Un loc important in cadrul patologiei nutritiei il ocupa si problemele legate de excesul alimentar, supraalimentatia copilului fiind tot atit de daunatoare ca si subnutritia lui.

Daca in cursul copilariei repercusiunile carentelor nutriti, cu deosebire ale aportului insuficient caloric, se fac cunoscute cu atit mai repede cu cit virsta copilului este mai mica, excesul nutritiv, mai ales cel in substante energetice, este bine tolerat, influentele sale nefavorabile recunoscindu-se, de cele mai multe ori, in perioada de virsta adulta, atunci cind adeseori si posibilitatile terapeutice sint mult limitate.
Cu tot progresul realizat in domeniul cunoasterii principiilor de baza ale alimentatiei rationale, mai sint inca multe aspecte necunoscute, dupa cum, posibilitatile aplicarii lor pe intreaga perioada a coplilariei ridica numeroase neajunsuri.
Dificultati asemanatoare sint determinate si de lipsa unor criterii biologice mai concrete de delimitare a starii de nutritie normala. Obisnuit sint folositi in acest scop unii indici de apreciere ai dezvoltarii somatice, precum si stadiul de dezvoltare al tesutului gras subcutanat.
Criteriile antropomelrice, cu deosebire greutatea copilului, pot aa o anumita semnificatie daca se raporteaza percentilelor medii de virsta si sex, in corelare cu talia si mor-fotipul corespunzator al copilului si entual unor perimetre, mai ales la pubertate.In aceste conditii se poate vorbi de o greutate medie, dar nu ideala, cu variatii de plus sau minus de pina la 810% fata de corespondentul mediu etapei respecti de virsta.
Daca la adult greutatea lui in conditii normale nu trebuie sa sufere decit unele mici variatii, la copil se va aa intotdeauna in dere acumularea in greutate impusa de procesele cresterii.In raport cu fenomenul cresterii, echilibrul nutritional al copilului, necesar si acoperirii celorlalte nevoi impuse de toate procesele meolice, de activitatea fizica desfasurata etc, este subordonat unui control neuro-hormonal, care de fapt coordoneaza si evolutia curbei greutatii.
Homeostazia greutatii corporale, desfasurata in conditii normale, va mentine un ritm de acumulare caracteristic fiecarei perioade a copilariei, iar in perioada adulta o greutate constanta, indiferent de variatiile activitatilor desfasurate si varietatea alimentatiei administrate, prezentind, mai ales la copil, o anumita labilitate in raport de aportul nutritiv deficitar sau in exces prelungit, precum si cu unele stari de boala.
Silitatea evolutiei greutatii corporale ca si mecanismele reglatoare ale homeostaziei ei mai depind si de unii factori psihici, de practica alimentatiei din familie, precum si de particularitatile individuale ale fiecarui copil, echilibrul greutatii corporale in final fiind conditionat de elementele componente ale bilantului energetic dintre aportul caloric oferit de alimentatie si consumul acestuia, consecutiv cheltuielilor determinate de factorii amintiti.
Cind bilantul energetic se dezechilibreaza, atunci intervine un al treilea grup de elemente in care sint cuprinse depozitarea sau utilizarea rezerlor energetice, reprezentate in principal de catre tesutul gras subcutanat. Din acest punct de dere tesutul adipos detine in cadrul mecanismelor regulatoare un rol substantial.In acelasi timp echilibrul bilantului nutritional si respectiv al homeostaziei greutatii corporale este supus si unui control neuro-hormonal ai carui centri, conectati unor zone corticale, sint situati in hipotalamus, in cinatatea si in relatii strinse intre ei, precum si cu alti centri de control cum sint cei ai setei. Este vorba de centrii foamei si satietatii, ale caror mecanisme si activitati sint integrate intr-un sistem complex cu rol deosebit, primii in declansarea poftei de mincare, iar cei ai satietatii in diferentierea selectiva a apetitului si apoi de inhibare a acestuia.
Stimulii si caile prin care se declanseaza activitatea acestor centri nu sint atit de binecunoscute. Exista din acest punct de dere numeroase supozitii, pornind de la prezumtia unor factori gastrici, la unii sti-muli meolici sau la elaborarea unor teorii cum sint cele termo-, gluco- sau lipostatica. L. M. Wolf, citindu-l pe Mayer, subliniaza faptul ca reglarile de lunga durata sint mai degraba lipostatice, subordonate astfel nilelor circulante ale meolitilor lipidici, pe cind reglarile de scurta durata, mecanismelor glucostatice, declansate de diferentele nilelor glucozei din circulatia arteriala fata de cea noasa.
