Infectia rubeolica si sarcina

Infectia rubeolica si sarcina

Acest virus al rubeolei genereaza infectii minore in afara sarcinii. Insa in sarcina este direct responsabil de avort sau de malformatii severe. Cuvinte-cheie: rubeola, infectie, sarcina

Definitie
Rubeola este o boala eruptiva, contagioasa, virala, specifica omului, care in marea majoritate a situatiilor are o evolutie benigna, dar poate avea un impact sever la femeia gravida, determinand la fat malformatii severe(3, 6, 11). Relatia dintre rubeola maternala si gravele malformatii congenitale a fost pentru prima oara recunoscuta de Gregg (1942), un oftalmolog australian ce a depistat cataracta congenitala la un copil provenit dintr-o mama cu infectie rubeolica in sarcina.

Etiologie
Virusul rubeolic este un virus ARN din familia Togaviridae, genul Rubivirus(5, 6, 11, 15).
Epidemiologie
Rubeola este o boala cu raspandire universala ce apare sporadic, in endemii sau epidemii, frecvent iarna si primavara. Profilul epidemiologic al rubeolei a fost modificat in tarile in care vaccinarea antirubeolica este frecventa(5, 6, 17).

Rezervorul de infectie.
Contagiozitatea.
Cai de transmitere.
Receptivitate

Infectia poate fi transmisa de:
1) bolnavii de rubeola (si cei inaparent clinic): virusul se afla in nazofaringele pacientului, cu o saptamana inainte de eruptie si cu o saptamana dupa. Nu exista rezervor extrauman de virus si nici purtatori sau excretori cronici.
2) nou-nascutii cu rubeola congenitala la care virusul este excretat prin secretiile nazofaringiene sau prin urina - 6 luni pana la 1 an. Contagiozitatea rubeolei este mare, indicele de contagiozitate la cazurile clinic manifeste este de 40%, dar incluzand si infectiile subclinice, se ajunge la 80-90%.

Cai de transmitere
1) direct pe cale orizontala - aerogena
2) pe cale verticala, transplacentar

Patogenie
Virusul patrunde in organism pe cale nazofaringiana, se grefeaza in epiteliul respirator, unde se multiplica si disemineaza, ducand la aparitia viremiei prezente cu o saptamana inainte si una dupa disparitia eruptiei. Virusul este limfotrop, ducand la o reactie constanta din partea ganglionilor limfatici. Tondury a dovedit ca in cursul viremiei materne virusul se localizeaza in vasele deciduale si placentare. Descuamarea endoteliala a vaselor placentare duce la embolizarea teritoriilor vasculare fetale. Autorul a evidentiat necroze celulare, descuamare endocelulara in vasele mari placentare si fetale, precum si prezenta incluziunilor virale la nivel de sincitio- si cititrofoblast. Multiplicarea virusului in tesuturile embrionare are drept consecinta: necroza tisulara, alterari vasculare, alterari cromozomiale, inhibarea mitozelor cu perturbarea functionalitatii organelor(1, 5, 6, 12, 17).

Diagnostic clinic la gravida
Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele date(3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 17):
1) Incubatia dureaza in medie 14-20 de zile.
2) Perioada de invazie dureaza 2-3 zile si se caracterizeaza prin: oboseala, cefalee, indispozitie generala, sindrom febril sau subfebril inexplicabil, catar nazal.
Poate aparea adenopatie generalizata, predominant suboccipital, retro- si submastoidieni. Adenopatia poate precede cu o saptamana eruptia si poate sa persiste mult timp si dupa disparitia acesteia.
3) Perioada eruptiva Eruptia este inconstanta, apare initial pe gat, fata si trunchi, pentru a se generaliza in termen de 24 de ore.
Exantemul este alcatuit din macule roz, de dimensiuni mici, care nu conflueaza. Adenopatia este persistenta in aceasta perioada.
Pot aparea si complicatii de tip:
- artrita rubeolica: frecventa la femeile tinere si la gravide. Se instaleaza in paralel cu eruptia si afecteaza articulatiile mici de la mana si picior. In general, apar artralgii fara fenomene severe inflamatorii;
- meningoencefalita: apare dupa sfarsitul eruptiei si se manifesta cu convulsii, tulburari de constienta, atonie(3, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 17).

