Pneumonia stafilococica este mai bine cunoscuta sub denumirea de stafilococie pleuro-pulmonara, intilnita cel mai frecvent la sugar. Este o pneumopatie foarte grava si cu o mortalitate crescuta, gravitatea ei tinind de caracterul abcedant si extensiv al leziunilor pulmonare, prin instituirea de bule si a piopneumotoraxului, carora li se asociaza manifestari grave toxico-seplice si de insuficienta respiratorie.
Pina la aparitia antibioticelor, desi pneumonia stafilococica era cunoscuta ca entitate clinica, nu a fost luata in seama, nefiind consemnata in nici unul din vechile tratate.
Finkelstein a denumit-o pneumonia ab-cedanta multipla, iar Wiskott pneumonia primar abcedanta.
Imediat dupa aparitia antibioticelor incidenta stafilocociei pleuro-pulmonarc-s-a redus foarte mult, ca de altfel si celelalte infectii stafilococice, ca apoi, dupa o perioada de un deceniu, sa inregistreze o crestere marcata, reprezentand una din cauzele cele mai importante de deces la sugar.
Frecventa foarte crescuta a pneumoniei stafilococice la copil s-a mentinut pina la aparitia antibioticelor antistafilococice cu actiune asupra susclor penicilinazo-rezis-tente.
Unele date etiopalogenice. Incidenta actuala a stafilocociei pleuro-pulmonare este inca destul de mare, cu predominenta in anotimpurile umede si racoroase, dar mai ales iarna, afectind cu predilectie sugarul si copilul mic. Ea este determinata de catre stafilococul auriu, fiind adeseori precedata de o infectie virala a cailor respiratorii superioare.
Copilul poale deveni foarte devreme purtatorul acestui germen. Se apreciaza ca 90% din sugari sint purtatori de stafilococ in secretiile nazale inca din perioada de nou-nascut, reprezentind un potential epidemiologie foarte marc.
Patogenitatea mult crescuta a stafilo-cocului este conditionala de toxinele si enzimele sale.
Toxinele si enzimele stafilococului auriu au o mare capacitate de fagociloza asupra leucocitelor, de hemoliza asupra eritroci-tclor, precum si de necroza asupra tesuturilor, la adapostul detritusurilor rezultate farizindu-sc multiplicarea si apoi difuzarea acestor germeni in tesuturile, din vecinatate.
Capacitatea de difuzare la distanta a slafilococului creste si mai mult prin intermediul trombozelor determinate de actiunea toxinelor sale si a coagulazei eliberate de acest germen, accentuate dealtfel si de catre hialuronidaza secretata de asemenea, de catre stafilococ. in aceasta actiune de difuziune participa chiar lcuco-citele nefagocitate de catre leukocidina, enzima a stafilococului, aceste leucocile devenind in schimb purtatoare si transportoare ale germenului.
Exista o relatie directa intre virulenta stafilococului si productia lui de coagu-laza, enzima principala de convertire a fibrinogenului in fibrina, su.sele coagulazo-uegalive rareori dcternrinind manifestari
patologice grave. Astfel, varietatile de stafilococ citreus si albus, in mod exceptional, pot fi responsabile de determinari ale pneumoniei.
Patogenitatea stafilococului este marcata si de raspindirea Iui larga in natura, ca urmare a rezistentei crescute fata de fac-' lorii din mediu.
O particularitate a acestui germen este legata si de capacitatea lui de adaptare fata de majoritatea antibioticelor.
Rezerrul infecjios este reprezentat in principal de fiinta Umana, stafilococul fiind tot atit de raspindit pe tegumentele copilului cit si in mediul ubicuitar.
Infectarea sugarului se poate produce, dupa cum s-a mai aratat, inca din perioada de nou-nascut, pe cale respiratorie si prin intermediul obiectelor lui de uz. Astfel, sugarul poate deveni un rezerr contaminant pentru mediul sau si purtator potential pentru el insusi.

Infectiile intraspitalicesti cu stafilococ au o deosebita importanta, cu atit mai mult cu cit aceste suse si-au dobindit fata de antibiotice o multirezislenta.
Virsla de predilectie a manifestarilor pulmonare ale infectiei stafilococice este cea a sugarului, cu un deosebit risc de mare gravitate mai ales pentru cel mic.
Handicapurile biologice prin factori de carenta, prematuritatea, convalescenta dupa unele boli anergizante cum sint rujeola, gripa, tusea convulsiva etc, anotimpurile reci si umede, infectiile stafilococice anterioare, conditiile neigenice de ingrijire ele. sint factori farizanti importanti de aparitie ai stafilocociei pleuro-pulmonare, care obisnuit se anunta dupa un catar viral acut al cailor respiratorii, complicai adeseori cu o otila supurata.
