Fata de conceptiile si posibilitatile oferite de mijloacele actuale terapeutice, tratamentul R.I.C. este de preferat sa fie aplicat in unitati specializate si in acelasi timp individualizat, in raport cu forma clinica si stadiul de evolutie al bolii.
El are un caracter complex si de durata, apelindu-se la o medicatie riata si sustinuta, fara sa fie totusi specifica, precum si la unele mijloace si metode de ordin chirurgical sau ortopedic, fie in scop terapeutic, fie corectiv pentru ameliorarea unor sechele.
Planul terapeutic intocmit fiecarui bolnav trebui etapizat si totodata sa cuprinda, pe Unga celelalte masuri, si unele de ordin psihologic, fiind de dorit in acest scop o buna colaborare cu bolnavul si persoanele din mediul sau.
In principiu, prin aplicarea unui tratament individualizat, adaptat formei clinice si etapei sale evolutive se urmaresc urmatoarele obiective: combaterea proceselor inflamatorii in vederea limitarii evolutiei lor, prin mijloace terapeutice locale si generale judicios alese si bine conduse, tinindu-se seama de caracterul de durata al aplicarii lor; combaterea durerilor; tratamentul de specialitate al manifestarilor oculare; ameliorarea, recuperarea si reducerea functionala a deformatiilor, contracturilor si pozitiilor vicioase, prin ingrijiri ortopedice, de gimnastica medicala si fizioterapice; tratamentul corectiv al anchilozelor constituite ; realizarea unui climat de incredere intre medic, bolnav si familie prin masuri de ordin psihologic privind cooperarea copilului in realizarea ului complex terapeutic si pentru scolarizarea lui intr-un domeniu de activitate accesibil capacitatii lui motorii; precum si evitarea oricaror mijloace daunatoare in timp si a tuturor efectelor nefavorabile ale medicatiei aplicate,
daca se iau in consideratie efectele secundare mai frecvent posibile prin folosirea ei prelungita.
Mcdicatia antiinflamatoric cuprinde numeroase medicamente ce pot fi folosite in tratamentul R.I.C.
Un prim grup il constituie ac. acetilsalicilic, considerat de numerosi autori ca un medicament antiinflamator de baza, administrat dupa unii autori in doze mari apropiate de limita lor toxica, respectiv de 100 mg si chiar pina la 120 mg/kg corp si in 24 ore, fractionat in 46 prize, sub supravegherea stricta a bolnavului si a salicilemiei care sa nu depaseasca 30 mg % ml. Alti autori sint de parere sa nu se ajunga la aceste doze, o salicilemie eficienta si constanta putindu-se realiza si cu doze in jur de 80 mg/kg corp si pe zi. Se vor avea in vedere riscurile aci-dozei si ale hemoragiei digestive.
Hormonii steroizi pot fi de asemenea folositi prin administrare pe cale generala pentru actiunea lor antiinflamatorie remarcabila mai ales asupra manifestarilor generale si viscerale ale proceselor inflamatorii. Cft priveste insa eficienta lor fata de leziunile articulare, se pare ca nu este atit de neta, ca nu ar avea nici capacitatea de a induce remisiunea lor, dupa cum se pot face vinoti chiar de determinarea unor leziuni distructive ale cartilagiilor articulare si de necroze aseptice osoase, probabil in raport cu durata prelungita a administrarii lor.
Tratamentul cortizonic isi are astfel indicatii limitate si pentru celelalte riscuri cunoscute pe care Ie poate determina si anume : cortico-dependenta, accidente infectioase, he-moragice, tulburari meolice, endocrine, osteoporoza, intirziere in crestere etc.
Corticoterapia este recomandata numai in formele severe, visceralizate, care nu raspund la tratamentul cu aspirina si mai ales in cele cu componenta pericardica si insuficienta cardiaca sau in formele cu iridoci-clita rezistente la alta terapie.
Dozele administrate sint pentru prednison intre 12 mg/kg corp si in 24 ore, cu recomandarea tatonarii lor in cresterea progresi pina la limitele eficientei si fara sa se depaseasca 2,5 mg/kg corp, si apoi cu reducerea lor treptata si prudenta, odata cu ameliorarea clinica a bolii, pina la o doza minima eficienta prin care se poate mentine o silizare a proceselor inflamatorii, dupa care se trece la administrarea lui discontinua, folosindu-se pentru zilele de pauza o medi-catie antalgica sau alte medicamente antiin-flamatorii nehormonale.
La cazurile in care prin tratamentul tn cura discontinua nu s-a putut realiza o remisiune totala, respectiv si biologica, viteza de sedimentare mentinindu-se crescuta, se recurge la asocierea si a altor medicamente antiinflamatorii. In conditiile tn care remisiunea a fost obtinuta, cortico-terapia fi Inlocuita cu o alta medicatie antiinflamatorie de intretinere.