Mijloacele, caile si mecanismele efectoare par mai binecunoscute, fiind de ordin neuro-hormonal, dar sub influenta activitatilor fizice si a unor factori psiho-sociali.
Mecanismele nervoase isi exercita activitatea lor prin modificarea automatismelor comportamentale, dorinta de a minca fiind sub impulsul simtainintelor legate de cerintele organism ului, dar si al practicii si mentalitatilor din familie, a gustului si placerii pentru un anumit mod de alimentatie, pe cind abtinerea fata de unele excese se afla sub controlul constient al cumpatarii.
Rolul factorilor psihici este de asemenea deosebit de important, internind in ambele sensuri. In anumite conditii ei pot determina o anorexie grava pina la refuzul total al alimentatiei, sau privind cealalta extrema, un apetit exagerat pina la forma sa de bu-lemie.
Factorii hormonali sau meLabolici precum si cei celulari intervin in mod dirs, dar cu predilectie fata de rezerle nutriti privind acumularea sau utilizarea lor, intotdeauna in raport cu caracterul negativ sau pozitiv al bilantului energetic.
Insulina, favorizau! patrunderea glucozei in celule, detine, un rol hotaritor in nutritia si meolismul celular. Totodata ea accentueaza liposinleza si inhiba lipoliza.
O actiune lipolitica intensa, dar de scurta durata, o au si calecolainiuele.
Se semnaleaza de unii autori existenta si a unui factor lipomohilizant de origine d ie ncef alica.
Hormonii suprarenalieni, ca si cei tiroidi-eni, prin interntia lor directa in unele procese meolice, participa de asemenea direct sau indirect in acest ansamblu complex de control al homeoslaziei echilibrului energetic.
Tesutul adipos, asa cum s-a mai aratat, detine un rol fundamental in cadrul mecanismelor reglatoare ale acestei homeostazii. Din acest punct de dere adipocitele, prin activitatea, marimea sau numarul lor si In raport cu intensitatea activitatii echipamentului lor enzimatic, sini factorii principali ce intervin in procesele de lipogeneza.
Astfel, in conditiile tulburarilor de dirse cauze si de durata ale bilantului energetic, prin exces sau deficit de aport in substante calorice, s-au putut pune in evidenta, la diferiti subiecti, importante modificari privind numarul sau marimea adipocitelor, existind totodata si o particularitate a acestora de natura constitutionala.In starile insotite de acumulari importante de tesut adipos, aspectele intilnite au fost marcate fie de prezenta unor adipocite de volum mult crescut, fie al unui numar mai mare de adipocite, pe cind in starile cu deficit important si prelungit, caracterul acestora nu a fost dominat de reducerea numarului, cit mai ales a volumului lor.
Important de retinut este faptul ca in raport cu virsta copilului, cresterea numarului adipocitelor este cu atit mai accentuata cu cit supraalimentatia lui incepe mai devreme. Din acest punct de dere perioada de sugar si de copil mic isi insumeaza cele mai mari riscuri. Asadar nu intimplator un numar insemnat dintre adultii cu obezitate, insotita de toate neajunsurile ei, se recruteaza din rindul acelora, care in cursul copilariei si mai ales in primii ani de viata, au beneficiat de o supraalimentatie prelungita, bine suportata atunci in perioada de copil, spre bucuria si satisfactia familiei.
Din cele relatate pina acum rezulta ca mentinerea iu limite normale a greutatii corporale are o deosebita importanta pentru starea de sanatate a copilului, dar mai ales pentru perioada lui ulterioara, efectele negati ale excesului alimentar in substante energetice repercutindu-se la virsta adulta.
Se impune astfel, pentru orice virata, adaptarea alimentatiei copilului in limitele unui aport rationalizat prin care bilantul energetic sa fie mentinut in conditii echilibrate fata de nevoile si cheltuielile sale.
Necesarul nutritiv al copilului ca si unele norme privind alimentatia lui au fost redate in primul volum al acestei lucrari. Respectarea cu rigurozitate si aplicarea lor in practica nu intotdeauna pot fi realizate, cu atit mai mult cu cit exista teama subnutritiei lui, iar modul actual de alimentatie este subordonat inca empirismului, obisnuintei si mentalitatii din mediu, precum si capriciilor si gustului copilului.
Este firesc ca in perioada de sugar tesutul gras subcutanat sa se dezvolte intr-un ritm accelerat, imprimind turgorului grosimea si consistenta sa ferma, dar, dupa virsta de 1 an, acest tesut trebuie sa se reduca treptat, iar locul lui sa fie preluat de dezvoltarea tesutului muscular. Dupa aceasta virsta tesutul adipos va trebui sa reprezinte o parte mult mai mica din totalul greutatii corporale, depozitarea lui subcutanat pe abdomen, lorace si coapse corespunzind unor acumulari caracteristice copiilor grasi si cu tendinta la obezitate.