Diagnostic paraclinic la gravida
Diagnosticul la gravida impune urmatoarele metode paraclinice(5, 6, 9, 13, 14, 17):
1) hemoleucograma: arata leuconeutropenie, limfocitoza, plasmocitoza (5-l0%), poate aparea si trombocitopenie;
2) examen serologic - precizarea diagnosticului se face pe baza examenului serologic:
a) Testul de hemaglutinoinhibare (HAI):
- HAI este metoda cel mai frecvent utilizata in screening;
- evidentiaza anticorpii tip Ig G ce apar o data cu eruptia si cresc in urmatoarele doua saptamani, dupa care scad lent, fiind prezenti toata viata.
Reactia trebuie efectuata pe seruri recoltate in dinamica la doua saptamani, cel de al doilea titru trebuie sa fie de 4 ori mai mare, pentru a stabili un diagnostic cert de rubeola. Pragul de pozitivitate este de 1/32. Reactia este considerata negativa cand la ambele determinari obtinem un rezultat mai mic de 1/20.
b) Reactia de fixare a complementului (RFC):
- pune in evidenta Ig G;
- anticorpii fixatori de complement apar cu 7 zile mai tarziu decat cei HAI si scad mai rapid. Ei nu persista toata viata.
Prezenta concomitenta de titruri mari de HAI, RFC dovedeste o infectie recenta.
c) Evidentierea si dozarea Ac antirubeola tip Ig M(2, 4, 5, 6, 16, 17):
- prezenta lor indica rubeola acuta recenta, fiind foarte utili in cazul gravidelor la care testele serologice HAI/RFC pentru Ig G sunt neconcludente. Absenta lor, totusi, nu exclude infectia acuta, deoarece uneori Ig M dispar rapid in primele saptamani de boala.
3) diagnosticul virusologic - cultivarea virusului si identificarea antigenului rubeolic prin imunofluorescenta este intalnit in mod curent.

Diagnosticul pozitiv si diferential la gravida
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe(4, 6, 10, 11, 17):
1) date anamnestice: contactul cu persoana infectata, prezenta sau absenta vaccinarii antirubeolice;
2) date clinice;
3) teste paraclinice.
Diagnosticul diferential cuprinde:
1) Diagnosticul diferential al exantemului cu:
a) scarlatina;
b) rujeola: dinamica diferita, lipsa tendintei la confluare;
c) roseola infatum: apare la copii < 2 ani;
d) mononucleoza infectioasa;
e) sifilis secundar: prezenta sifilidelor;
f) eruptie medicamentoasa.
2) Diagnosticul diferential al poliadenopatiei cu:
a) cauze infectioase:
- virale: mononucleoza infectioasa, infectia cu CMV, infectia HIV;
- bacteriene: sifilis, TBC.
b) neinfectioase: leucemii, limfoame, lupus eritematos sistemic.