Aplicarea corticoterapiei in cura discontinua diminua foarte mult riscurile amintite, mai ales in conditiile aplicarii ei pe o durata mai lunga de timp.
A.C.T.H. poate fi util in cazurile in care a aparut corticodependenta sau tulburarile de crestere, folosindu-se dupa unele indicatii A.C.T.H. retard in doza de 1/2 mg/m2 suprafata corporala, de doua ori pe saptamina si apoi numai o data saptaminal.
Antipaludicele de sinteza (Aralen, Cloro-chin, Delagyl, Neochin, Nichin, Plaquenil, Resochin) ar avea o activitate insemnata antiinflamatorie, dar nu la nivelul deritilor salicilici si nici de cel al sarurilor de aur. in acelasi timp, in tratamentele de durata ele pot determina unele accidente, parte din ele foarte grave, cum este stopul cardio-respirator sau retinopatia secundara.
Sint folosite mai frecvent sulfatul de clo-rochina, in doza de 510 mg/kg corp si in 24 ore, sau hidroxiclorochina (Plaquenil sulfat) in doza de 1020 mg/kg corp si zi, obligind o supraveghere atenta si din punct de vedere oftalmologie.
Eficienta antimalaricelor de sinteza este relati, de obicei slaba la copil, de aceea se. recomanda rareori si numai in asociere cu sarurile de aur.
Sarurile de aur prezinta o actiune antiinflamatorie eficienta, fara a fi precizate inca modalitatile prin care acestea ar actiona. Tinindu-se seama de riscurile intolerantei lor si accidentele toxice hepatice, renale si hematologice posibile, precum si de eruptiile cutanate, ulceratiile de mucoasa, Ieucopenia, trombocitopenia si proteinuria
cu care se pot insoti, nu mai frecvente la copil decit la adult, se apreciaza totusi de numerosi autori ca pot fi administrate si la copil in anumite conditii de boala.
Astfel ele pot fi recomandate, izolat sau in asociere cu alte medicamente, antiinflamatorii, in tratamentul formelor articulare active care nu raspund adect la tratament-tul eu aspirina.
Se pot folosi diferite tipuri de produse cum sint: Solganal B, Aureotan, Allochrusina, Muochrijsine, Auroliopropanal-sulfonat etc.
Preparatele se administreaza in doze progresiv creseinde, efectele favorabile urma-rindu-sc dupa 46 saptamini, deoarece actiunea lor terapeutica este intirziata. Din aceasta cauza se recomanda administrarea lor in asociere cu alte medicamente antiinflamatorii. in cursul tratamentului se vor supraveghea indeaproape tegumentele, mucoasele, singele, activitatea renala si hepatica, aparitia unor astfel de anomalii obligind intreruperea lui.
Allochrusina se administreaza In doza de pina la 0,020,15 mg/kg corp si injectie, pe cale i.m., o data pe saptamina, pina la un total de 12 ctg/kg corp.
Preparatul Aureotan se da, dupa R. Priscu, fie 3 cure la interl fiecare de 48 saptamini, cu o doza totala de 1,21,5 g aur pur, fie ca terapie continua cu cite 50 mg lunar.
Mozziconacci si colaboratorii, folosind auroliopropanal-sulfonat de Na, il recomanda in doze progresive pornind de la 1 mg/kg corp in caz de injectii i.m. zilnice si pina la o doza totala de 12 ctg/kg corp, seria pu-tindu-se completa printr-o injectie sapta-minala, reluarea unei noi cure fiind permisa cel mai devreme dupa 3 luni de la incheierea primei serii.
J. G. Schaller si R. Wedgwood, pentru iiomalatul sodic de aur (Myochrysine) propun urmatoarea posologie: administrarea i.m. a unei doze initiale de 2,5 pina la 5 mg, cu repetarea ei in saptamina urmatoare, urmate apoi de o doza de 1 mg/kg corp, administrat saptaminal pina la o doza sap-taminala de 25 mg adecta copiilor cu greutate intre 2560 kg si de 50 mg pentru adolescenti. Dupa 20 de saptamini medicamentul fi administrat in cure discontinue progresiv, cite o injectie la 23 si 4 saptamini.
Fenilbutazona (Butazolidin), ca derit cu nucleu pirazolon, are o buna actiune antiin-flamatoare si analgezica fata de procesele inflamatorii articulare, dar prin intoleranta sa digesti si toxicitatea renala, hepatica si mai ales sanguina pina la agranulocitoza, indicatiile sale la copil sint foarte restrinse, mai precis in formele cu spondiloza anchi-Iozanta si, ocazional, in alte forme deformante. Dozele de atac sint de 15 mg/kg corp si in 24 ore, urmate apoi de o doza de intretinere de 10 mg/kg corp si zi.
Medicafia imunosupresi, transpusa, prin rezultatele obtinute la adult, si la copil, este folosita in formele severe visceralizate si fara raspuns la aspirina sau cortizonice. Cel mai frecvent folosit este azathioprina (Imu-ran), administrat in doza de 23 mg/kg corp si in 24 ore, cile saptamini, cind, daca nu s-au obtinut rezultatele scontate, se recomanda administrarea in alternanta si a unui alt citostatic, de preferat Metho-trexatul in doza de 1,252,50 mg/kg corp si in 24 ore, de 3 ori pe saptamina, sau Ctorambucilul in doza de 0,2 mg si apoi 0,1 mg/kg corp si 24 ore.
Riscurile majore ale acestei terapii sint de ordin infectios, hematologic, cancerigen sau mutagen.
Indomethacina (Indocid), un produs nes-teroid derit din indol, cu actiune anti-piretica si antiinflamatorie, dar si cu posibilitati de determinare a unor accidente sau complicatii, folosit la adult cu efecte aema-natoare aspirinei, este interzis in S.U.A. de a fi administrat la copin sub 14 ani.
Deritii de acid anlranilic, produsi ariati cu actiune aproape asemanatoare cu a aspirinei, prin lipsa unui experiment de durata si probabilitatea unor accidente secundare mai frecvent posibile, nu au intrat inca in uzul terapeutic la copil.
Tratamentul local se adreseaza administrarii locale prin injectii intraarticulare a unor medicamente antiinfiamatorii si a unor interventii chirurgicale de tipul sinoviecto-miei si sinoviortezei.
Medicamentele injectate intraarticular fac parte din rindul produselor cortizonice,
administrarea lor efectuindu-se dupa ecuarea lichidului intraarticular, intr-o doza echilenta cu 520 mg de prednisolon. Folosirea unor preparate retard ar permite distantarea injectiilor la 46 saptamini, fara sa se depaseasca un total de 6 injectii pentru fiecare articulatie, dat fiind riscurile mari de aparitie a osteoporozei si a necrozelor aseptice.
Sinovieclomia, practicata la adult cit mai precoce posibil in formele mono sau oligoar-ticulare, inca nu a intrat in practica la copil.
Sinoviorleza, metoda de curind inclusa si practicata in aceleasi forme citate mai sus, este de asemenea folosita la adult si consta din asocierea la sinoviectomie intraarticular, sau inlocuirea ei pe cale chimica, a unor preparate citostatice, radioactive, ac. osmic etc.
Alte obiective terapeutice constau, dupa cum s-a mai spus, din: aplicarea unor masuri antalgice, de suprimare a durerilor, prin punerea in pozitie ortopedica a membrelor sau segmentelor sale, folosirea impachetarilor cu parafina sau a altor mijloace fizioterapice, practicate de fapt in decursul intregii perioade a bolii, folosirea unor metode de recuperare si reeducare functionala in vederea prevenirii si corijarii sechelelor bolii, respectiv amiotrofia prin mobilizarea pasi a bolnavului in perioada de evolutie a episodului si de corijare a deformarilor articulare prin pozitionarea lor fiziologica.
De o deosebita importanta sint masurile de ordin psihologic si de reeducare profesionala a copilului.
Evolu(ia si prognosticul bolii. In lipsa unui tratament specific prin conditiile actuale terapeutice, evolutia si prognosticul R.I.C. s-au ameliorat numai in parte. Daca mortalitatea a scazut simtitor si in multe din cazuri pot fi mai bine stapinite manifestarile clinice si durata episoadelor active, totusi formele cu sechele mai mult sau mai putin accentuate ramin inca numeroase.
In raport cu formele clinice, evolutia R.I.C. poate fi de la 3 ani pentru formele vindecabile si fara sechele, pina la 1415 ani. Caracterul nefavorabil depinde in primul rind de virsta la care apare boala, intensitatea si gradul de sistematizare al ei, precum si de durata evolutiei proceselor inflamatorii. Astfel, formele mono si oligoarticulare au prognosticul cel mai bun, iar riscul sechelelor articulare este mult mai mic, pe cind formele poliarticulare si cu manifestari viscerale generalizate au o evolutie de mai lunga durata, iar prognosticul lor este mai putin favorabil, mortalitatea tardi ajungind pina la 25% din cazuri, iar durata medie a evolutiei bolii in aceste cazuri de 13,5 ani (dupa Barkin, citat de R. Priscu).
De altfel, riscul complicatiilor si al sechelelor creste pe masura ce procesele inflamatorii si activitatea lor se prelungesc in timp. Din acest punct de vedere inedicatia antiinriamatoric isi poale aduce o contributie destul de insemnata, dupa cum corti-colerapia poate influenta in mod favorabil si imediat evolutia formelor grave ale bolii
stai.
Totodata, trebuie semnalate, si neajunsurile pe care le poate induce insasi terapia aplicata fie in agrarea evolutiei bolii, fie asupra proceselor inlidanle articulare.