Reprezinta inflamatia mucoasei ce acopera sinusurile paranazale, cu evolutie acuta sau cronica. Sinusurile paranazale fac parte dintr-un sistem anatomo-functional comun impreuna cu fosele nazale, nazofaringe si urechea medie. Aceste structuri sunt acoperite cu acelasi tip de epiteliu respirator, fara a fi delimitate prin bariere anatomice. Ca urmare, inflamatia mucoasei nazale si/sau nazofaringiene, de origine virala se va insoti constant si cel mai adesea pentru o aceeasi perioada de timp si de inflamatia exsudativa a mucoasei sinusale.
Atunci cand survine infectia bacteriana, ea va conferi un caracter supurativ inflamatiei. in grupul mare al infectiilor de CRS sinuzitele reprezinta aproximativ 5%.
Inflamatia poate interesa unul sau mai multe sinusuri in functie de varsta copilului. Ca urmare a unor caracteristici anatomice si a dezvoltarii in timp, cel mai frecnt implicate sunt sinusurile etmo-idale (prezente de la nastere) si maxilare, ce devin importante clinic dupa varsta de 18 luni. Sinusurile frontale si cel sfenoidal incep sa se dezvolte dupa varsta de 10 ani. Interesarea celui sfenoidal este foarte rara.
Formele cronice survin dupa episoade acute prelungite, netratate sau tratate incorect. Se produc modificari permanente la nilul mucoasei, iar sterilizarea cavitatii sinusale nu este permanenta.-Pe acest fond apar acutizari infectioase.

Factorii predispozanti

Cel mai adesea implicate sunt infectiile virale ale CRS, apoi alergia (rinita alergica) si astmul. Alti factori mai sunt: patologia periodontala, schimbarile bruste de altitudine (barotrauma), inotul, traumatismele, fumul de tigara, deficitele imune.

Etiologie
Desi inflamatia mucoasei sinusale poate fi si rezultatul infectiei virale sau al alergiei, clinicianul este confruntat in primul rand cu problemele puse de infectia bacteriana primara a sinusurilor.
Germenii cel mai frecnt implicati in formele acute sunt asemanatori cu cei din otitele medii acute (OMA), adica: S. pneumoniae, tulpini necapsulate de H. influenzae, Moraxella catarrhalis. Mai rar se izoleaza S. aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobi si germeni gram-negativi enterici.In formele cronice apar mai frecnt anaerobii si infectiile mixte cu flora anaeroba si aeroba. La copin cu fibroza chistica, sindromul cililor imobili, sinuzitele sunt produse mai ales de Pseudomonas aeruginosa si S. aureus.In 20-50% din cazuri, secretia patologica aspirata din sinusuri ramane sterila sau contine germeni nonpatogeni. Rolul virusurilor este incert si, probabil, ca in majoritatea celorlalte infectii respiratorii bacteriene, ele doar deschid acestora din urma calea.
Lipsa vallor in sistemul nos oftalmic favorizeaza ascensionarea infectiei spre sinusul carnos, orbita si sistemul nervos central.

Tablou clinic

a) Anamneza va urmari prezenta si durata de evolutie a secretiilor nazale purulente, orarul tusei (mai ales al celei nocturne), existenta febrei, a unei respiratii cu miros neplacut. Daca aceste simptome depasesc 10- 14 zile, ne vom gandi si la o posibila sinuzita. Debutul manifestarilor este adesea legat de un lou clinic acut de rinita.
Parintii vor fi intrebati daca au observat vreo tumefactie dureroasa periorbitala, mai ales matinala, sau doar o paloare periorbitala. Copilul mai mare poate acuza cefalee, senzatia de tensiune dureroasa la nilul partilor moi ale fetei, de alterare a mirosului, dureri faringiene.
Se va urmari identificarea unor factori predispozanti, a unor factori anatomici favorizanti (malformatii nazale, traumatisme nazale, tumori, polipi, corpi straini, palatoschizis), cardiopatii cianogene.
b) Clinic, va fi cautata prezenta febrei, a secretiei nazale purulente, a durerii si entual a edemului in zona sinusurilor afectate, existenta unor probleme dentare, a celulitei periorbitale cu edem si roseata locala, edemul piramidei nazale, ptoza palpebrala, paralizia musculaturii extraoculare.In functie de seritatea manifestarilor, formele clinice pot fi:
- moderate: copilul nu are aspect toxic si nici semne ale unor complicatii faciale, periorbitale sau din partea SNC; acesti copii pot fi tratati la domiciliu;
- sere: apar semne de toxicitate, durerea este intensa, este prezenta celulita periorbitala sau faciala, este implicat sinusul frontal;
-foarte sere: este interesat SNC (cefalee sera, modificarea starii de constienta, semne neurologice de focar, convulsii), tumefactie frontala, celulita orbitala sau abces, semne de soc.
Ultimele doua categorii de copii, precum si cei cu sinuzita frontala aparent benigna (are insa risc crescut de complicatii din partea SNC), vor fi internati si explorati mai intensiv.

Diagnosticul

Este complicat, ca urmare a continuitatii mucoasei sinusale cu cea nazala, ceea ce face ca o simpla infectie virala tranzitorie a CRS sa produca si inflamatia epiteliului ce acopera sinusurile.
Radiografiile de sinusuri (in incidenta frontala, laterala si entual si in incidente mai speciale, precum cea occipitomentoniera Waters) reprezinta metoda de diagnostic cel mai frecnt utilizata. La sugari sunt mai greu de interpretat. in rest pot sa apara: opacifierea completa a cavitatilor sinusale sau doar prezenta unui nil hidroaeric, ingrosarea mucoasei la peste 5 mm.
CT-ul sinusal nu se face de rutina, dar furnizeaza cele mai bune imagini ale sinusurilor.
Transiluminarea sinusurilor frontale si maxilare poate fi utila la copilul mare. Opacifierea cavitatilor sugereaza sinuzita, in timp ce o trecere normala a luminii indica absenta inflamatiei si a infectiei.
Examinarea O.R.L. (rinoscopia in principal) va fi efectuata in toate situatiile, ea evidentiind prezenta secretiilor purulente la nilul meaturilor nazale, modificarile mucoasei de la acest nil.
Aspiratia sinusala si efectuarea de culturi poate permite diagnosticul etiologic specific. Este insa rar necesara pentru diagnosticul pozitiv, fiind indicata in special in cazurile ce nu raspund la tratamentul initial sau unde apar complicatii. Din aspirat se vor face frotiuri colorate Gram si culturi. Biopsia de mucoasa poate fi si ea utila. Culturile efectuate din fosele nazale si din faringe nu au valoare, nu se coreleaza cu cele obtinute prin aspiratie sinusala.

Tratament

a) Tratamentul antimicrobian. in formele acute usoare/moderate, va fi directionat spre principalii germeni implicati, preparatul de elec-tie fiind, ca si in otitele medii acute, amoxicilina. Ea se va administra in doza de 30-50 mg/kg/zi in 3 prize, timp de 10-l4 zile.
Regimuri alternati pot fi necesare in caz de alergie la peniciline sau la copin tratati in luna precedenta episodului actual tot cu amoxicilina. in aceste situatii se poate folosi TMP-SMX sau eritro-micina.
Daca dupa 48 de ore de tratament cu amoxicilina nu sunt-semfie de ameliorare, se va reconsidera antibioterapia; se impune efectuarea instigatiei bacteriologice cu testarea germenului izolat si se va cauta o entuala complicatie.
Amoxicilina va fi inlocuita cu unul dintre preparatele amintite sau cu amoxicilina-acid clavulanic, cefaclor, cefuroxime, cefixime, clari-thromicina sau cu cefalosporina III (pentru doze "Otita medie acuta").

Antibioterapia la copin spitalizati, deci in formele sere si foarte sere, va cuprinde nafcillin asociat cu o cefalosporina III sau cu cloramfenicol. Lor li se poate asocia si clindamicina pentru a acoperi si flora anaeroba, mai ales in cazurile de sinuzita frontala si de risc crescut de complicatii din partea SNC. Se administreaza parenteral in dozele adecvate unei infectii bacteriene sere.
b) Tratamentul simptomatic/suportiv. Utilizarea deconges-tionantelor nazale si a antihistaminicelor pe cale locala (picaturi sau spray) sau generala, in scopul favorizarii drenajului sinusal, ramane controrsata in privinta eficientei reale, deoarece aceste preparate pot tulbura functia ciliara, scad fluxul sangvin local si astfel reduc difuziunea antibioticelor, cresc vascozitatea secretiilor.
Este utila spalatura nazala cu o solutie salina (ser fiziologic) urmata de aspiratia secretiilor. La copin ce au si rinita alergica poate fi utila administrarea locala de cromolyn si steroizi (cromolyn 2% solutie nazala, 1 puf de 3-4 ori/zi si beclomethasone spray 50 ug, cate 2 puf-uri in fiecare nara de 2 ori/zi).
c) Irigatia sinusala si drenajul chirurgical. Indicatii ferme pentru irigatie, aspiratie, drenaj chirurgical sunt: lipsa de raspuns la tratamentul antibiotic, prezenta complicatiilor din partea SNC (tromboza de sinus carnos, meningita, abcesul cerebral), celulita orbitala, osteita frontala, persistenta durerilor intense si dupa 48 de ore de antibioterapie pe cale intranoasa, formele cronice si episoadele recurente de sinuzita. Valoarea interntiilor chirurgicale la copii in aceste doua ultime situatii ramane insa controrsata.