Traumatismele coloanei vertebrale cervicale si a maduvei spinarii

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE SI A MADUVEI SPINARII

EPIDEMIOLOGIE

Ø12 - 53 pe milion de locuitori pe an in SUA

Ø 000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an

Ø

000 de decese pe teren

Ø 000 de decese in spital

ØCost de peste 1 000 $ pe caz

ETIOLOGIE

ØAccidente rutiere

ØCaderi de la inaltime

ØAccidente de sport

ØPrin arme de foc/injunghieri

ØDiverse

INDICATIILE RADIOGRAFIEI DE COLOANA CERVICALA IN TRAUMA

ØIn functie de mecanismul traumatismului

ØDurere la nivelul gatului

ØSensibilitate la palpare

ØPerceptie scazuta a durerii:

traumatism cranian

consum de alcool sau droguri

retardare mintala

copiii sub 2 ani

ØTraumatism penetrant

ØSimptome sau semne neurologice

ØPrezenta unor leziuni mai dureroase care distrag atentia pacientului

INCIDENTELE RADIOGRAFIILOR DE COLOANA CERVICALA

Ø3 incidente: laterala + odontoida + AP

Ø5 incidente: cele trei de mai sus + oblica stanga si dreapta

ØCele 3 incidente sau cele 5 incidente de mai sus + flexie/extensie

ØIncidenta Swimmer pentru vertebrele cervicale joase

ØCT

ØTomografie conventionala

ØRMN

Incidenta laterala
Aspect normal

Incidenta laterala
Imagine incompleta

Incidenta antero-posterioara
Aspect normal

Incidenta occipitomentala (odontoida)
Aspect normal

Incidenta oblica
Aspect normal

Incidenta oblica
Aspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE

ØRevazut de Hollamn Si Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612

ØToate cazurile reportate ca fiind ascunse (cu exceptia a doua cazuri slab documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicatii, dureri ale gatului si/sau semne neurologice

ØDoua studii prospective mari au aratat lipsa fracturilor cervicale la pacienti care nu au prezentat unul semnele prezentate in diapozitivul cu titlul Indicatiile radiografiilor de coloana cervicala in trauma

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICATIILE CT

ØVizualizare slaba a vertebrelor cervicale joase pe radiografia laterala

ØFracturi cu deplasare ale corpului vertebral

ØSuspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale

ØSuspiciunea de fractura neconfirmata radiografic

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICATIILE TOMOGRAFIEI CONVENTIONALE

ØSuspiciune de fractura de apofiza odontoida

ØCT artefactat de obiecte metalice

ØSuspiciunea fracturii suprafetelor articulare

ØPacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

TRAUMATISMELE CERVICALE
INDICATII PENTRU INCIDENTELE FLEXIE/EXTENSIE

ØSubluxatie fara fractura evidenta

ØEdematierea tesutului moale prevertebral, fara fractura evidenta

ØLeziune a maduvei spinarii fara aspect radiografic si CT de fractura

ØDurere persistenta la nivelul gatului cu radiografii normale

TRAUMATISMELE CERVICALE EXAMENUL CLINIC

ØABC (cu imobilizare riguroasa a gatului

ØSe desface gulerul cervical mentinand o imobilizare riguroasa se palpeaza regiunea cervicala si se inspecteaza suprafata anterioara a gatului

ØExamenul clinic va pune in evidenta

durere/sensibilitate

deformari

edeme/echimoze

spasm muscular

pozitie anormala a capului

devierea traheei sau hematom

TRAUMATISMELE CERVICALE EXAMENUL NEUROLOGIC

ØActivitatea motorie

ØTulburari ale sensibilitatii

ØModificarea reflexelor

ØDisfunctii autonome

ØTonusul sfincterului anal

TRAUMATISMELE CERVICALE SEMNE CLINICE

ØAreflexie flasca

ØRespiratie diafragmatica

ØRaspuns la durere doar in zona supraclaviculara

ØRaspuns motor limitat la flexia antebratului

ØPriapism

ØSoc neurogen

TRAUMATISMELE CERVICALE
SOCUL NEUROGEN

ØSe datoreaza scaderii actiunii simpaticului

ØEste o vasodilatatie periferica cu staza venoasa

ØHipotensiunea este asociata cu bradicardia

ØTratament cu fluide i.v. +/- agonisti alfa (adrenalina, dopamina, efedrina) +/- atropina

ØMetilprednisolon i.v.