Mecanismele patogenice ale stafilocociei pleuro-pulmonare au fost si sint inca discutate. Patrunderea stafilococului la nivelul pulmonilor este posibila pe cale bron-bogena cit si hemalogena, pentru fiecare din aceste conceptii pledind numeroase argumente.
. Aproape intotdeauna. in antecedentele imediate sau mai indepartate ale sugarilor cu pneumonie stafilococica se semnaleaza exislenta unor infectii Stafilococice exlrapulnionare.

Aspecte clinice si de diagnostic Debutul clinic al pneumoniei stafilococice este de cele mai multe ori destul de zgomotos. El corespunde clinic proceselor de baza care au loc la nivelul interstitiului pulmonar, aparind dupa o asa-zisa perioada de inc.u li al ic, apreciata intre 7 si 10 zile de la catarul de cai respiratorii, otita eventuala, sau al infectiilor cutanate.
Acest debut se face remarcat prin aparitia unor semne infectioase si toxice generale, din partea aparatului respirator, precum si de ordin digestiv.In citeva ore starea generala a sugarului se inrautateste. El devine febril, agitat, nelinistit, sau din contra, apatic. Febra nu este caracteristica, putind fi uneori chiar mai putin marcata.
Tegumentele sint palide, de o paloare cenusie, insotita de un anumit grad de cia-noza, foarte evidenta la fata, faciesul sugarului tradind o suferinta grava.
Respiratia este superficiala si tahipneica, iar tusea, discreta, se accentueaza la efort. Poate fi semnalata prezenta unei dispnei expiratorii si a unui tiraj intercostal.
Anorexia, varsaturile, scaunele diareice, cu sau fara o deshidratare marcata, pot sa se instituie incepind din aceasta perioada.
In aceasta prima etapa, examenul medical nu evidentiaza modificari pulmonare deosebite. Simptoinele respiratorii sint ne-caracteristice sau foarte discrete. Pot fi percepute rareori unele raluri bronsice si chiar unele raluri suberepitante localizate.
Imaginile radiologice de asemenea nu sint concludente. Diafragma poate sa apara coborita cu accentuarea si densificarea hili-fuga a desenului pulmonar, dupa cum, uneori pot fi surprinse si unele infiltratii alveolare in parenchim, insotite de o anumita densificare hilara, la care sa se asocieze si unele participari discrete din partea pleurei mediastinale.
Hemograma adeseori poate pune in evidenta o leucocitoza moderata cu neulro-filie, sau de la inceput o leucocitoza foarte marcata cu peste 15 00020 000 de leu-cocite/mm3, cu predominenta neutrofilelor. Frecvent se remarca o scadere importanta a numarului de hematii.

Prezenta leucopeniei este de un prognostic nefarabil.
In zilele si chiar orele imediat urmatoare, in mod obisnuit, pneumonia stafilococica isi contureaza din ce in ce mai evident tabloul clinic prin accentuarea celor doua componente : sindromul toxico-septic si cel respirator. Este rba de fapt de constituirea primului stadiu, cel de pneumopatie in-tersti{iala.
Febra creste brusc, agitatia sugarului se accentueaza, tegumentele devin mai palide si pani iu Iii, cu nuante accentuate de cianoza. Starea generala se inrautateste. Tulburarile cardio-circulatorii pot fi marcate de prezenta colapsului. Tulburarile digestive sint variabile si se insotesc de un meteorism abdominal destul de accentuat. Pot sa apara si semnele unui sindrom neuro-toxic.
Hepatosplenomegalia este intilnita a-proape constant, dar nu atit de manifesta.
Manifestarile respiratorii constau din aparitia si intensificarea mai mult sau mai putin accentuata a sindromului functional respirator, cu polipnee evidenta, dispnee, batai ale aripilor nasului, tuse seaca, uneori chinuitoare, lipsite in continuare de semnele stetacustice corespunzatoare, per-cepindu-se totusi la percutie o oarecare hi-personoritate, iar ascultator o respiratie suflantu si unele raluri, prea putin semnificative.
Examenul radiologie in acest stadiu poate reda imaginile unei pneumopatii interstiti-ale nespecifice, asa cum a fost descrisa initial, dupa cum, adeseori, el sa anticipeze uncie imagini micronodulare caracteristice stadiului de pneumonie abcedanta.
Leucocitoza cu neutrofilie se mentine in mod constant la valori foarte crescute.
Hemoculturile, intr-o proportie foarte mica, pot pune in evidenta prezenta sta-filococului.
Fara valoare diagnostica sint exudatele faringiene.In anumite conditii de ordin terapeutic, elutia pneumoniei stafilococice se poate opri in acest stadiu. De cele mai multe ori ca trece in cel urmator, de pneumonie abcedanta.

