Contrapulsatia este o tehnica prin care volumul de sange din aorta este crescut tranzitoriu in timpul diastolei cu ajutorul unui dispozitiv mecanic. Aceasta crestere brusca a volumului diastolic aortic duce la o crestere a presiunii diastolice aortice.
Cea mai mare parte a fluxului sanguin miocardic are loc in timpul diastolei. Ca urmare, presiunea diastolica
aortica crescuta are ca rezultat o presiune de perfuzie crescuta la nilul patului sanguin coronarian in diastola. Aceasta presiune de perfuzie crescuta face ca mai mult sange sa treaca printr-un sistem arterial coronarian stenotic si astfel sa creasca fluxul sanguin miocardic la pacientii cu boala coronariana. Este evident ca pacientul cu ischemie miocardica critica beneficiaza de o astfel de crestere a fluxului sanguin miocardic.
Mai mult, dezumflarea rapida a balonului intra-aortic (cea mai obisnuita forma de contrapulsatie se realizeaza cu balonul intra- aortic) la inceputul sistolei ntriculului stang duce la o scadere a presiunii sistolice aortice. Aceasta scadere a presiunii arteriale sistemice duce la o scadere a travaliului ntriculului stang intr-o maniera abila cu cea obtinuta prin administrarea de
droguri vasodilatatoare arteriale (de exemplu: agenti care reduc postsarcina, cum ar fi nitroprusiatul). Rezultatul unei astfel de scaderi a postsarcinii este cresterea debitului cardiac. Astfel, contrapulsatia (mai ales contrapulsatia cu balon intraaortic) are doua efecte benefice asupra ntriculului stang: (1) cresterea fluxului sanguin la nilul miocardului ntriculului stang; si (2) reducerea travaliului ntriculului stang cu cresterea debitului cardiac.
Exista doua forme de contrapulsatie. Contrapulsatia interna sau cu balon necesita plasarea unui balon eiongat, in forma de "crenvursti" in aorta descendenta. Balonul este inserat percutant ca un cateter cardiac sau printr-o teaca din graft tubular de Dacron, inserata in artera femurala a pacientului. Balonul, declansat de ECG, este rapid umflat cu CO2 sau heliu in timpul diastolei cardiace, crescand astfel tranzitoriu volumul si presiunea aortica. Aceasta este cea mai comuna forma de contrapulsatie.
Contrapulsatia externa implica inconjurarea extremitatilor inferioare ale pacientului (de la glezne pana la portiunea superioara a coapselor) cu o saltea din plastic, umpluta cu apa. Presiunea apei din saltea este crescuta la 150-200 mm Hg in cursul diastolei cardiace. Compresiunea externa a membrelor inferioare impinge sangele arterial inapoi in aorta si pe cel nos inainte in na cava. Astfel, presiunea si volumul diastolic din na cava si aorta sunt marite, ducand la cresterea simultana a umplerii ntriculare si a fluxului sanguin miocardic.
Ambele forme de contrapulsatie sunt eficiente in mentinerea circulatiei la animalele cu soc cardiogenic experimental si la oamenii cu aceasta entitate clinica. Mai mult, exista date care arata ca marimea infarctului experimental la animale este redusa prin contrapulsatie, ca si morbiditatea si mortalitatea la pacientii cu infarct de miocard si grade moderate de
insuficienta de ntricul stang ( modulul 22). Contrapulsatia cu balon, sau interna, probabil ca asigura un suport hemodinamic mai important decat cea externa, dar diferentele intre cele doua metode nu sunt mari. Contrapulsatia cu balon intra-aortic este cea mai utilizata tehnica.
Indicatiile curente pentru contrapulsatie includ: (1) socul cardiogen ( modulul 16) secundar infarctului de miocard sau ulterior chirurgiei cardiace; (2) angina insila sera ( modulul 18); si (3) insuficienta de ntricul stang sera cu sau fara regurgitare mitrala sau ruptura de sept interntricular ( modulul 15). Asocierea contrapulsatiei cu reducerea postsarcinii prin terapia cu nitroprusiat ( modulul 14) s-a dodit a fi extrem de eficienta la pacienti selectati cu insuficienta sera de ntricul stang. Contrapulsatia este contraindicata la pacientii cu disectie de aorta, anevrisme mari de aorta, regurgitare aortica sau boala vasculara periferica sera.
Aplicarea si utilizarea corecta a dispozitilor de contrapulsatie necesita un anumit antrenament. Procedura trebuie realizata de o echipa antrenata care poate fi mobilizata in orice moment. Insertia balonului aortic este de obicei realizata de un cardiolog sau de un chirurg toracic sau vascular, in caul in care se ridica problema contrapulsatiei la un pacient, trebuie consultate departamentele de cardiologie si chirurgie cardiaca. Este important sa fie consultata chirurgia cardiaca in astfel de cazuri, deoarece pacientii care necesita contrapulsatie rareori supravietuiesc mai mult de cateva zile sau saptamani fara o reparatie chirurgicala definitiva (de exemplu by-pass coronarian, inlocuire de valva mitrala, inchiderea unui defect interntricular sau anevrismectomie) ( modulul 27).