TRAUMATISMELE CERVICALE
SOCUL SPINAL

ØEste o leziune electrica sau de depolarizare

ØNU este un fenomen circulator

ØPoate reprezenta o afectare electrica a functiei spinale

ØApare imediat dupa leziune

ØManifestari:

plegie

scaderea reflexelor

ØRecuperare totala la unii pacienti

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE SI LEZIUNILOR SPINALE

ØImobilizare cu guler cervical

ØSe evita tractiunea sau compresia

ØSe efectueaza radiografii ale restului coloanei (toracica si lombara) daca exista tulburari senzoriale

ØSe administreaza fluide i.v. si agenti vasopresori alfa agonisti in cazul socului neurogen

ØAntibiotice in cazul fracturilor deschise

ØConsult/internare NCH, ortopedie

ØSteroizi in doze mari

EFICIENTA DOZELOR MARI DE STEROIZI

ØThe Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)

ØRezultate publicate in New Eng.J.Med 1990, 322, 1405-l411

ØStudiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo

ØMulticentric

ØSe compara doza mare de metilprednisolon cu naloxon si placebo

NASCIS II

ØDescrierea studiului: multicentric randomizat, dublu orb, controlat placebo

ØDiagnostic: leziunea spinala acuta tratata in decurs de 14 ore

ØLot: 487 pacienti (84% barbati)

ØEvaluare neurologica la internare, la 6 saptamani si la 6 luni

sensibilitatea la intepare

sensibilitatea la atingere fina

functia motorie

NASCIS II TRATAMENTE

ØMetilprednisolon 161 pacienti (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/ora x 23 ore)

ØNaloxon 153 pacienti (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/ora x 23 ore)

ØPlacebo 170 pacienti

MODIFICAREA SCORURILOR DUPÃ 6 LUNI

motor intepare atingere

Placebo +10,7 +4,6

Metilpredn. +12,9

Val. p 0,011 0,020

NASCIS II COMPLICATII LA 6 SÃPTÃMANI DUPÃ LEZIUNE

Metilpr. Naloxon Placebo Val.p

Suprainf. plagii 7,1 3,6 0.21

Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44

NASCIS II REZULTATE

ØMetilprednisolon administrat in primele 8 ore:

imbunatatire semnificativa fata de placebo

evident la 6 saptamani si la 6 luni

evident pentru leziuni complete si incomplete

ØNaloxon in primele 8 ore:

nu are efect semnificativ mai bun ativ cu placebo

ØOricare dintre medicamente la peste 8 ore de la trauma

nu are efect semnficativ mai bun ativ cu placebo

NASCIS II CONCLUZII

ØMetilprednisolonul in doza de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/ora timp de 23 ore imbunatateste semnificativ recuperarea (motorie si senzoriala) in cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, daca se incepe administrarea in primele 8 ore de la producerea traumei

INDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE DE URGENTÃ IN LEZIUNILE COLOANEI CERVICALE

ØSindromul maduva anterioara acuta

ØNivel ascendent a deficitului neurologic

ØFracturi cominutive (deschise)

prin arma de foc

traumatisme penetrante

asocierea cu traumatism faringian posterior

ØFractura de apofiza cu simptome de radacina nervoasa

ØLeziune de artera vertebrala

CE SE EVALUEAZA PE RADIOGRAFIA LATERALÃ

ØCele 7 vertebre cervicale si prima toracala

Ø3 linii:

marginea anterioara a corpurilor vertebrale

marginea posterioara a corpurilor vertebrale

marginea anterioara a apofizelor spinoase

ØSpatiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm

ØSpatiul predental: la adulti <3 mm la copii <5 mm

ØStructura osoasa

ØTesuturile moi

ØCraniul

Incidenta laterala
Aspect normal

CE SE EVALUEAZA PE RADIOGRFIA AP

ØDistanta interspinoasa mai mare de 1,5 ori decat cea adiacenta = luxatie anterioara

ØDedublarea proceselor spinoase: fractura Clay-Shoveler

ØDevierea sau rotatia proceselor spinoase = luxatie unilaterala a fatetelor articulare

ØNota: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia laterala

Incidenta antero-posterioara
Aspect normal

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUPÃ MECANISM

ØFlexie

subluxatie anterioara

luxatie bilaterala a fatetelor articulare

fractura cuneiforma corpului vertebral

fractura Clay-Shoveler

ØExtensie

sindrom spinal central - radiografie normala

fractura in lacrima

fractura de spanzurare

fractura de arc posterior al atlantoidei

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUPÃ MECANISM

ØRotatie

luxatie fatetara unilaterala

ØCompresie verticala

fractura Jefferson a atlasului

fractura corpului vertebral

ØFractura odontoida

tip I varful odontoidei (nedecelabila clinic)

tip II corpul/baza odontoidei

tip III baza odontoidei, extinsa la corpul vertebrei C2

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA
GRADUL DE STABILITATE

ØStabile

subluxatia anterioara

luxatia fatetara unilaterala

fractura apofizara simpla

fractura simpla a vertebrelor cervicale inferioare

fractura arcului posterior a atlasului

fractura de pilier

fractura Clay-Shoveler

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA
GRADUL DE STABILITATE

ØInstabile

luxatia fatetara bilaterala

fracturile in lacrima (stabila in flexie, instabila in extensie)

fractura de spanzurare

fractura Jefferson a atlasului

fractura-luxatie de hiperextensie

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

ØFracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare

ØDeplasarea orizontala >3,5 mm a corpului vertebral

ØAngulare cifotica > 11 grade

INCIDENTA LEZIUNILOR SPINALE IN TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Tipul leziunii % cu deficit neurologic