Etapele in care consecintele excesului alimentar se pot institui cu mai multa usurinta, sint intre 13 ani, 68 ani si apoi la pubertate, pentru o anumita categorie de copii existind aceste riscuri in tot cursul copilariei.
In raport cu componentele in exces ale ratiei alimentare, riscurile supraalimenta-tiei si ale acumularilor de tesut gras se petrec pe seama substantelor energetice, din rindul carora glucidele si mai ales zaharul se situeaza pe primul .
Excesul proteic prezinta cu totul alte caracteristici.
Semnele intoxicatiei cu proteine apar de obicei atunci cind copilul prezinta o suferinta hepatica, nou-nascutul nesupor-tind aportul excesiv proteic, cum de obicei se intimpla la alte virste. Acesta, in absenta sau in conditiile unui aport insuficient de apa, prezinta semnele unei deshidratari, insotita de febra de sete.
Aportul mai crescut proteic este necesar iu starile de marasm, in perioadele de convalescenta, dupa anumite imbolnaviri sere, precum si prematurilor. Pentru mentinerea insa a unui bilant azotat pozitiv, suplimentarea ratiei alimentare cu substante proteice solicita pe de o parte o buna activitate digestiva si hepato-renala, iar pe de alta parte, un aport de proteine cu valoare biologica optima si intr-o proportie echilibrata cu substantele energetice. Numai astfel se poate asigura necesarul nutritiv pentru recuperarea deficitelor existente.
Supraalimentatia proteo-calorica, dar cu deosebire excesul de glucide, prin utilizarea lor de durata, sint factorii de risc cei mai importanti ai obezitatii, cu atit mai mult cu cit majoritatea copiilor prezinta o placere selectiva pentru dulciuri.
OBEZITATEA Se poate defini obezitatea ca fiind o stare in care organismul copilului acumu-lind excesiv grasimile de rezerva, le are repartizate in mod generalizat la nilul tesutului gras subcutanat, precum si in alte regiuni, zonele de electie fiind pentru tesutul subcutanat: trunchiul, abdomenul si radacinile membrelor; iar din partea altor tesuturi : regiunile pericardica si perirenala, precum si epiploonul si mezenterul. Urmare acestor tezaurizari excesi va rezulta si o crestere marcata a greutatii corporale, care, alaturi de intensitatea si consistenta depunerilor subcutanate de tesut gras, se constituie ca un criteriu important de apreciere a starii de supranutritie a copilului. Evaluarea exacta a depasirii limitelor starii de nutritie normala este cu atit mai dificila cu cit virsta copilului este mai mica. Aspectul acesta are o semnificatie deosebita prin faptul ca in conditiile unor acumulari in exces a grasimilor si in raport inrs cu virsta, ele se realizeaza mai ales pe seama multiplicarii excesi a adipocitelor de la nilul tesutului adipos, factor important in determinarea ulterioara a acestei stari si in perioada de adult, greu de recuperat. Aprecierea momentului instituirii obezitatii, precum si delimitarea acestei stari solicita astfel corelarea greutatii corporale in raport de talie sau alte criterii antro-pometrice si aspectul general al copilului, acordindu-se o atentie deosebita stadiului de dezvoltare si repartitiei tesutului gras subcutanat. Prezenta pina la un anumit grad de dezvoltare a tesutului adipos la toate virstele este strict neecesara, deoarece numai prin intermediul acestui tesut se pot realiza conditiile necesare desfasurarii normale a meta-bolismelor lipidic si glucidic. Asigurarea prezentei constante in cir-cutitul sanguin a acizilor grasi liberi, ca si tournor-ul" lor foarte rapid, sint determinate de lipoliza permanenta ce are loc la nilul tesutului adipos sub actiunea trigliceridolipazei, activata prin intermediul A.M.P. ciclic, factorii stimulatori ai lipolizei fiind foamea, catecolaminele si unii hormoni lipolitici (hormonul de crestere, gluca-gonul, cortizolul, tiroxina, ACTH), iar cei frenatori, aportul de glucoza, insulina. Pentru refacerea depozitelor de grasimi utilizate in perioada dintre mese au loc procesele compensatorii de lipogeneza ce se desfasoara intermitent, imediat dupa prinzuri, prin patrunderea in tesutul adipos a trigliceridelor din alimentatie si a glucozei, sub actiunea directa a insulinei. In afara sintezei sau a incorporarii unor grasimi preformate, sau ca atare, la nilul ficatului si din alimentatie, adipocitelc au o mare capacitate de neosinteza a acestora din glucoza patrunsa la nilul lor sub influenta insulinei si activitatea sinergica a hormonilor