Stadiul abcedanl al pneumoniei stafiloco-cice se contureaza prin apari (ia unor particularitati de ordin clinic si radiologie mai usor de recunoscut.
Starea toxiinfectioasa se agraveaza, sindromul respirator se accentueaza, semnele stetacustice devenind mai evidente, prin aparitia unor zone de submatitate si a ralurilor suberepitante fine.
Imaginea radiologica va pune in evidenta, alaturi de elementele interstitiale inca prezente, si unele opacitati de aspect micro-si macron6dular, cu contur neclar, repartizate de cele mai multe ori in lobii mijlociu si inferior ai pulmonului drept. Aceste opacitati uodulare adeseori pot fi confluente, corespunzind de fapt microabcesclor stafi-lococice. Cind imaginea radiologica se insoteste si de uncie elemente buloase sau/si pleurale, atunci poate fi pusa cu mai multa pregnanta suspiciunea pneumoniei stafi-lococice.
In timp relativ scurt microabcesele con-flueaza, iar evacuarea lor este rapida, obisnuit neobservata clinic, fiind lipsita de inica.
Apar apoi noi microabcese cu tendinta de confluare si evacuare. Astfel, din punct de vedere radiologie imaginile se r modifica in mod continuu prin aparitia de noi condensari, microabcesele evacuate fiind inlocuite de imaginile clare ale bulelor constituite.
Cind abcesele sint mici, imaginile bulelor respective au peretii subtiri. Abcesele mari rezultate din confluarea celor mici, dupa evacuarea lor, au de cele mai multe ori peretii mai grosi. Cind nu sint complet evacuate ele prezinta nivele mobile de lichid orizontalizate si se recunosc mai bine in imaginile de profil.
Abcesele mari se intilnesc mai frecvent la copin de virsta mare. Ele pot fi unice sau multiple, confundindu-se usor mai ales cu piopncumotoraxul, cu care se poate combina in stadiul elutiv urmator.
Stadiul de elutie urmator este cel pleu-retic, care poate sa survina relativ repede de la debutul clinic al bolii, dupa cum poate sa si lipseasca. Din aceasta cauza acest stadiu este apreciat de unii autori ca un stadiu elutiv, iar dupa altii, ca o complicatie pleurala a pneumoniei stafiloco-cice.
Instituirea acestui stadiu este marcata de aparitia exudatului purulent pleural, prin deschiderea microabceselor de vecinatate in aceasta cavitate. De cele mai multe ori, prin procesele necrozante ce au loc, se produce si comunicarea unor bronsii prin ruperea pleurei si deschiderea unei bule sau a abcesului in cavitatea pleurala, in-stituindu-se astfel piopneumotoraxul, care poate fi cu sau fara supapa.
Pleurezia poate fi cloazonata sau sa cuprinda marea cavitate pleurala.
Constituirea pleureziei se insoteste de inrautatirea starii generale a copilului. Starea toxica se agraveaza, insuficienta respiratorie se accentueaza. Apar semnele fizice ale exudatului pleural, remarcate de prezenta matitatii lemnoase, abolirea murmurului cular si asocierea uneori a suflului pleuretic. Totodata se remarca impingerea inimii si a diafragmului.
Functia pleurala, facuta cu un ac mai gros, este pozitiva, permitind efectuarea examenelor bacteriologice din produsul respectiv.
Examenul radiologie in acest stadiu este caracteristic. El consta din prezenta imaginilor corespunzatoare piopneumotoraxu-lui, suprapuse focarelor pucumonice ab-
cedate si bulelor mai mici sau mai mari incomplet evacuate, sau a celor mari con-fluate. Este intotdeauna pusa in evidenta deplasarea marcata a mediastinului de partea pulmonului sanatos.
Instituirea pneumotoraxului sau a pio-pneumotoraxului, de cele mai multe ori, se face zgomotos prin accentuarea insuficientei respiratorii, care imbraca cel mai ades un caracter sufocant, asociindu-i-se foarte frecvent si o insuficienta cardiaca grava.
Pneumotoraxul poate fi localizat prin aderente puternice. De cele mai multe ori el se prezinta insa cu multiple cloazonari si se insoteste de impingerea cu deplasarea accentuata a mediastinului, angajind astfel o reducere importanta a activitatii respiratorii in teritoriile pulmonare sanatoase, care in aceste conditii sint mult colabate.
loul clinic este dominat de catre dramatismul rezultat din intensitatea efortului respirator si setea marcata de aer, echilibrat totusi intr-o prima etapa prin tahipneea foarte intensa, dispneea si tirajul accentuat, cind si pulsul este tahicardie dar bine batut.Intr-o etapa urmatoare, de epuizare, pulsul devine bradicardic, apare bradip-neea, iar tegumentele din cianotice devin foarte palide.