Fractura corpului vertebral

Fractura elementelor posterioare

Fractura elementelor posterioare si

a corpului vertebral

Luxatie

Luxatie cu fractura elementelor posterioare 27

Luxatie cu fractura corpului vertebral 56

Luxatie cu fractura elementelor posterioare

si a corpului vertebral 61

NIVELUL LEZIUNII
DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY

Localizare Nr. fracturi Lez. spinale

C1 6 1

C2 corp 11 3

C2 (odontoida) 4 0

C3 4 2

C4 6 5

C5 19 14

C6 12 7

C7 17 5

Total:79

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura Jefferson

fractura cominutiva a atlasului

fractura intre arcurile anterior si posterior a C1

ruptura ligamentului atlantoid transvers

instabila

Fractura Jefferson

Fractura Jefferson
Fragmente osoase la stanga apofizei odontoide

Fractura Jefferson
Aspect CT

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura spanzuratului

spondiloliza traumatica a C2

fractura apofizara bilaterala a C2

de obicei fara leziune spinala

edemul tesuturilor moi prevertebrale poate determina tulburari respiratorii

Fractura spanzuratului

Fractura spanzuratului

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØSubluxatia anterioara

ruperea ligamentelor posterioare

ligamentele anterioare intacte

deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormala

poate fi instabila (deplasarea se accentueaza in flexie

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura cuneiforma

ligament intact

stabil mecanic

cu sau fara edematierea tesuturilor moi

scaderea inaltimii anterioare a corpului vertebral

fara linie de fractura verticala

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura corpului vertebral

de obicei stabila d.p.d.v. mecanic

ligamentele posterioare intacte

linii de fractura verticale si orizontale

deseori cu leziuni spinale (fragment de os in canal)

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura in lacrima in flexie:

instabila

adesea se insoteste de sindrom de maduva anterioara

toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)

Fractura anterioara C4 in lacrima

Fractura C5 in lacrima in flexie

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura in lacrima in extensie:

instabila in extensie

stabila in flexie

fractura a marginii anterioare si superioare a corpului vertebral

Fractura C5 in lacrima in extensie

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØLuxatia fatetara unilaterala

rest al fatetei superioare in spatiul intervertebral

stabila d.p.d.v. mecanic

deplasarea anterioara este mai mica decat 1/2 din latimea corpului vertebral

deasupra leziunii articulatiile interfatetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune)

radiografia AP arata rotatia apofizelor spinoase

Luxatie fatetara unilaterala C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØLuxatia interfatetara bilaterala

instabila

incidenta crescuta a leziunilor spinale

completa: deplasarea vertebrei este mai mare decat 1/2 din latimea corpului vertebral

incompleta: deplasare mai mica decat 1/2 din latimea corpului vertebral

Luxatie fatetara bilaterala C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOANA CERVICALA

ØFractura Clay-Shoveler

avulsia apofizelor spinoase

cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1

stabila

nu necesita de obicei tratament (exceptand analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort)

poate fi markerul altor leziuni

Incidenta laterala

Fractura Clay-Shoveler

Luxatie atlanto-occipitala si atlanto-axiala

Fractura de odontoida

Fractura de odontoida si luxatie atlanto-axiala

Luxatie atlanto-axiala

Fractura de odontoida si fractura-luxatie atlanto-axiala

Fractura-luxatie C5 C6

Fractura-luxatie C5 C6
Imagine CT

Fractura cominutiva C4

Fractura cominutiva C4
Imagine CT

Fractura-luxatie C7 T1

COMPLICATII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE

ØHipoventilatie ce duce la pneumonie

ØVarsaturi cu aspiratie datorita imobilizarii coloanei vertebrale cervicale

ØDurere datorata presiunii

ØDisreflexie autonoma

AGENTI ADJUVANTI A CAROR UTILITATE NU A FOST DOVEDITA IN TRAUMATISMELE MADUVEI SPINARII

ØNu a fost demonstrata inca eficienta lor in tratamentul leziunilor spinale

Naloxon

Manitol/diuretice

Hipotermia

Antioxidante

Blocanti ai canalelor de calciu

Barbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE SI SPANZURARE

Ø3500 de decese in SUA

ØAl treia modalitate de suicid ca frecventa

ØApare obstructie venoasa - hipoxie de staza - pierderea starii de constienta - plegie - obstructie arteriala colaps al cailor aeriene - deces

ØSpanzurarea produce si sectiune spinala inalta

LEZIUNILE DE STRANGULARE SI SPANZURARE

ØLeziunile posibile:

caile aeriene compromise de hematom

fractura de coloana cervicala

tromboza carotidiana

fractura laringiana

edem cerebral / HIC

paralizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPANZURARE SI STRANGULARE

ØEliberarea cailor aeriene / oxigen

ØGuler cervical

ØHiperventilatie

ØMetilprednisolon in caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HIC

ØInternarea la ATI

ØObservare cel putin 24 ore pentru caile aeriene

ØVerificarea functiei corzilor vocale dupa detubare

ØConsult LSM

REZUMAT

ØTrebuie luata in considerare posibilitatea unei leziuni cervicale si imobilizat gatul in cadrul evaluarii primare

ØSe decide daca sunt necesare radiografii

ØSe incepe administrarea steroizilor i.v. in caz de suspiciune de leziune spinala

ØSe decide daca sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer