in continuarea procesului de cunoastere a copilului si de recunoastere a starii lui de boala este necesar a se efectua examenul clinic, notindu-sc in mod ordonat in foaia de observatie sau in fisa copilului toate observatiile inregistrate.
Completarea modulului starii prezente urmeaza imediat anamnezei, precizindu-se ora intocmirii ci sub semnatura si parafa medicului, care are totodata obligatia sa noteze si diagnosticul prezumtiv la internare.
Starea prezenta reprezinta de fapt constatarile obiective rezultate din primul examen medical efectuat la internarea copilului in spital sau in cursul consultatiei din serviciile ambulatorii.Inscrierea in foaia de observatie a datelor rezultate din examenul clinic trebuie sa respecte o anumita ordine impusa insusi acestui examen. in raport de atentia si constiinciozitatea acordata examenului clinic, elementele normale si patologice consemnate trebuie sa reflecte cu fidelitate constatarile medicului.
Efectuarea examenului clinic solicita respectarea unor norme in care sint cuprinse si cele legate de tehnica examinarii copilului.
Din momentul patrunderii in spital trebuie asiugrate toate conditiile necesare preintimpinarii oricarei infectii intraspita-licesti, cunoscindu-se bine riscurile mari la care sint supusi mai ales sugarii si cei cu handicapuri. Aceleasi masuri protective trebuie create si personalului medical si de ingrijire.
Se recomanda astfel, ca serviciul de primire sa aiba organizate toate anexele necesare unui circuit corect, iar incaperea unde se efectueaza examenul medical sa fie curata, luminata, linistita si bine incalzita.
Spalarea miinilor inainte si dupa fiecare examinare sau manevrare a copilului, cu incalzirea lor trebuie sa devina o deprindere pentru cel ce examineaza sau se ocupa de copil.
Medicul este dator sa incerce toate diligentele pentru a determina din partea copilu-
lui o buna colaborare. Prin folosirea unui ton calm si prietenos si a unei atitudini plina de bunainta si optimism se va putea realiza climatul linistit si de incredere atit de necesar unui examen minutios.In cabinetul medical este bine sa fie cit mai putine persoane. Astfel, examenul medical se va efectua numai in prezenta personalului ajutator si a unuia dintre apartinatori, respectindu-se pudoarea copilului, chiar daca virata lui este mica.
Examenul fizic este precedat de termo-metrizarea, cintarirea si masurarea taliei, a unor perimetre, a tensiunii arteriale, pulsului etc, operatiuni ce pot fi efectuate si de catre un cadru mediu bine instruit.
Aprecierea starii generale reprezinta prima etapa a examenului clinic, chiar daca supravegherea copilului a inceput inca din perioada intocmirii anamnezei cind medicul are datoria sa se convinga de starea bolnavului si isi formuleaza primele observatii privind comportamentul copilului precum si unele manifestari ale bolii Iui.
Printr-o observatie foarte atenta se r urmari initial aspectele mai importante legate de starea generala si somatica a copilului. Se r nota datele rezultate din masuratorile efectuate, precum si observatiile ce ne impresioneaza dintr-un inceput, inaintea executarii altor manevre de examinare. Astfel, se va aprecia daca starea copilului este buna sau modificata, daca este in stare de constienta sau nu si in ce masura este prezent fata de mediul sau.
Se r urmari si nota unele eventuale pozitii sau miscari particulare si unele exteriorizari posibile ale suferintei copilului, fara sa se neglijeze aspectele cu caracter general privind faciesul, tegumentele cu unele eventuale eruptii generalizate, respiratie etc,In starile grave si foarte grave prima grija se adreseaza aprecierii modului de desfasurare a functiilor vitale, urmarindu-se concomitent si tulburarile fiziopatologice insotitoare, in vederea silirii investigatiilor imediate si a ului terapeutic de urgenta necesare scoaterii din aceste stari.In cadrul aprecierii starii generale referirile se r adresa si asupra dezltarii somatice si a starii de nutritie a copilului, con-semindu-se in foaia de observatie constatarile inregistrate.