Protocol
1. Protocoalele pentru contrapulsatie cu balon intraortic variaza de la spital la spital. Urmatorul este un protocol tipic (dar nu unicul posibil) pentru astfel de pacienti:
a. Semnele clinice si hemodinamice care trebuie monitorizate din ora in ora includ presiunea sanguina intraarteriala, presiune in artera pulmonara si presiunea capilara pulmonara, presiunea noasa centrala, frecnta respiratorie, frecnta cardiaca, diureza (la pacientii la care s-a instalat un cateter Foley) si
pulsul la artera pedioasa.
b. Temperatura se inregistreaza la fiecare 4 ore.
c. Aparatul de contrapulsatie se regleaza la pozitia 1:1.
d. Echilibrul fluidelor: pacientul este cantarit zilnic; se inregistreaza la fiecare ora aportul si excretia.
e. Linia arteriala este spalata continuu sau intermitent ( modulul 26).
f. Linia arteriala pulmonara este spalata continuu sau intermitent ( modulul 26).
g. Pentru alte indicatii privind linia intranoasa modulul 8.
h. Medicatia:
(1) Cefalotin (sau alt antibiotic antistafilococic) se administreaza intranos in doza de 1g la 6 ore, pentru 48 de ore de la doza initiala (un total de 8 doze).
(2) Trebuie asigurata anticoagularea sistemica cu heparina intranoasa intermitenta sau continua ( modulul 20). in unele centre se administreaza concomitent dextran cu greutate moleculara mica.
/. Examene de laborator:
(1) Analize sanguine zilnice care sa includa ureea, creatinina, fosfataza alcalina, TGP seric, electrolitii (pot fi determinati mai frecnt), frotiu sanguin complet, timp de protrombina, timp partial de tromboplastina si numaratoare de trombocite.
(2) Se vor realiza trasee ECG zilnice.
(3) Se va realiza o radiografie toracica imediat dupa insertia balonului intra-aortic si apoi zilnic.
(4) Uroculturi zilnice si culturi de la nilul plagii de insertie a balonului sunt necesare.
/. O punga de sange sau de masa eritrocitara trebuie pusa la dispozitie pentru o entuala transfuzie.
k. Gazele arteriale trebuie determinate la fiecare 12 ore sau mai rar daca pacientul este foarte sil (si mai frecnt daca este considerat necesar).
/. Oxigen suplimentar trebuie administrat pe masca faciala, dupa incalzire si barbotare prealabila, cu un ritm de 2-4l/min ( modulul 10). m. Fizioterapia toracica trebuie asigurata cel putin la cererea pacientului.
n. Dieta. Pacientului nu i se administreaza nimic pe cale orala pentru 2-4 ore de la insertia balonului. Dupa aceasta perioada
dieta urmata este cea descrisa la modulul 6. Restrictia de fluide depinde de aport, excretie si starea clinica a pacientului.
o. Activitatea. Pacientul este in repaus la pat, cu capul ridicat nu mai mult de 30 fata de ul patului. Trebuie evitata flexia marcata a coapsei.
p. Pansamentul trebuie schimbat zilnic, cu aplicatii zilnice de unguent bactericid (de exemplu: povidon-iodina) la nilul insertiei balonului.
2. Un protocol tipic de scoatere a pacientului de pe contrapulsatia cu balon intra-aortic este urmatorul:
a. Pozitiile de reglaj ale balonului intra-aortic pentru pregatirea intreruperii, daca sunt tolerate:
(1) 1:2 pentru primele 8 ore;
(2) 1:4 pentru urmatoarele 8 ore;
(3) 1:8 pentru urmatoarele 8 ore;In unele centre se scade treptat volumul balonului mentinandu-se contrapulsatia 1:1.
b. Urmatoarele masuratori trebuie realizate dupa fiecare modificare in temporizarea balonului, cate 5 minute pentru un timp total de 15 minute (de 3 ori): tensiune arteriala, frecnta respiratorie si cardiaca, presiune noasa centrala, presiune in artera pulmonara, presiune capilara pulmonara, diureza. Apoi trebuie inregistrate cate 15 minute pentru un timp total de 45 de minute (de 3 ori). Determinarile orare trebuie reluate dupa fiecare modificare in temporizarea balonului (anterior).
c. Determinarea gazelor arteriale trebuie realizata inainte de inceperea procedurii de intrerupere si dupa fiecare modificare a temporizarii balonului ( mai sus).
d. Existenta sangelui de rezerva sau a masei eritrocitare in banca de sange este rificata inainte de scoaterea balonului.
e. Se administreaza cefalotin intranos (sau alt anibiotic antistafilococic) 1g, cu 30 de minute inainte de scoaterea balonului si apoi la fiecare 6 ore pentru un total de 8 doze (48 ore).
f. Medicul trebuie instiintat daca apare vreunul din fenomenele urmatoare (motiv de intrerupere a scoaterii balonului):
(1) Hipertensiune sau hipotensiune;
(2) Cresterea presiunii in artera pulmonara, in capilarul; pulmonar sau a presiunii noase centrale.
(3) Scaderea debitului urinar;
(4) Modificari ale starii de constienta;
(5) Modificari ST-S pe traseul ECG 12 derivatii;
(6) Dureri toracice;
(7) Modificari ale frecntei cardiace, ritmului sau ambelor, mai ales daca apar frecnte batai ectopice.
g. Pulsul periferic controlat imediat inainte si dupa scoaterea balonului: la fiecare 15 minute pentru 1 ora (4 ori) si apoi la fiecare ora pentru 3 ore (3 ori).