Odata cu instituirea piopncumotoraxu-lui examenul fizic al aparatului respirator se modifica. La percutie, apare, in contrast cu matitatea neta de la nivelul bazei toracelui, o lupersonoritate a zonei supraia-cente ei, iar la auscultatie, disparitia murmurului cular, sau prezenta unor raluri, a suflului pleural sau a ralfrecaturii pleurale.In acest stadiu de elutie indicatia ple-urotomiei are un dublu scop terapeutic. Odata cu drenajul continutului purulent din cavitatea pleurala se realizeaza in buna masura si reechilibrarea presiunilor intra-toracice, prin repozitionarea mediastinului si reexpansionarea teritoriilor sanatoase pulmonare, marindu-se astfel capacitatea respiratorie a cimpurilor pulmonare colabate. Se asigura totodata si o mai buna activitate cardio-circulatorie.
Mentinerea drenajului pleural prin sifo-naj, cu schimbarea lui in raport de nivelele si cloazonarile pleurale, este necesara atita timp cit trebuie asigurata o evacuare continua si completa a puroiului din cavitatea pleurala, fara a se depasi perioada cind se instaleaza fenomenele de respingere fa(a de tubul de cateter, respectiv de 23 sap-tauiini.
Stadiul pleurelic are o elutie de mai lunga durata. Elutia lui poate fi influentata mult mai repede atunci cind tratamentul medico-chirurgical este aplicat foarte devreme. in majoritatea cazurilor vindecarea se poate obtine in citeva saptamini, dupa cum moartea poate surveni in oricare din stadiile elutive ale pneumoniei stafi-lococice.
Complicatiile extrapulmonare cele mai de temut sint septicopioemia, osteomielita, pericardita si meningita purulenta.
Sechelele pulmonare sint posibile, con-stind din retractii pleurale pina la deformari ale custii toracice, sau pueuinatocclul cu elutie de durata.
O forma clinico-radiologica de pneumonie stafilococica frecvent intilnita esle cea cu pneumatocele, denumita si pneumonia Duioasa extensiva.

Bula de cinfi/.em eu earaeter extensiv

se prezinta ca o leziune aproape patogno-monica pneumoniei stafilococice, fara a-i fi specifica. Bula poate sa apara si in elutia altor pneumopatii abcedante bacteriene, precum si in cursul unor pneumopatii virale, fiind insa prezenta in peste 80% din pneumoniile stafilococice, cu moment de aparitie in oricare din stadiile elutive ale acestei pneumopatii.
Mecanismul de producere a bulelor este inca nelamurit. in general aparitia lor este precedata de un focar de necroza, ce lasa o cavitate situata in parenchimul pulmonar. Sub actiunea unor factori neprecizati, cavitatea se destinde, devine "suflata". Ea poate fi cu sau fara supapa, sau sa con-flueze cu alte bule, putind exista uneori bule de dimensiuni foarte mari.
Din punct de vedere anatomic, bula este cuprinsa intr-un perete conjunctiv, in jurul caruia tesutul pulmonar este cola-bat si infiltrat.
Pneumonia stafilococica buloasa, cu elemente multiple de pneumatocele si chiar piopneumatocele, este descoperita in mod obisnuit cu ajutorul examenului radiologie. Cu aceasta ocazie pot fi evidentiate unele imagini clare, rotunde sau ovalare, independente sau confluate, de dimensiuni variate, in numar mai mic sau mai mare, situate alaturi de condensarile unor micro-abcese sau chiar in parenchimul pulmonar aparent normal.In stadiul picurai al pneumopatiei sta-filococice, bulele pot fi acoperite de catre imaginile piopneumotoraxului, de care foarte greu se diferentiaza, mai ales daca sint constituite unele cloazonari si bride pleuralc.
Elutia bulelor este de durata.
Diagnosticul pneumoniei stafilococice este mai greu de precizat in stadiul interstitial. Prezumarea poate fi facuta pe baza antecedentelor infectioase stafilococice, coroborate cu caracterul, toxico-septic de la debut al manifestarilor clinice, ce insotesc o pneumopatie interstitiala, cu hiperleuco-citoza si V.S.H. crescuta.
Conturarea in elutie a imaginilor ra-diologice, prin aparitia in succesiune a microabceselor si bulelor extensive, ce modifica continuu aspectul acestor imagini, reprezinta un criteriu de diagnostic foarte pretios.
Recunoasterea pneumoniei stafilococice inaintea instituirii stadiului pleuro^pulmo-nar supurativ, cu instituirea unui tratament corespunzator, are o deosebita semnificatie pentru elutia bolii.
Nu trebuie asteptata aparitia stadiului pleuretic prin care sa se confirme astfel originea stafilococica a pneumopatiei.