Examenul medical se continuu apoi cu examinarea sistematizata si ordonata a fiecarui sistem, aparat si organ, incheindu-se cu examenul cavitatii bucale.
Cu ajutorul metodelor si manevrelor cunoscute din cursul semilogiei medicale a adultului, m folosi in acest scop inspectia, palpa-rea, percutia si auscultatia, adaptate conditiilor impuse de virsta si particularitatile fiecarui copil.
Se va incepe in acest cadru cu examenul tegumentelor si mucoaselor vizibile, urmarin-du-se si notindu-se aspectul lor normal precum si unele modificari posibile legate de :
coloratia lor normala ; palida ; cenusie ; teroasa; icterica; subicterica; insotita sau nu de cianoza generalizata sau localizata etc. ;
umiditatea sau uscaciunea lor, cu intensitatea si modificarile posibile asupra elasticitatii pielii;

pigmentarile anormale, cu descrierea si sediul lor;

- unele descuamalii si depozite, mai ales la sugar, pe pielea capului, palmelor, telor sau la nivelul plicilor;
eventualele leziuni dermatologice sau tulburari trofice (eruptii, eriteme, escare, elemente piodermice sau alergice, nevi, heman-gioame etc), descriindu-se caracterul lor morfologic, localizarea si raspindirea lor;
diversele manifestari hemoragice posibile (picheteuri, petesii, hematoame etc), cu localizarea si raspindirea lor;

circulatia venoasa colaterala superficiala ;

posibilitatea existentei unor reactii de raspuns la unele teste biologice sau vaccinari ;
eventualitatea prezentei unor edeme generalizate sau localizate cu predilectie in unele zone, cu descrierea caracterului si sediului lor;
aspectul zonelor de elecfie pentru injectii;
cicatriciile eventuale postoperatorii sau accidentale, cu caracterul lor normal, cbe-loid, retractil etc, localizarea si intinderea lor.
Pliurile, plicile si elasticitatea tegumentelor r fi apreciate si descrise, mai ales la sugar, impreuna cu dezltarea tesutului celular subcutanat, la care aceste date se

r consemna odata cu caracterul si consistenta turgorului.