Impactul rubeolei in sarcina
In cazul primoinfectiei, in sarcina, virusul rubeolei poate antrena malformatii fetale care ca gravitate si frecventa depind de varsta gestationala la care s-a produs primoinfectia(3, 6, 10, 11, 12, 15, 17):
1) Gravitate maxima intre saptamana 8 si 11: afectare cardiaca (persistenta canalului arterial, stenoza pulmonara), oculara (cataracta), microftalmie, afectare la nivelul urechii interne. Toate aceste malformatii alcatuiesc sindromul rubeolei congenitale (CRS). Infectia cu virusul rubeolic in primul trimestru poate cauza sarcinii aparute in evolutie si avort spontan. Riscul CSR este de peste 90% cand mama este infectata in primele 10 saptamani. Se estimeaza ca in lume apar 100.000 de copii cu CSR in fiecare an; prin vaccinarea sistematica s-ar produce scaderea riscului mai ales in tarile cu nivel socioeconomic crescut unde exista programe nationale de vaccinare.
2) Intre 12 si 16 saptamani: apare frecvent scaderea auzului, surditate.
3) Dupa 20 de saptamani, riscul malformatiei scade, putand aparea: feti hipotrofici, cu probleme de alimentatie, pneumonie, meningita, anemie, eruptie cutanata tip purpuric, hepatosplenomegalie.
In anumite studii si cercetari recente s-a descoperit o posibila relatie intre infectia rubeolica in sarcina si aparitia in copilarie si adolescenta a diabetului tip I la copin proveniti din mame infectate in cursul trimestrului III de sarcina. Infectarea fatului in trimestrul II de sarcina, inaintea formarii sistemului imun de recunoastere, induce toleranta imunologica, ceea ce va duce la o infectie cronica ce se va perpetua si dupa nastere.
4) Infectia intalnita in trimestrul al III-lea de sarcina poate duce rar la afectare fetala. Pot aparea: nasterea prematura, afectarea in dezvoltarea staturo-ponderala. Anumite tulburari survin tarziu dupa nastere: retard psihic, hipoacuzie, miopie, diabet zaharat. Mecanismul intern al acestor afectari este afectarea vaselor placentare si fetale, insotite de aparitia vasculitelor.

Rubeola congenitala
Rubeola congenitala este consecinta infectiei produsului de conceptie cu virusul rubeolic. Ea poate surveni si dupa o infectie inaparenta a femeii gravide.

I. Incidenta
Incidenta rubeolei este marita in primele saptamani de sarcina.
Posibile complicatii pot aparea ca rezultat al rubeolei in sarcina (MedInfo, noiembrie 2004) - tabelul 1.

In Franta, in 1996, incidenta anuala a seroconversiei rubeolice a fost de 3,5/100.000 de nasteri, iar cea a rubeolei congenitale de 0,27/100.000 de nasteri. In SUA, incidenta rubeolei a scazut in prezent la 1 caz/100.000, iar rubeola congenitala, la 0,1/100.000 nasteri. Numarul de cazuri de rubeola congenitala a scazut de la 106 in anii 70 la 2 cazuri in 1988 si 1 caz in 1989. In Suedia si Finlanda nu s-au raportat cazuri din 1985/86.

II. Consecintele infectiei rubeolice la gravida pot fi:
1) avort spontan sau nastere prematura;
2) sarcina oprita in evolutie;
3) rubeola congenitala:
a) malformatii: sindrom Gregg;
b) rubeola congenitala evolutiva.

a) Malformatii sechelare (Triada Gregg)
Uneori malformatiile, desi sunt prezente la nastere, nu se releva decat dupa cativa ani. Leziunile sunt:
1) leziuni auditive: leziuni organ Corti, leziuni cohleare;
2) leziuni oculare: cataracta, corioretinita, glaucom;
3) leziuni cardiace: stenoza pulmonara, persistenta de canal arterial, coarctatie de aorta.
Se pot intalni si alte tipuri de malformatii:
- dentare: agenezie, hipoplazie;
- genitourinare: hipospadias;
- neurologice: microcefalie, retard psihomotor.

b) Rubeola congenitala evolutiva
Corespunde unei infectii virale cronice generalizate, nou-nascutul fiind contagios timp indelungat:
1) Apare distrofie intrauterina, hipotrofie, microftalmie, micrognatie, criptorhidie, hipoplazia oaselor membrelor.
2) Apare afectarea multiviscerala: miocardita, pneumonie, meningoencefalita, leziuni osoase, anemie, hepatosplenomegalie.
3) Trombocitopenie (60% dintre cazuri) anemie hemolitica, leucopenie.
Cercetatorii E. Fuller Toreng si colaboratorii afirma ca poate exista o relatie intre schizofrenie si infectia rubeolica la mama. Infectiile rubeolice aparute in sarcina in timpul dezvoltarii creierului cresc riscul afectarii mintale, cu precizarea ca infectia in trimestrul al II-lea ar avea acest efect. In 2001, cercetatorii de la Universitatea din Columbia au gasit 20% schizofrenie la peste 50 de persoane ale caror mame au avut rubeola in sarcina (dupa Ivanhoe New Swire Baltimore - iunie 2004).