estrogeni. Insulina detine de fapt rolul reglator cel mai important al depozitelor de lipide, se pare, alaturi de sistemul medular adreno-simpalic si hipotalamic lateral parasimpatic. Mentinerea unui bilant normal dintre procesele de lipoliza si lipogeneza se realizeaza numai in conditiile asigurarii unui aport caloric echilibrat fata de cheltuielile organismului, lipogeneza predominind atunci cind aportul este excesiv, mai ales in glucide si indeosebi in cele rafinate. In reglarea echilibrului dintre procesele de lipoliza si lipogeneza, adipocitele detin un rol important si in mod deosebit prin numarul si activitatea lor. Multiplicarea lor excesiva are loc sub influenta directa a excesului nutritiv, care se exercita in perioada copilariei, cu atit mai intens cu cit virsta copilului este mai mica. Se apreciaza de unii autori ca obezitatea, instituita in perioada de virsta adulta, cind multiplicarea adipocitelor a incetat, iar numarul lor a denit fix, se realizeaza exclusiv pe seama cresterii volumului lor. Aceste aspecte au semnificatii diferite, deoarece formele de obezitate insotite de cresterea numarului de adipocite sint cu mult mai greu stapinite decit formele determinate numai de cresterea lor de volum. Astfel, profilaxia obezitatii adultului trebuie indusa inca din perioadele cele mai fragede ale copilariei. Unele dale etiopatogeniee. Rolul holurilor pe care 11 detine supraalimenlatia, prin intermediul predominentei activitatii de lipogeneza a adipocitelor. in determinarea obezitatii, a fost subliniat in rindurile anterioare. Mai trebuie totusi reamintit faptul ca influenta supraalimentatiei asupra multiplicarii adipocitelor are loc cu o mare intensitate inca din perioada intrauterina, respectiv in ultimele 3 luni ale sarcinii, continuindu-se in acelasi ritm si in primul an de viata. Apoi, el scade treptat pina spre pubertate, cind numarul adipocitelor nu mai poate fi modificat, acumularile de tesut gras dupa aceasta virsta petrecindu-se numai pe seama cresterii volumului lor. Obezitatea cunoaste un numar insemnat de factori favorizanti, un loc important detinindu-l factorii constitutionali si familiali. Obezitatea este mult mai frecnt iutil-nita in rindul acelorasi membri ai unei familii. Mayer, citat de Wolf, arata ca riscul aparitiei obezitatii la descendenti este numai de 10% daca ambii parinti nu sint obezi, dupa cum el creste la 40% daca unul din ei prezinta aceasta stare si la 80% cind amindoi sufera de obezitate. Riscurile sint mult mai mari cind mama este in cauza, daca se tine seama de rolul ei contributor din perioada de sarcina si apoi prin grija ci fata de alimentatia copilului. Aparitia cu o frecnta foarte crescuta a obezitatii in rindurile aceleiasi familii este in mare masura determinata de conceptia comuna fata de alimentatie si practica ei excesiva, dar nu este mai putin adevarat ca, asa cum a fost dodita experimental si la animale, tot asa si la om, exista o predispozitie genetica. Withers sustine existenta predispozitiei genetice prin faptul ca, in familiile cu copii adoptati desi exista aceleasi conditii alimentare si psihologice, dezvoltarea greutatii acestor copii difera de cea a parintilor respectivi. Sint de asemenea citate in mod exempli-licativ situatii cind gemeni univitelini, crescuti in medii diferite, isi pastreaza totusi trasatura comuna a evolutiei greutatii lor. Argumente asemanatoare pot fi date si cu copin crescuti in afara familiilor lor, in diferite unitati de ocrotire. Fiecare dintre acesti copii prezinta o anumita particularitate a modului de evolutie a greutatii, desi conditiile alimentare si de mediu sint aceleasi pentru toti copin. Semnificativa apare, din acest punct de dere, inregistrarea in rindurile lor a unor cazuri de obezitate. In raport cu tipul constitutional al copilului, Paulsen, citindu-i pe Seltzer si Mayer, arata ca la fetele in adolescenta, obezitatea se intilneste mult mai frecnt in rindul celor de tip constitutional endomorfic. Si alti autori subliniaza particularitatea piedispozanta pentru obezitate a copiilor cu biotipul morfologic brevilin, al caror schelet, bine dezvoltat, este insotit si de o masa musculara de asemenea bine dezvoltata. Greutatea marc la nastere, peste media obisnuita, este citata de Albrink ca un factor predispozant important. Factorii socio-culturali de mediu si ai modului de viata, in care se include si modul de alimentatie, detin un rol favorizant foarte important. in raport cu rolul alimentatiei nu este de neglijat nici repartitia ei in cursul aceleiasi zile. Uzul unui numar redus de mese, cu cit numarul lor este mai mic, determina o mai accentuata activitate a lipogenezei prin hiperinsulinismul consecutiv. O anumita categorie de copii predispusi la obezitate se recruteaza din rindui celor cu activitate fizica redusa. Perioadele primilor ani de viata sau de scoala ca si a pubertatii, cind copin desfasoara obisnuit o activitate pre-dominent statica, sint caracteristice din acest punct de dere. Acest aspect este si mai elocnt la copin sportivi ce sint nevoiti sa-si intrerupa din diferite moti activitatea fizica intensa pe care o desfasurau. Unii factori psihologici si mai ales de ordin afectiv, in anumite circumstante, sint capabili sa favorizeze si sa determine chiar, prin modificarea comportamentului copilului, unele stari gra de obezitate. in general, modificarile comportamentale sint consecuti anxietatii, unor stari conflictuale, de complexare, sau unor simtamint e de frustrare pe care copilul si le compenseaza prin satisfactia oferita de alimentatie. in cadrul factorilor psihologici mai pol fi cuprinse si impulsurile copilului pentru anuinite alimente, cum sint piinea proaspata si crocanta, toate dulciurile, dar mai ales ciocolata, unele fainoase etc, impulsuri ce nu pot fi stapinite in mod voluntar, incurajate de cele mai multe ori si de catre familie. Mentalitatea privind supraestimarea alimentatiei, transmisa copilului din mediul familial si mai ales de mama, detine un loc de seama in determinarea comportamentului lui fata de modul sau de alimentatie. La acestea se alatura si teama parintilor de a nu slabi copilul, satisfactia multora dintre ei fiind deplina numai alunei cind acesta este gras. Lipsa de preocupare in educatia copilului pentru formarea deprinderii cumpatarii, la categoria de copii ale caror mecanisme ale satietatii sint mai putin dezvoltate, reprezinta de asemenea o cauza predispozanla importanta a obezitatii. Obezitatea determinata de cauze legate in mod direct de supraalimentatie trebuie diferentiala de starile de obezitate ce insotesc anumite boli innascute sau tulburari dobindite ce afecteaza unele sisteme, apa ia le sau organe. Formele secundare de obezitate sint mult mai rare. La rindui lor, aceste forme necesita diferentierea lor de influentele nefavorabile exercitate asupra unor sisteme, aparate sau organe de catre insasi obezitatea prin supraalimentatie. Clinica si diagnosticul obezitatii. Tabloul clinic al obezitatii in perioada de stare, este bine conturai. Unele dificultati apar in de-limilarea stadiului ci initial, cind cu greu poate fi diferentiata de starea de foarte buna nutritie si cu greutate mare a copilului, datorita mai ales caracterului relativ al criteriilor de apreciere. In raport de greutatea corporala, starea de supraalimentatie sau supragreulate ooate fi luata in consideratie atunci cind greutatea copilului depaseste cu 8 pina la 1096 valorile medii corespunzatoare virstei, sexului si morfotipului sau. Starea de obezitate poate fi apreciata, dupa unii autori, odata cu depasirea ativa de peste 20% a acestei greutati. Aspectul general al copilului are o mai mare insemnatate in aprecierea diagnostica a obezitatii, care se remarca prin caracterul particular al dezvoltarii si repartitiei pani-culului adipos. Pentru copin de virsta mai mare, la pubertate si adolescenta, morfograma ca si alte masuratori antropometrice pot fi folosite cu inai multa utilitate pentru silirea diagnosticului si a tipului de obezitate. Tipul de obezitate predominent la copil este cel difuz, paruculul adipos, mult dezvoltai, iulercsind in aceeasi masura si extremitatile. Obezitatea de lip ginoid, descrisa de unii autori, poale fi intilnita mai ales la tinerele fete. Ea se caracterizeaza prin dezvoltarea mult mai marcata a tesutului gras pe coapse si solduri. Debutul aparent al obezitatii poate fi semnalat la toate virstele, dar cel mai frecnt, dupa L. Barness, se inregistreaza in primul an de viata, intre 5 si 6 ani si in perioada de adolescenta. Tabloul clinic al obezitatii prin supraalimen-tatie este dominat, asa cum s-a mai aratat, de dezvoltarea exagerata a tesutului gras subcutanat, modificind iu mod semnificativ aspectul general al copilului. Toti acesti copii par mult mai mari. pre-zculiud