Tesutul gras subcutanat va fi urmarit si descris in raport cu virsta copilului, apre-ciindu-se intensitatea, repartitia si consistenta lui pe fata, torace, abdomen si membre.
Sistemul ganglionar limfatic va fi cercetat si urmarit prin descrierea grupelor ganglio-nare perceptibile, vizind aprecierea si notarea sediului, consistentei, mobilitatii sau aderentei lor la urile supra si subiacente, impreuna cu sensibilitatea spontana sau la palpare si celelalte modificari locale procate.
Sistemul osleo-articular in examinarea lui solicita observatii si adnotari suplimentare in raport de virsta copilului. Se va incepe prin examinarea extremitatii cefalice, ur-mind apoi toracele, membrele superioare si inferioare si coloana vertebrala. Se va acorda totodata o grija deosebita mobilitatii articulatiilor, precum si caracterului lor normal sau patologic.
Examenul scheletului cefalic urmareste: masurarea perimetrului cranian, precum si aprecierea aspectului si conformatiei capului, cu unele eventuale deformari; aspectul suturilor si al fontanelelor la sugar, cu masurarea diametrelor si aprecierea deprimarii sau bombarii lor; aspectul fruntii, fetei, al fantelor palpebrale cu deschiderea si orientarea lor; al formei urechilor si imtarii lor; precum si al formei si pozitiei maxilarelor si a nasului. Examenul extremitatii cefalice va fi completat la sugar cu cercetarea cranioesului, iar la nou-nascut a duritatii si elasticitatii cutiei craniene, precum si a eventualelor leziuni ale traumatismului obs-tetrical (bose, cefalhematom, escoriatii etc). Totodata se va urmari si tonicitatea musculaturii cefalice si cervicale.
Examenul toracelui intereseaza descrierea formei si simetriei lui, inregistrindu-se si eventualele lui deformari constitutionale sau ca manifestari si sechele ale rahitismului carcntial (torace in carena, infundibuliform, in pilnie, vioara, santul lui Ilarrisson, mata-niile costale etc).
Examenul membrelor inferioare si superioare vizeaza aprecierea formei, simetriei si proportionalitatii lor si a fiecarui segment in parte, in raport cu virsta copilului si legile cresterii sistemului scheletal, fara a se neglija descrierea unor anomalii posibile constitutionale sau dobindite, privind unele curburi anormale, ingrosari diafizoepifizare etc, iar pentru membrele inferioare prezenta unei coxa vara, sau a unui genus valgum sau vams, a piciorului plat etc.
Examenul coloanei vertebrale priveste observarea integritatii ei somatice si functionale si a unor modificari patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele obisnuite). In functie de virsta copilului si dezltarea tonusului sau posturolocomotor se r face aprecieri asupra curburilor coloanei vertebrale, urmarindu-se eventualele vicii de pozitie.
Examenul coloanei vertebrale si al scheletului membrelor se va efectua in diferite pozitii (culcat, in picioare si mers), cu care ocazie pot fi mai bine puse in evidenta modificarile urmarite.
Examenul articulatiilor solicita urmarirea formei, sensibilitatii, si mobilitatii fiecarei articulatii in parte, impreuna cu a regiunilor periarticulare si tegumentelor supraiacente.
La nou-nascut si sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea luxatiei congenitale de sold.
Sistemul muscular va fi examinat odata cu sistemul osteo-articular cercetindu-se tro-ficitatea si tonusul lui cu ajutorul miscarilor active si pasive. Acest examen se va completa odata cu examenul neurologic.
Explorarea clinica a aparatului respirator consta din efectuarea unui examen amanuntit, datele rezultate obligind coroborarea lor cu particularitatile anatomofunctionale ale aparatului respirator si virsta copilului. Se va urmari desfasurarea activitatii respiratorii prin tipul, caracterul si frecventa respiratiei cu unele eventuale modificari supraadaugate sau dificultati survenite in ritmul si calitatea ei. Astfel, pe Unga numarul de respiratii pe minut, tipul si caracterul respiratiei (abdominala, toraco-abdominala, toracica, neregulata, superficiala, in piston, bar-botata, suieratoare, de tip Biot, Kiissmaul, Cheine-Stokes etc, se r nota si eventualele tulburari functionale (dispueea expiratorie,Inspiratorie, tirajul cu sediul lui), precum si unele acuze (durere toracica, junghi, sete de aer), tusca cu caracterul ei, expectoratia etc.
Examenul fizic va urmari in continuare : aspectul si conformatia toracelui cu masurarea diametrelor lui in expiratie si inspiratie; prezenta sonoritatii, a vibratiilor si a murmurului cular; precum si eventualele modificari survenite, legate de diminuarea sau stergerea lor si supraadaugarea unor zgomote.
Percutia digitala simpla la sugar va permite o mai buna apreciere a sonoritatii toracice, dupa cum perceperea la auscultatie a murmurului cular pe un anumit teritoriu poate fi inselatoare prin transmiterea lui din zonele vecine.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sint, pentru :

a) regiunea anterioara

liniile medio-claviculara si axilara anterioara ;
b) profil

liniile axilare anterioara, mijlocie si posterioara ;
c) regiunea posterioara

liniile mediana si scapulara.
Examinarea sugarului tinut in brate permite o mai buna explorare a aparatului respirator, eventualele raluri supraadaugate decelindu-se cu mai multa usurinta in timpul pilosului.
Examenul aparatului cardio-vascular impune notarea in foaia de observatie a tuturor acuzelor, manifestarilor functionale si datelor desprinse din examenul fizic al copilului. Nu r fi neglijate astfel oboseala la efort, dificultatile respiratorii, durerea sau jena precordiala, semnalate de catre copin mai mari.
Se r consemna frecventa si caracterul pulsului in concordanta cu mai multe repere (cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) si bataile inimii, precum si valorile maxime si minime ale tensiunii arteriale ativ la membrele superioare si inferioare si de aceeasi parte.
Se va urmari aspectul regiunii precordiale cu modificarile posibile ale cutiei toracice in aceasta zona, precum si vizibilitatea socului apexian si ale unor eventuale modificari supraadaugate (fremismente, choc en dome).

Percutia va penai te delimitarea ariei matitatii cardiace, care la sugar ridica numeroase dificultati, iar prin ascultatie aprecieri privitoare la caracterul si ritmul zgomotelor cardiace. Vor fi ascultate in ordine toate focarele de ascultatie.
Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicelc topografice pe care cordul si activitatea lui le prezinta in raport cu virsta copilului, stiut fiind faptul ca inima ocupa un spatiu mai mare din cavitatea toracica, este mai la stinga si mai sus situata cu cit virsta copilului este mai mica.
In eventualitatea depistarii unor zgomote sau sufluri supraadaugate este necesara localizarea focarului si directiei lor de proare, cu aprecierea tonalitatii si intensitatii lor in raport cu relutia cardiaca, folosindu-se in acest scop pentru definirea intensitatii lor cele 6 grade cunoscute din semiologia aparatului cardiac. Aceste zgomote supraadaugate se recomanda a fi urmarite in diferite pozitii si in toate focarele de ascultatie precum si in regiunile medio si parastcrnala, axilara si interscapulo-ver-tebrala.
Ascultatia inimii concomitent cu palparea pulsului va permite o mai buna apreciere a eventualelor tulburari de ritm, dupa cum asurzirea zgomotelor cardiace ca si frecaturile pericardice r putea fi mai bine decelate, efectuindu-se ascultatia cordului si a regiunii precordiale in diferite pozitii ale copilului.
Examenul aparatului digestiv si al anexelor sale incepe prin a fi cunoscute unele aspecte legate de : modul de alimentatie a copilului, apetitul si satietatea lui, caracterul tranzitului intestinal si al scaunelor, intotdeauna controlate din punct de vedere al numarului si aspectului lor macroscopic.
Se r nota acuzele si tulburari survenite, descriindu-se : eventualele greturi sau regurgitatii ; varsaturile ?n raport de frecventa, continutul, intensitatea si momentul aparitiei lor; modificarile posibile ale scaunelor ca numar si continut; siugerarile digestive posibile ; durerile abdominale cu particularitatile lor de intensitate, durata, localizare, iradiere si in corelare cu alte manifestari etc.
Examenul clinic va urmari in continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc, meteo-rizat etc.) in concordanta cu ritmul respirator, copilul fiind in decubit dorsal si cu abdomenul relaxat. Nu r fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea musculaturii abdominale, dupa cum r fi observate cicatricea ombilicala, culoarea si consistenta tegumentelor peretelui abdominal cu prezenta sau nu a circulatiei colaterale, ca si eventualele miscari peristaltice vizibile.
Prin percutie se r delimita diferitele matitati fiziologice, precum si eventualele modificari patologice survenite, fiind determinate totodata limitele superioara si inferioara ale ficatului si cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuata cu multa suplete, blindete si cu miini incalzite, ne va ajuta in aprecierea consistentei maselor intestinale si a limitei inferioare normale a ficatului cu consistenta lui, acest reper in conditii fiziologice fiind mai coborit decit rebordul costal la sugar si copilul mic. Totodata prin aceasta manevra r putea fi puse in evidenta unele puncte sau zone dureroase cu sau fara participarea contracturii musculaturii abdominale. Atunci cind splina este percuila si palpabila limitele ei constatate r fi consemnate in foaia de observatie.
Percutia combinata cu plaparea ne r permite evidentierea si limitarea unor elemente patologice legate de continutul intra-abdominal (mase tumorale, colectii lichidi-ene etc.) sau al unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de her-niere a maselor intestinale precum si regiunea anala si perianala.
Examenul cavitatii bucale se va efectua la sfirsitul examenului medical, urmarindu-se cu atentie toate componentele acestei cavitati. Examenul se incepe prin studiul regiunii peribucale si al buzelor, consemnin-du-se prezenta elementelor eventual supraadaugate. Apoi se va urmari aspectul mucoaselor gurii si limbii, al amigdalelor cu lojile si stilpii lor, luetei si fundului de git, cu ajutorul apasatorului de limba sau al linguritei, la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentitiei se adreseaza aprecierii numarului, pozitiei si calitatii dintilor, cu eventualele carii sau lipsuri posibile.