III) Diagnosticul paraclinic al rubeolei congenitale(2, 4, 6, 7, 12, 13, 14, 16)
Diagnosticul poate fi realizat antepartum sau post-partum.

A. Diagnostic ante-partum
Cand la o gravida s-a confirmat rubeola in cursul sarcinii, ea va fi informata asupra riscurilor malformatiilor si a posibilitatii de intrerupere a sarcinii, in functie de varsta gestationala.
Posibilitate diagnostic ante-partum
1) cordonocenteza - in saptamana 22 se recomanda prelevare de sange din cordonul ombilical, sub control ecografic. Prezenta Ig M in sangele fetal indica afectare fetala. Se impune deci intreruperea sarcinii cu acord matern.
2) amniocenteza - in efectuarea culturilor pentru virusul rubeolic nu permite diferentierea fetilor infectati de cei neinfectati.

B. Posibilitati de diagnostic postpartum
1. anamneza: infectie clinica rubeolica la mama, contact matern cu persoane cu rubeola - posibila infectie materna inaparenta clinica;
2. prezenta malformatiilor clinice;
3. investigatii paraclinice de certitudine:

a) izolare virus din secretii nazofaringiene, urina, LCR nou-nascut;
b) anticorpi Ig M antirubeola in sangele copilului la nastere;
c) cresterea titrului anticorpilor Ig G antirubeola dupa luna a 6-a de viata.

Tratamentul rubeolei si profilaxie
Tratamentul rubeolei impune un tratament profilactic si un tratament curativ(5, 6, 11, 14, 17). In absenta unui tratament etiologic specific, profilaxia ramane singurul mijloc de lupta impotriva rubeolei congenitale si are ca scop evitarea nasterii fetilor malformati sau infectati.

Tratamentul curativ implica(6, 7, 10, 12, 17):
1) tratarea simptomatica a rubeolei in forma comuna, precum si a complicatiilor;
2) in cazul rubeolei congenitale: tratament simptomatic si chirurgical pentru corectarea unor malformatii;
3) in cazul primoinfectiei la gravida in primul trimestru de sarcina, se recomanda avort terapeutic.

Tratamentul profilactic implica:
1) izolarea pacientului la domiciliu, evitarea contactului cu femeia gravida;
2) profilaxia pasiva prin administrarea de gamaglobuline standard, la gravidele cu contacte de rubeola. Aceasta nu are efect in prevenirea viremiei, aparand deci riscul malformativ. CDC Atlanta contraindica imunoglobulinele in profilaxia rubeolei congenitale;
3) singura metoda eficienta este vaccinarea.

Istoricul imunizarii
Virusul rubeolei a fost atenuat prin treceri secventiale pe culturi celulare. In 1970, Meyre si Parkman, Prinzie si Huygelen, precum si Plotkin au dezvoltat mai multe tulpini. Ultima, Wistar RA27/3, a fost izolata dintr-un foetus infectat in 1965 si cultivata pe fibroblast uman. Este singura tulpina folosita, cu exceptia Japoniei, pe scara larga in lume(8, 10, 17). Vaccinul antirubeolic contine virusuri vii atenuate. El poate fi asociat cu vaccinul antirujeolic si antiurlian intr-un vaccin trivalent (ROR). Virusurile vii atenuate sunt crescute pe OGE (oua de gaina embrionate) sau pe celule umane diploide tip fibroblast. Produsul final contine, alaturi de virus atenuat - aminoacizi, albumina umana, lactoza. Se administreaza parenteral, de principiu subcutanat.

