Supravegherea gravidei hiv pozitive - experienta clinica

Supravegherea gravidei HIV pozitive - experienta clinica

Supravegherea gravidei HIV pozitive - experienta clinica M. Mitran, A. Toma, C. Cristescu, S. Puia, B. Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Prof. dr. Panait Sarbu Contact: dr. Mitran Mihai, Sp. Cl. Prof. dr. Panait Sarbu e-mail: michael_digital@yahoo.com Abstract In this material we present clinical experience of our Department, because since 1992 is the Unit who take care of HIV positive pregnant women from Bucharest, based on the existing facilities and trained personal. This study used a retrospective design, which included all HIV pregnant women who delivered in the period 1992-2006 in our Department. After including cesarean section as gold standard for all HIV positive women for delivery, before installation of labor, our findings show a reduction at 50 % of the number of children HIV positive, from total amount of 50% in period 1992-2000 to about 25 % in the period 2004-2006. Delivery by cesarean section, complex antiretroviral therapy of both mother and child, ablactating - represent the most important means of the notable reduction of maternal-fetal HIV transmission. Keywords: HIV infection, maternal fetal transmission, antiretroviral therapy, cesarean section, ablactating Rezumat Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Prof. dr. Panait Sarbu, incepand cu anul 1992, este unitatea care consulta, dispensarizeaza si trateaza sarcinile, nasterile si avorturile cu maladii transmisibile, la nivelul municipiului Bucuresti, datorita disponibilitatii profesionale si a circuitelor existente in spital, inclusiv pentru pacientele HIV pozitive. Se analizeaza modalitatea de nastere pe un lot de gravide HIV pozitive, care au nascut in perioada 1992-2006 in Spitalul Clinic Prof. dr. Panait Sarbu. Dezideratul primordial fiind scaderea ratei de transmitere verticala, mamafat, am consacrat operatia cezariana ca modalitate de nastere la toate gravidele HIV pozitive, la 38 de saptamani, pe membrane intacte, in afara travaliului, avand ca rezultat injumatatirea procentului de copii HIV pozitivi rezultati, de la 50% intre 1992 si 2000, la circa 25% in intervalul 2004- 2006. Nasterea prin operatie cezariana, terapia complexa antiretrovirala a mamei si fatului, ablactarea, reprezinta principalele mijloace prin care s-a reusit scaderea spectaculoasa a ratei de transmisie verticala a HIV. Cuvinte-cheie: infectie HIV, transmiterea materno-fetala, terapia antiretrovirala Introducere Virusul imunodeficientei umane (HIV) este un virus ARN, familia Retroviridae, genul Lentivirus, doua serotipuri 1 si 2. Celulele-tinta pentru HIV sunt reprezentate de limfocitele T CD4 (helper), monocite, macrofage, celulele dendritice ganglionare, celulele Langerhans din piele. Virusul are o mare variabilitate genetica. A fost descoperit in 1983 de Luc Montagnier (Franta), confirmat in 1984 de Robert Gallo (SUA). Scurt istoric: # 1981 - primele cazuri in SUA, 1982 - Europa; # 1985 - se descopera HIV 2; # 1985 - primul caz descoperit in Romania, la Spitalul Colentina, barbat de 45 de ani; # 1989 - Sp. Fundeni raporteaza primele cazuri la copii, confirmate serologic; # 2006 - 11.000 de HIV pozitivi in evidenta in Romania; # 1 ian. 2006 - 40,3 milioane de cazuri in lume, numarul de decese pana la aceasta data - 3,5 milioane; # estimare OMS pentru 2010 - 55-60 milioane de persoane infectate, in viata. Cai de transmitere a HIV Au fost descrise 3 cai de transmitere principale ale virusului: # parenterala; # sexuala; # verticala, de la mama la fat si nounascut. Factorii care influenteaza transmiterea verticala sunt: # incarcatura virala - cel mai important factor predictiv; # numarul de limfocite CD4 si CD8: limfocite CD4 in numar scazut si limfocite CD8 in numar crescut reflecta un risc ridicat de transmitere; # stadiul clinic al infectiei HIV; # nivelul imunitatii locale anti-HIV. Contaminarea fetala poate avea loc: A. antepartum - 25-30%, creste cu varsta sarcinii; B. intrapartum - 50-60% - microtransfuzii de sange matern in travaliu, contact fetal cu secretii materne. Ruperea prematura a membranelor amniotice potenteaza riscul (infectie ascendenta); C. postpartum - prin lapte (25-30%): # nu se stie daca totusi colostrul este mai infectios decat laptele; # in lumea III-a este mai mare riscul malnutritiei si al diareei - se recomanda alaptarea pana la 4 luni. Factorii de risc pentru transmiterea verticala HIV sunt reprezentati de: FACTORI ANTENATALI: # nivelul de expresie al receptorilor CD 4 in celulele placentare; # brese in bariera placentara - in corioamniotite, sifilis, cocaina, tutun. FACTORI OBSTETRICALI: # ruperea precoce a membranelor; # manevre obstetricale (forceps, VE, amnicenteza, electrozi pe scalp). FACTORI NEONATALI: # integritatea cutaneo-mucoasa; # aciditatea gastrica redusa si raspunsul imun lent si scazut - cresc riscul. FACTORI LEGATI DE LAPTELE MATERN: # incarcatura virala intra si extracelulara in lapte # prezenta Ac anti-HIV in lapte. ISTORIA NATURALA A HIV este in mare: 1. primoinfectia - la 15-30 de zile de la contaminare, este marcata de seroconversie - apar Ac anti-HIV; 2. infectie cronica asimptomatica; 3. sindromul de limfadenopatie cronica generalizata; 4. forme minore ale infectiei cronice HIV; 5. SIDA - faza finala. Efectele HIV asupra sarcinii Efectele HIV asupra sarcinii sunt reprezentate de: # nastere prematura; # hipotrofie fetala; # dismaturitate; # infectii materne intrapartum; # endometrite postpartum; # favorizarea infectiilor transmise pe cale sexuala, ce pot afecta fatul - lues, gonoree, herpes II; # nu s-au demonstrat malformatii induse de HIV. Observatie: s-a observat ca incidenta complicatiilor la nastere este legata de nivelul CD4 si de stadiul bolii. Efectele sarcinii asupra infectiei HIV: # scadere a numarului de limfocite CD4; # sarcina grabeste evolutia infectiei HIV catre SIDA! Diagnosticul serologic standard cuprinde: # 2 teste ELISA pozitive; # confirmare Western Blot; # stadializare imuno-clinica cu PCR (pentru incarcatura virala). Protocol de prevenire a transmiterii verticale a HIV Obiectivele spitalului nostru in cazul gravidelor HIV pozitive si nou-nascutilor din gravide HIV pozitive au fost: # identificarea gravidelor HIV pozitive si luarea in evidenta; # stabilirea stadiului clinico-imunologic HIV/SIDA; # profilaxia transmiterii verticale materno-fetale. 1. Detectarea infectiei HIV reprezinta baza prevenirii transmiterii verticale. # testare HIV obligatorie a tuturor gravidelor - la M.F. sau la primul consult de sarcina (obstetrician). 2. Statusul clinico-imunologic HIV Exista doua alternative: # status cunoscut - pacienta este in evidenta serviciilor de Boli Infectioase; # status necunoscut, grupa de risc, test rapid pozitiv - se indruma catre medicul infectionist care confirma diagnosticul de infectie HIV, stabileste stadiul clinico-imunologic si initiaza TARV. 3. Profilaxia transmiterii verticale Rolurile obstetricianului si neonatologului sunt urmatoarele:

Rolul obstetricianului - in toate momentele evolutiei sarcinii 1. Conduita antepartum: # testare HIV - la prima prezentare, la toate gravidele (test rapid latex sau Elisa). Situatii posibile: 1. gravida HIV pozitiva si nu doreste sarcina. Se propun urmatoarele alternative: # daca este o sarcina sub 12 saptamani - exista optiunea intreruperii sarcinii; # daca este o sarcina peste 12 saptamani - posibilitatea efectuarii unui avort terapeutic, in functie de indicatiile specifice (furnizate de obstetrician sau infectionist sau pentru alte afectiuni asociate). 2. gravida HIV pozitiva si doreste sarcina. Se propun: # indrumarea catre medicul infectionist si instituirea terapiei antiretrovirale (TARV) profilactice; # consilierea gravidei privind masurile obstetricale specifice: stabilirea calendarului controalelor periodice, motivarea necesitatii operatiei cezariene programate si a alimentatiei artificiale a nounascutului; # monitorizarea aderentei la TARV si identificarea reactiilor adverse posibile; # identificarea precoce a infectiilor oportuniste (indrumare catre infectionist pentru tratament. Dispensarizarea sarcinii se realizeaza astfel: # lunile I-VII: 1control/luna; # luna VIII: 2 controale/luna; # luna IX: control saptamanal. La controalele din TRIMESTRUL I, se urmaresc urmatoarele: # serologia HIV pentru diagnosticul pozitiv; # doua teste Elisa pozitive efectuate cu tehnici diferite, din doua prize de sange; # confirmare Western-Blot; # nivelul CD4; RNA-HIV - se vor repeta trimestrial (in serviciile de boli infectioase) - decide initierea TARV; - decide initierea terapiei/ profilaxiei principalelor infectii oportuniste; # ecografie - determina varsta gestationala; # analize de laborator: - grup sangvin si Rh; - hemoleucograma - se repeta trimestrial (mai frecvent in caz de TARV cu substante cu potential medulotoxic sau in caz de patologie asociata, preexistenta sarcinii); - teste de biochimie - se repeta in caz de TARV cu potential nefro- sau hepatotoxic sau in caz de patologie asociata, preexistenta sarcinii); - sumar de urina si urocultura: pozitiv ? tratament; - serologie sifilis - se repeta trimestrial; - markeri hepatita B si C; - serologie rubeola, toxoplasmoza - test pozitiv - oportunitatea intreruperii sarcinii; - serologie CMV si HVS; - testare pentru Gonococ si Chlamidia; - citodiagnostic Babes-Papanicolau; - examenul secretiei vaginale. In TRIMESTRUL II se urmaresc: # ecografie: determinarea varstei gestationale, prezenta unor eventuale malformatii fetale; # triplu test (-HCG, a-FTP, E3) - optional, detecteaza unele cromozomopatii; # hemoleucograma; # sumar de urina; # serologie sifilis; # markeri hepatita B si C - se repeta daca primele determinari au fost negative si nu s-a vaccinat gravida; # screening pentru vaginoze bacteriene (in primul rand, Streptococul beta hemolitic de grup B), datorita riscului de nastere prematura. Explorarile efectuate in TRIMESTRUL III au urmatorul continut: # ecografia determina varsta gestationala si prezenta unor eventuale anomalii fetale; # hemoleucograma; # testare pentru Gonococ si Chlamidia; # serologie sifilis; # serologie CMV si HVS - se repeta daca primele determinari au fost negative; # serologie toxoplasmoza - se repeta daca prima determinare a fost negativa; in caz de Ig M pozitiv, se initiaza tratament specific, stabilit de infectionist; # cultura vaginala pentru Streptococul de grup B - pozitiva - tratament. 2. Conduita intrapartum Deziderat: limitarea intervalului de timp in care copilul intra in contact cu sangele sau alte lichide biologice materne cu incarcatura virala mare. a. Gravida cu status HIV pozitiv cunoscut. Atitudine: # operatie cezariana programata: - la 37-38 de saptamani; - pe membrane intacte; - in afara travaliului (absenta contractiilor uterine dureroase). # continuarea schemei TARV stabilite de infectionist; # colaborarea cu neonatologul pentru TARV la copil. b. Gravida cu status HIV necunoscutTestare HIV (test rapid). Daca testul este pozitiv, se indruma catre medicul infectionist, care va stabili stadiul clinico-imunologic si va initia TARV. Modalitati de nastere Operatia cezariana programata: # reduce semnificativ riscul transmiterii verticale; # se efectueaza la toate gravidele HIV pozitive, la 38 de saptamani, pe membrane intacte si in afara travaliului; # nu necesita intreruperea TARV; # necesita existenta unei echipe multidisciplinare rodate obstetrician-anestezist- neonatolog-infectionist. Nasterea pe cale vaginala Indicatii: # la gravidele HIV pozitive internate in expulzie; # la gravidele HIV pozitive cunoscute, dar necompliante la tratamentul specific sau cu tratament incomplet efectuat (la care cezariana nu aduce nici un beneficiu, in sensul limitarii riscului de transmitere verticala), se exclud cazurile de infectie HIV in stadii precoce, la care infectionistul nu a instituit TARV; # membrane rupte de peste 6 ore - contact prelungit al fatului cu secretiile materne. Observatii: # se evita pe cat posibil manevrele obstetricale - versiuni, ventuza obstetricala, forceps, cresc semnificativ riscul transmiterii verticale. 3. Conduita postpartum: # profilaxia infectiilor puerperale cu antibiotice; # profilaxia trombozelor postpartum (colaborare cu medicul ATI); # control la 6 saptamani si la 3 luni; # stabilirea unei metode contraceptive (intr-un cabinet de Planning familial): - utilizarea condomului este de electie; - pilula contraceptiva, in caz de refuz al condomului; - DIU - rar (uter cicatriceal); - ligatura tubara - se efectueaza la cerere, intraoperator. Nou-nascutul: # este alimentat artificial; # se va administra schema TARV stabilita de infectionist si neonatolog; # se urmareste pana la externare. Experienta Spitalului Prof. dr. Panait Sarbu in tratamentul gravidei si nounascutului HIV pozitiv Spitalul Clinic de Obstetrica- Ginecologie Prof. dr. Panait Sarbu, incepand cu anul 1992, este unitatea care consulta, dispensarizeaza si trateaza sarcinile, nasterile si avorturile cu maladii transmisibile, la nivelul municipiului Bucuresti, datorita disponibilitatii profesionale si a circuitelor existente in spital, inclusiv pentru pacientele HIV pozitive. In ultimii 5 ani au fost in medie 9 nasteri HIV pozitive/an: 8 2004 - 7 nasteri (4 cezariene) si 13 chiuretaje; # 2005 - 17 nasteri (11 cezariene), 15 chiuretaje; # 2006 - 11 nasteri (6 cezariene), 10 chiuretaje. Frecventa cazurilor de gravide HIV pozitive este in crestere in ultimii 4 ani, varsta mamelor este in scadere, in medie 22 de ani. Intre anii 1992 si 2000, dintre nou-nascutii din mame HIV pozitive, circa 45% erau infectati. Dintre cauzele incriminate se pot mentiona: peste 75% dintre nasteri erau pe cale vaginala, TARV matern necorespunzator, de obicei monoterapie, absenta TARV la nou-nascuti, majoritatea gravidelor HIV pozitive erau cazuri neurmarite medical in sarcina, colaborare deficitara cu infectionistul si medicul de familie. Din 2004, exista un program la nivelul spitalului, finantat de Fondul Global al Natiunilor Unite pentru HIV, TBC si malarie, care ajuta la depistarea precoce si profilaxia adecvata. Ca urmare a acestui fapt, in perioada 2004-2006 numarul de nou-nascuti HIV pozitivi din mame HIV pozitive a scazut la 25%. Actualmente, se utilizeaza (dupa o prealabila consiliere) testul HIV rapid (Latex) - la toate gravidele netestate, la intrarea in clinica. De asemenea, exista: # echipament adecvat de protectie pentru chiuretaje/echipa de cezariana/ nasterea pe cale vaginala; # echipa obstetricieni-neonatolog, antrenata pentru nasterea la gravidele HIV pozitive; # operatia cezariana se efectueaza la circa 75% dintre gravidele HIV pozitive; # posibilitatea administrarii unei TARV moderne, la mama si la fat; # derularea unui program de contraceptie gratuit pentru femeile HIV pozitive - in cabinetul de ing familial; # posibilitatea consilierii psihologice a gravidei si lauzei HIV pozitive; # o colaborare eficienta cu clinicile de boli infectioase (Victor Babes si Matei Bals), cu medicii de familie si cu Fundatia Romanian Angel Appeal. Discutii # Pentru eficientizarea programului, ar fi de dorit ca toate gravidele HIV pozitive sa fie cazuri cunoscute si urmarite. # Ar fi, de asemenea, de dorit, implementarea unor mijloace de contraceptie adecvate, care sa duca la scaderea numarului de chiuretaje la femeile HIV pozitive. # Este de dorit monitorizarea cazurilor (mama-copil) pe perioade mai lungi. # In toate maternitatile unde se nasc copii din mame HIV pozitive, este necesara o functionare mai eficienta a axului obstetrician-neonatolog-infectionist-medic de familie - in depistarea si urmarirea cazurilor. # De asemenea, ar fi de dorit o colaborare mai eficienta cu colegii din provincie in ceea ce priveste urmarirea gravidei HIV pozitive si asistenta la nastere in aceste cazuri. Concluzii # Gravida HIV pozitiva se incadreaza in grupul sarcinilor cu risc crescut. # Se prefera cezariana programata, la gravide cunoscute si urmarite, pentru scaderea semnificativa a ratei transmiterii verticale. # TARV se administreaza ante, intra si postpartum, precum si la nou-nascut. # Depistarea gravidei HIV pozitive - cat mai precoce. In primul trimestru, intreruperea sarcinii este una dintre optiuni. # Implementarea programelor de contraceptie pentru femeile HIV pozitive este benefica. # Conditie obligatorie - existenta unei echipe multidisciplinare obstetricianneonatolog- infectionist-medic de familie