uneori chiar o talie mai mare fata de cea corespunzatoare viratei lor. Aspectul fetei apare oarecum disproportionat prin dimensiunile mai mici ale nasului si gurii fata de obrajii bine rotunjiti, barbia cu dublu contur si gitul. dar mai ales ceafa scurta si groasa. Toracele este acoperit de un slrat consistent de tesut adipos, mai ales in regiunea mamaia, unde, si la baieti, prin caracterul sub care se depune, imbraca forma unor sini adevarati. Tesutul adipos este bine reprezentat si la nilul membrelor superioare, de la umeri si pina la ultimele falange ale degetelor, degetele fiind in general mai mici si cu aspect de luminare. In regiunea abdominala paniculul adipos este depus in mai multe pliuri, ale caror rotunjimi par in cascada. Soldurile, fesele si coapsele sint bine conturate de o cantitate insemnata de tesut gras subcutanat. (//i aspect particular la baieti ii prezinta organele genitale externe, care apar disproportionat de mici, penisul infundindu-se in stratul gros al tesutului adipos al regiunii p libiene, Instalarea pubertatii poate fi influentata, calcifierca nucleilor de osificarc si maturizarea osoasa pastrindu-si insa evolutia lor normala. Uneori mai grabita, ca este de rele mai multe ori aminata, fara ca dezvoltarea organelor genitale sa sufere modificari importante, chiar daca in cursul adolescentei la fete pot surni unele neregularitati ale ciclului menstrual. In formele avansate de obezitate, la nilul tegumentelor apar modificari importante ce constau din prezenta pe abdomen, flancuri si uneori difuz in regiunea mamara a rge-turilor albe sau rozate. Infectiile cutanate sint tot atit de frecnte, acesti copii fiind de fapt foarte receptivi la orice fel de infectie. in afara modificarilor ce intereseaza aspectul general al copilului, obezitatea si mai ales formele ei evoluate, angajeaza tulburari importante interesind intreaga activitate a organismului copilului. Pot fi astfel intilnite modificari importante de ordin meolic privind meolismul glu-cidic si toleranta la glucoza, similare adultului, hiperglicemia si hiperinsulinismul dis-parind dupa renirea la normal a greutatii copilului. Meolismul lipidic este modificat prin cresterea moderata a lipidemiei petrecuta mai ales pe seama acizilor grasi liberi si tendinta uneori spre acido-cetoza. Modificari importante pot interesa si meolismul hidro-eleclrolitic, in cursul obezitatii intilnindu-se o repartitie neadecvata a apei in organism, in dauna sectorului celular. Din aceasta cauza starile de deshidratare pot surni cu mai multa usurinta, dupa cum, si ca urmare a disfunctiilor cardio-circulatorii, acesti copii sa prezinte in mod constant o crestere a volemiei. Activitatea cardio-circulatorie si cea respiratorie pot fi cel mai mult ingreunate. In cursul obezitatii efortul respirator este deosebit de mare datorita volumului pulmonar si activitatii ntilatorii foarte, mult reduse, precum si diminuarii importante a compliantei pulmonare. Astfel, insuficienta respiratorie la acesti copii poate sa se instaleze cu destula usurinta in conditiile oricarei agresiuni respiratorii minore. In formele de obezitate extrema, cind tulburarile ntilatorii sint foarte accentuate, iar hipercapnia si hipontilatia alolara sint intense si constant prezente, se poate institui si la copil sindromul Pickwick" ce consta din tulburari gra respiratorii cu perioade prelungite de apnee, somnolenta invincibila, letargie si poliglobulie. In aceste stadii pot fi intilnite si unele dificultati importante cardio-circulatorii, insotite chiar de o hipertrofie ntriculara stinga si manifestarile unei insuficiente cardiace. Acesti copii obosesc usor si raspund cu greu la eforturile fizice. Sint mai putin activi si mai lenesi. Modificarile posibile petrecute asupra sistemului osteo-arlicular si staticii rtebrale sint: genu valgum, aproape constant, si mult mai rare coxa vara, luxatia soldului, unele artroze, precum si unele cifoscolioze sau Iordoze. Modificarile de ordin psihologic pe care obezitatea le poate determina sint deosebit de importante. Aparute ca epifenomene, ele trebuiesc diferentiate de tulburarile preexistente si care au detinut un rol important in declansarea ei. In acelasi timp ele se insumeaza intr-un cerc vicios conlribuitor la accentuarea obezitatii. Aceste tulburari sint de ordin afectiv si comportamental. Copin obezi sint mai labili si lenesi, cu putere si placere de munca scazute, obosind usor si la eforturile intelectuale. Unii dintre ei isi gasesc aceasta stare fireasca, pe cind altii, suferind adevarate complexe de inferioritate, devin retrasi, timizi, nemultumiti si irascibili. Obezitatea prin exces alimentar, asa-zisa si primara, trebuie diferentiala de obezitatea aparuta ca epifenomen sau secundara altor afectiuni, aceste forme fiind, asa cum s-a mai subliniat, foarte rare. In primul rind ea trebuie deosebita de formele congenitale complexe, cum sint: sindromul Willi-Prader, denumit si sindromul Prader sau Prader-Labhard-Willi-Fanconi, si sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet. Sindromul Prader se caracterizeaza prin instalarea Iui devreme, din perioada de copil mic, printr-o obezitate ce afecteaza fata, trunchiul si fesele, careia i se asociaza hipot.onia musculara, hipogenitalismul, nanismul, macrocefalia si intirzierea dezvoltarii psiho-intelcctuale. Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardel este o boala autozoinal-recesiva, care pe linga obezitatea generalizata se caracterizeaza si prin asocierea retinilei pigmentare, a intirzierii mintale, precum si a altor anomalii. Sindromul Cushing, de dirse cauze, pe linga manifestarile proprii disfunctiilor cor-ticosuprarenaliene, se insoteste si de o obezitate, foarte marcata in stadiile sale avansate. In sindromul Cushing, acumularile de tesut gras sint predominent toracice. Faciesul este caracteristic. in plus, se remarca o intirziere a cresterii staturale, precum si prezenta unor tulburari importante ale meolismului proteic si fosfocalcic, insotite de. : osteoporoza insemnata, hipertensiune arteriala, cresterea urinara a 17-hidroxi-corli-coizilor si disparitia concentratiei plasmatice diurne a cortizolului. Sindromul Stein-Leucnlhal, caracteristic fetelor si particularizat prin disfunctii importante ovaricne ce constau din hirsulism. amenoree sau tulburari ale ciclului menstrual, insotindu-se de asemenea de obezitate, trebuie diferentiat de obezitatea prin aport nutritiv in exces. Anomaliile de la nilul hipotalamusului consecuti unor cauze variate, cum sint tumorile pi tui ta re, chistele, cranio-faringi- -omul, unele leziuni accidentale etc. si in al caror lou clinic se poate recunoaste prezenta obezitatii, trebuie de asemenea luate in discutia diagnosticului ei diferential. Evolutie si prognostic. Cu toate neajunsurile amintite pe care Ie pot determina, formele minore si medii de obezitate sint relativ bine tolerate de catre copil. Exceptie fac formele gra insotite de insuficienta cardio-respiratorie manifesta, care poate imbraca o evolutie foarte grava, mai ales cind i se asociaza o infectie respiratorie. Atentia deosebita ce trebuie acordata obezitatii din perioada copilariei si tuturor problemelor legale de supraalimcnlatia copilului rezida cu deosebire din faptul ca un numar foarte mare din copin cu obezitate, sint reintilniti cu aceeasi stare, si de aceasta data cu consecinte mult mai gra, in perioada adulta. Proportia acestei categorii de copii este apreciata de unii autori ca depasind 60%. Incidenta crescuta a acestor stari ce se continua si in perioada adulta este determi nata pe de o parte de caracterul favorizant al factorului constitutional, iar pe de alta parte de ansamblul de factori insumati privind practica obisnuita si conceptiile insusite fata de alimentatie. Un rol hotaritor il detine insa cresterea numerica foarte marcata, in cursul copilariei, a adipocitelor, a caror activitate lipogenetica mult crescuta, cu foarte multe dificultati, poate fi stapinita. Tratamentul obezitatii Un rol deosebit il detin masurile profilactice, care se adreseaza in mod diferentiat categoriilor de copii predispusi la obezitate. Un prim lot il formeaza copin proniti din parinti si mai ales mame cu obezitate, urmat apoi de cei cu greutate mare la nastere. O atentie sporita este solicitata si de acei copii cu o deosebita preferinta pentru dulciuri sau fainoase. Aceeasi grija trebuie acordata tuturor copiilor in anumite perioade ale copilariei lor. respectiv in primii 3 ani si apoi in perioada de inceput de scoala, cind activitatea lor fizica este mult redusa. Masurile profilactice sint simple dar greu de aplicat fata de acesti copii, daca se tine seama de dificultatile legate de cooperarea lor si a familiei lor. in mod esential ele sint, de ordin educativ ce vizeaza ca prim obiectiv