Contraindicatiile vaccinarii sunt:
1) sarcina;
2) boala febrila;
3) imunodepresia.
Teoretic, virusul atenuat din vaccin ar putea avea rol teratogen, de aceea recomandarea initiala era ca vaccinul sa nu fie facut in sarcina; iar femeile erau sfatuite sa evite sarcina timp de 2-3 luni.
In ultimele studii efectuate in SUA nu s-au intalnit situatii in care vaccinul sa produca rubeola congenitala. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), in 2001 studiind 680 de nasteri la femei susceptibile care au fost vaccinate trei luni inainte cu vaccin antirubeolic au ajuns la concluzia ca se recomanda ca perioada intre vaccin si conceptie sa nu fie de 3 luni, ci doar de 28 de zile. Un studiu american efectuat in Atlanta de Bart si colaboratorii in 1993 pe 214 gravide vaccinate antirubeolic a aratat ca la 9 din cei 214 copii s-a izolat virusul rubeolic, dar nici unul nu prezenta malformatii sugestive pentru rubeola congenitala.

Se indica vaccinarea:
1) copiilor, indiferent de sex, intre 12 si 15 luni;
2) copiilor intre 2 si 10 ani ramasi nevaccinati intre 12 si 15 luni;
3) fetelor la pubertate 11-l3 ani, indiferent de vaccinarea anterioara.
Covaccinarea creste titrul de anticorpi, ceea ce impiedica aparitia unei infectii in sarcina.
4) efectuarea serologiei rubeolice la femeia tanara si la consultul prenuptial.
La femeile seronegative pentru rubeola, li se recomanda vaccinarea antirubeolica sub protectie contraceptiva (aproximativ 2 luni). In practica, in caz de vaccinare accidentala la gravida sau atunci cand imediat post-vaccinare are loc conceptia nu s-a intalnit nici un caz de rubeola congenitala si de aceea nu se recomanda avort terapeutic, ci doar supraveghere sistematica.

Impactul imunizarii in lume
In Franta, au fost un numar de 3,9 cazuri de rubeola congenitala la 100.000, raportate in 1992, ativ cu 45 de cazuri la 100.000 in 1982. In Statele Unite a fost inregistrata o medie de 47.745 de cazuri de rubeola intre 1966 si 1968, trei ani inaintea introducerii vaccinului pe piata. In 1998 s-au inregistrat numai 345 de cazuri. Incidenta rubeolei a scazut la mai putin de 1 caz la 100.000 in SUA, iar rubeola congenitala, la mai putin de 0,1 cazuri la100.000 de nasteri. Inaintea introducerii vaccinului in 1970, in Anglia si Tara Galilor se inregistrau pana la 70 de cazuri de rubeola congenitala. Cu o politica de vaccinare a femeilor neimunizate si a fetelor inaintea pubertatii, procentajul de femei cu anticorpi de rubeola a crescut de la 85-90% inainte de 1970 pana la 97-98% in 1987, nivel care a fost mentinut si in prezent.

Strategia de profilaxie a rubeolei congenitale la o gravida seronegativa pentru rubeola sau cu status imunitar necunoscut(4, 5, 6, 7, 10, 12, 15, 17)
Gravidele se trateaza obligatoriu pentru rubeola la primul control. Cand serologia este negativa HAI <1/20, se recomanda supraveghere atenta in primul trimestru si repetarea serologiei pentru a surprinde seroconversia. Cand o gravida seronegativa vine la control sau are eruptie tip rubeolica, se impun anumite masuri. In cazul eruptiei de rubeola (suspect) - se recolteaza initial o proba de sange pentru serologie, urmarind recoltarea probei II peste 14 zile. Se efectueaza reactia HAI.

I. Ambele serologii negative: se infirma diagnosticul.

II. Seroconversie; primoinfectie (confirmata prin Ig M) constituie indicatie de intrerupere de sarcina in primele 16 saptamani.