La nou-nascut si sugarul mic, cu aceasta ocazie se va urmari si modul cum se desfasoara actul suptului, cercetindu-se totodata si reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectueaza imediat dupa cel al aparatului digestiv, informindu-ne in prealabil de unele acuze si modalitatile de desfasurare a excretiei.
Datele subiective sint legate de cele mai multe ori de tulburarile mictionale, sau, la copilul mai mare, de durerile reflectate in regiunea lojilor renale, in unele puncte ale traiectelor ureterale, sau preputiale la baietii cu calcul cal.
Este obligatorie cunoasterea unor date functionale privitoare la : numarul mictiuni-lor si caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, in jet continuu sau intreruptele.); debitul urinar; aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea si dezltarea lor, in raport cu virsta copilului. Pentru cei in perioada pubertatii interogatoriul si observatiile se r adresa cunoasterii in completare a tuturor aspectelor si datelor legate de procesul maturizarii sexuale.
Examenul sistemului ners si al organelor de simt comporta cunoasterea amanuntita pe de o parte a tuturor particularitatilor pe care dezltarea motorie, psihica, intelectuala si afectiva o parcurge in diversele etape ale copilariei, iar pe de alta parte a tuturor particularitatilor cu care semiologia neuropsihica se confrunta in aceste diferite perioade.
Desi acest examen pare o problema de specialitate, pediatrul este primul care trebuie sa diferentieze si sa incadreze aspectele constatate, apelind la serviciile specialistului neuropsihiatru numai in caz de neie. Din acest punct de vedere este de retinut faptul ca aceleasi manifestari intilnite pot fi considerate normale sau patologice, in raport direct cu virsta copilului.In cadrul examenului general al copilului, examenul neuropsihic urmareste unele obiective principale, cercetate intr-o anumita ordine, care se adreseaza recunoasterii, prin unele repere, atit dezltarii neuropsihice corespunzatoare virstei copilului cit si sufe-
rintei si participarii sistemului ners in ansamblul patologiei pentru care copilul se interneaza, patologia neuropsihica propriu-zisa solicitind un examen mult mai amplu si de specialitate.
Examenul sistemului ners si al organelor de simt vizeaza astfel aprecierea separata a stadiului de dezltare a activitatilor motorii si senzoriale, a celei psihice, intelectuale si afective, precum si suferintele posibile si variate ale sistemului ners, cu patologia lui proprie si a diverselor sale componente. Din acest punct de vedere examenul sistemului ners se diferentiaza in raport cu virsta copilului, folosindu-se tehnici, manevre si teste diferite, dupa cum interpretarea lor obliga o evaluare de asemenea diferentiata in raport de criteriile si reperele orientative, caracteristice fiecarei etape a copilariei si particulare fiecarui copil.
Solicitarea si cunoasterea din anamneza a unor date privind elutia dezltarii psihomotorii a copilului, precum si unele eventuale suferinte legate de sistemul ners, au o deosebita importanta in inlantuirea faptelor de observatie consemnate cu ocazia acestui examen.
In cadrul examenului obiectiv primele observatii se adreseaza aprecierii starii de constienta a copilului si a prezentei si interesului sau fata de mediul inconjurator. Apoi studiul urmareste aprecierea dezltarii neurologice si a unor eventuale tulburari, interesind pozitia copilului, motilitatea si tonusul muscular, reflexele osteotendi-noase si cutanate, precum si activitatile senzitive, senzoriale si neurovegetative.
Tehnica examenului neurologic precum si interpretarea rezultatelor obtinute sint cu totul deosebite la copilul mai mare fata de sugar, iar la acesta fata de nou-nascut, dupa cum diferentierea nou-nascutului dismatur de prematur impune, alaturi de reperele morfologice, folosirea si a criteriilor de apreciere a gradului de maturizare neurologica la nastere.
Aprecierea pozitiei copilului trebuie raportata direct la stadiul dezltarii tuturor activitatilor motorii, dupa cum ea poate fi influentata si de unele manifestari patologice posibile. Este cunoscut faptul ca nou-nascutul la termen isi pastreaza o pozitie semi-flectata asemanatoare celei din perioada intrauterina, prezentind in acelasi timp un tonus marcat de opozitie (de 90A pentru unghiul popliteu) si un anumit tonus muscular mai crescut. Aceste aspecte sint cu totul modificate la nou-nascutul cu suferinta intrauterina sau la nastere si la prematur. Astfel, unele pozitii particulare ale nou-uas-cutului, determinate de modificarile tonusului muscular prin hipertonia lui foarte accentuata, sau, din contra, prin flascidi-tatea lui, de la pozitia in opistotonus si pina la aceea de papusa de cirpa, alaturi de asocierea si a altor manifestari, sint semne de mare gravitate ale suferintei cerebrale.
Pozitia in cocos de pusca reprezinta, de asemenea, pentru toate virstele, un alt semn de manifestare a suferintei meningo-cerebrale.
Studiul motilitajii si al tonusului muscular intereseaza activitatea motorie de la nivelul tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilitatilor active, pasive, luntare si reflexe.
Urmarirea si aprecierea in prima copilarie a elutiei dezltarii motilitatii, a tonusului muscular si cu deosebire a celui post-uro-Iocomotor si de opozitie sint semnificative pentru un examen neurologic complet.
Cercetarea gradului de maturizare neurologica la nastere, dupa criteriile lui Dubo-witz sau St. Anne-Dargassies, A. Thomas, este necesara nou-nascutilor cu greutate mica la nastere, in vederea diferentierii prematurilor de dismaturi.
Examenul neurologic se va continua prin explorarea reflexelor osleo-arliculare si cutanate.
Nou-nascutul si sugarul mic solicita evidentierea si a reflexelor si aulomatismelor primare, a caror diminuare sau absenta in aceasta perioada si persistenta celor mai multe dintre ele dupa virsta de 45 luni ridica aspecte deosebite privind patologia sistemului ners central.
Dintre reflexele si automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim: reflexul de agatare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de redresare si atitudine statica etc.
Controlul si evaluarea activitatii organelor de simt se fac cu dificultate si sint greu de interpretat in prima perioada a copilariei.
La nastere si imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau cel auditiv al lui Moro, se poate aprecia in mod indirect daca nou-nascutul vede si aude. Este de retinut si faptul ca reflexul fotomotor, cel pupilar si corneo-palpebral sint prezente de la nastere.
Controlul activitatii nervilor cranieni la nou-nascut si sugarul mic se va efectua prin urmarirea si desfasurarea actului suptului, a mimicii, a miscarilor si pozitiei ochilor etc.
Evaluarea sensibilitatii superficiale si profunde este dificila, fiind conditionata de virsta copilului si capacitatea lui de a putea localiza si obiectiviza intensitatea stimulilor.
Examenul neurologic se continua cu cercetarea exciilitatii neuro-musculare, mai ales la copin de virsta mica, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust, Trous-seau etc, incheindu-se intotdeauna prin cautarea semnelor de iritajie meningeala.
Mentionam ca la nou-nascut si sugarul mic, in debutul meningitelor septice adeseori aceste semne lipsesc sau sint foarte sterse, motiv pentru care nu trebuie sa ne -abtinem in practicarea punctiei lombare ori de cite ori prin alte semne se suspicio-neaza o meningita.
Examenul sistemului ners se adreseaza si aprecierii stadiale a dezltarii psihice, intelectuale si afective a copilului, cu particularitatile lui comportamentale, punindu-se multa baza pe informatiile legate de elutia acestor aspecte pina la internare. Prin relatiile obtinute din anamneza si examenul medical efectuat se poate realiza numai o apreciere generala a dezltarii psihice a copilului, care alaturi de dezltarea motorie are o deosebita importanta pentru copilul mic si sugar in vederea silirii unor eventuale intirzieri ale dezltarilor psihice sau / si motorii.Inregistrarea unor eventuale ramineri in urma privind dezltarea motorie a sugarului nu intotdeauna reprezinta manifestarea unei encefalopatii, dupa cum aceste intirzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carente nutritive si mai ales a rahitismului.

In continuarea examenului medical, pentru silirea diagnosticului bolii si aprecierea tulburarilor biologice si fiziopatologice insotitoare, efectuarea imediata a unor investigatii paraclinice este de obicei regula, nu inainte de a ne gindi si a prezuma diagnosticul bolii, incadrat in ansamblul tuturor perturbarilor sale.
Adeseori la copil, cu cit virsta lui este mai mica, atitudinea terapeutica si urgenta ei sint conditionate de aceste modificari grave ce intereseaza intreaga sa homeostazie, iar bolile intercurente apar mai frecvent si elueaza mai grav pe fondul unor handicapuri care de asemenea trebuie remarcate si corectate alaturi de afectiunea de baza.
Nu rareori si complicatiile pot surveni tot atit de repede, incit, prin atitudinea noastra, sintem obligati sa le recunoastem, sa le combatem si sa le prevenim.
Astfel, din analiza ata a datelor semnificative, rezultate din anamneza si examenul clinic, primele concluzii trebuie indreplale spre formularea unui diagnostic cit mai complet, ce va fi consemnat in foaia de observatie sub semnatura si parafa medicului odata cu incheierea starii prezente. Este rba de diagnosticul de la internare, adnotat sub diagnosticul de trimitere.
Un diagnostic complet vizeaza, pe Unga silirea afectiunii pentru care copilul se interneaza, si unele precizari foarte pretioase, legate de :

a) forma si stadiul de elutie ale bolii;

b) tulburarile biologice si fiziopatologice insotitoare ;

c) complicatiile eventuale;

d) alte boli sau handicapuri concomitente. Diagnosticul de internare va justifica
atitudinea terapeutica imediata precum si investigatiile paraclinice solicitate, care de fapt intervin in conturarea mai precisa a cadrului nosologic de manifestare al bolii.
Ele ne ajuta totodata in diferentierea diagnostica a afectiunii respective si a tulburarilor ei consecutive.
Alegerea si solicitarea acestor investigatii trebuie facute cu mult discernamint, ti-nindu-se seama de necesitatea si valoarea lor interpretativa, in raport cu riscurile si dificultatile de recoltare fata de copil si a celor de efectuare si raspuns in timp al rezultatelor.
Investigatiile alese privesc bolnavul si boala lui cu intregul ei ansamblu de tulburari. Acestea nu se adreseaza unei boli ca atare ci tuturor posibilitatilor ei de manifestare. Ele trebuie subordonate astfel diagnosticului rezultat din datele oferite de catre anamneza, examenul clinic al bolnavului si elutia bolii, precum si riscurilor eventuale ale unor medicamente administrate.
Conditionat de aceste aspecte, la care se alatura si caracterul de gravitate al bolii, solicitarea investigatiilor trebuie esalonata.
Pentru toti copin internati, indiferent de afectiunea lor, se obisnuieste efectuarea unor investigatii standard, in afara celor necesare diagnosticului pozitiv si diferential al bolii (lor) respective. Ele se adreseaza cercetarii infectiei tuberculoase, hemoleu-cogramei, examenului sumar de urina, ex. coproparazitar etc.
Dupa consemnarea in foaia de observatie a investigatiilor solicitate se trece la notarea ului terapeutic, urmind a fi aplicat conform indicatiilor precizate. De aceea se r sili cu exactitate toate masurile necesare, precizindu-se dozele, orele, caile si ritmul de administrare a tuturor medicamentelor ca si programul concret al regimului dietetic, cu preparatele permise, cantitatile si orele de masa.In foaia de observatie se r nota zilnic si ori de cite ori este neie toate datele din care sa rezulte elutia bolii, precum si rezultatele analizelor efectuate. Schimbarile survenite in ul terapeutic r trebui sa-si gaseasca justificarea din insusi continutul faptic al acestor elemente.
Periodic se r incheia unele epicrize de etapa, consemnindu-se dupa primele 3 zile de spitalizare si diagnosticul acestei perioade.
La externarea din spital a copilului, foaia de observatie se incheie cu diagnosticul si starea la iesire a copilului si epicriza finala fara a fi uitate recomandarile de urmat, consemnate si in biletul de iesire.In foile de observatie ale celor decedati se r nota rezultatele examenului anatomo-patologic, alaturi de diagnosticul de deces.