insusirea si aplicarea riguroasa si de durata a principiilor privitoare, la alimentatia rationala, echilibrata, adresata la toate virstele si tuturor membrilor din familie, mama detinind un rol important din acest punct de dere. Dezvoltarea simtamintului de cumpatare din frageda copilarie are o importanta marcata. Concomitent si cu aceeasi valoare se insumeaza si deprinderea copilului in practicarea unor activitati fizice constante, sedentarismul intilnindu-se astazi intr-o proportie inseninata si in rindul copiilor. Copin sa fie lasati zilnic si in orice anotimp sa-si chcl-tuieasca prin joc, gimnastica, sport si munca fizica energia acumulata. in aceeasi ordine de idei se situeaza si necesitatea inlaturarii factorilor entuali psihologici, afectivi si comportamentali favo-rizanti, amintiti la modulul ctiopatogeniei obezitatii. Tratamentul curativ al obezitatii prin exces alimentar este mult mai dificil si complex. inaintea inceperii lui este necesara diferentierea acestei obezitati de formele secundare aparute in cursul altor afectiuni. Tratamentul propriu-zis se adreseaza unor laturi multiple care obliga readaptarea copilului si a mediului sau familial la noi conditii alimentare, de viata si activitate, precum si la un alt cadru de ordin psihologic si educativ. Pentru formele sere de obezitate este de preferat ca supragherea copilului si tratamentul ei sa fie initiate in centre medicale specializate. in principiu, trebuie invinse practica si conceptiile despre alimentatia excesiva, cu includerea in regimul alimentar a unui control riguros si de rutina, privind aportul zilnic nutritiv al copilului in raport cu cheltuielile lui energetice. Vor fi reduse alimentele consistente, limi-tindu-se preferential glucidele si mai ales fainoasele rafinate, precum si lipidele, cu deosebire cele de origine animala. Printr-o repartitie proportionala si pe baza unui orar de mese ordonat se va asigura un minim necesar protco-caloric, adecvat cheltuielilor meolice si proceselor cresterii, care in perioada scolara sa nu depaseasca un echivalent zilnic de 1 0002 000 calorii. Nesatietatea copilului va putea fi compensata prin alimente hipocalorice din rfndul legumelor si fructelor, administrate mai ales sub forma de cruditati. Nu se recomanda restrictionarea aportului hidric. Reducerea lichidelor din ratia alimentara poate fi chiar daunatoare. Efectele favorabile ale unui astfel de regim nu sint de asteptat intr-o perioada prea scurta de timp. De fapt nici nu trebuie dorit acest lucru. Important este, pentru succesul terapeutic, de a se putea aplica si mentine cu perserenta si de durata, un control riguros al ratiei alimentare. in corelare cu masurile de ordin alimentar, o deosebita valoare, terapeutica o prezinta exercitiile fizice incluse in programul zilnic al copilului si in conditiile silite de normele antrenamentului fizic, tinlndu-se intotdeauna seama de faptul ca un copil cu obezitate oboseste repede, este mai lenes si accepta cu greu miscarea. Trebuie dezvotlata placerea practicarii constante a unui sport, de preferat fiind inotul, ciclismul, drumetia. Succesul tratamentului este conditionat in mod direct de cooperarea nemijlocita a copilului fata de masurile restricti alimentare si eforturile fizice la care este supus, in acest scop vor trebui gasite caile cele mai eficiente pentru crearea suportului psihologic necesar renuntarii la modul de viata si alimentatie obisnuite .si acceptarii noilor conditii impuse. Aria acestor componente de ordin psihologic nu se limiteaza numai la copil. Ele trebuie sa intereseze intreaga familie. Orice tratament medicamentos este inutil. Opoterapia poate fi chiar daunatoare in absenta unor tulburari endocrine, asa cum se poate intimpla cu medicatia tiroidiana sau alti produsi hormonali. Nici medicatia anorexigena, cum este amfetamina, nu mai poate fi astazi recomandata, datorita eficacitatii ei inconstante si de scurta durata, precum si efectelor secundare nervoase de nedorit si de obisnuinta la medicament, pe care le poate determina. Medicatia sedativa poate fi folosita pe o durata limitata de timp in formele cu anumite componente neuropsihice. Rezultatele tratamentului igieno-alimeii-lar si educativ sint cu atit mai incurajatoare cu cit aceste masuri sint aplicate mai aproape de momentul instituirii obezitatii, fiind conditionate totodata strictetii, perserentei si duratei lor in timp.