III. Cresterea anticorpilor trebuie sa impuna determinarea Ig M pentru a distinge primoinfectia de reinfectie.

IV. Titrul anticorpilor stabil in ambele prelevate; se recunosc Ig M pentru a diferentia primoinfectia de infectia veche.

V. Daca gravida refuza avortul seropozitiv, se recomanda administrarea de imunoglobuline specifice antirubeolice in doza de 20-30 ml, insa gravida trebuie informata ca eficacitatea acestora nu exista sau este incerta in profilaxia rubeolei congenitale.

VI. Daca gravida a pastrat sarcina in saptamana 20-22, se recomanda cordonocenteza sub control ecografic in vederea dozarii Ig M antirubeolic. Prezenta lor indica infectie virala si se recomanda avort terapeutic.

VII. Daca gravida ramane seronegativa toata sarcina, dupa 2 luni de la nastere se recomanda vaccinarea, pentru a evita riscul de rubeola congenitala la alta nastere. Alaptarea se poate face in conditii de siguranta.

Bibliografie
1. Banatvala J.E., Best J.M., OShea S., Dudgeon J.A. Persistence of rubella antibodies following vaccination: detection of viremia following experimental challenge. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S86-S90.
2. Best J.M., Banatvala J.E., Morgan-Capner P., Miller E. fetal infection after maternal reinfection with rubella: criteria for defining reinfection. BJM 1989; 299: 1.773-l.775.
3. Best J.M., Banatvala J.E. Rubella. In: Zuckerman AJ, Banatvala JE, Pattison JR, eds. Principles and Practice of clinical virology. 4th ed. Chichester: John Wiley, 2000: 387-418.
4. Hudson P., Morgan-Capner P. Evaluation of fifteen commercial enzyme immunoassays for the detection of rubella-specific IgM. Clin Diagn Virol 1996; 5: 21-26.
5. Cernescu C. Viroze perinatale in virusologia medicala, a II-a editie. Ed. Medicala 1998.
6. Chiotan M. Boli infectioase - curs universitar vol. II, Rubeola, Ed. Shik, 1997.
7. Delacroix. Infections virales au cours de la grossesse/ Decision en gynecoligie obstetrique 2-ed, 2001. 8. Departament of Vaccines and Biologicals, WHO. Report of a meeting on preventing congenital rubella syndrome: immunization strategies, surveillance needs. In: Genava: World Health Organisation, 2000.
9. Enders G. Qualitatssicherung in der Serodiagnostik bei der mutterschaftsvorsorge: Qualitatssicherung und aktuelle Aspekte zur Serodiagnostik in der Roteln in der Schwangerschaft. Symposium moderne Aspekte der Mikrobiologischen Diagnostik, Kurzfassungen von Vortragen des 3. Symposium am 04. Dezember 1996 in Berlin. Clin Lab 1997; 43: 1.019-l.032.
10. Mondell, Douglas, Bennet. Principles and practice of Infectious Diseases, 1993.
11. Pilly E. Rubeola: Maladies Infectieusse ed. 1997.
12. Pilly E. Maladies infectieusses et grossesse in: Maladies Infectieusses, 1997.
13. Pustowoit B., Liebert U.G. Predictive value of serological tests in rubella virus infection during pregnancy. Intervirology 1998; 41: 170- 177.
14. Revello M.G., Baldanti R., Sarasini A., Zavattoni M., Torsellini M., Gerna G. Prenatal diagnosis of rubella virus infection by direct detection and semiquantitation of viral RNA in clinical samples by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997; 35: 708-713.
15. Roland S., Gibbs R., L Sweet. Maternal and fetal infectious. In: Creasy and Resniks maternal and fetal medicine 3- edition, 1994.
16. Thomas H.I.J., Morgan-Capner P., Roberts A., Hesketh L. persistent rubella-specific Ig M reactivity in the absence of recent primary rubella and rubella reinfection. J Med Virol 1992; 36: 188-l92.
17. Vladareanu R. Infectii virale in Afectiuni Medicale Asociate Sarcinii. Ed. Infomedica, 1999.