Monitorizarea hemodinamica a ajuns in prezent sa aiba un rol crucial in tratarea pacientilor in stare critica, cu infarct acut de miocard. Masuratorile hemodinamice realizate la pacientii cu infarct acut de miocard imediat dupa internare demonstreaza de obicei cresterea presiunii telediastolice din ntriculul stang (PTDVS). Este in general acceptat faptul ca aceasta crestere a PTDVS rapid dupa
infarctul acut de miocard se datoreaza unei cresteri a rigiditatii (compiianta scazuta) ntriculului stang, dar poate rezulta si printr-o crestere a volumului tetediastolic al ntriculului stang (mecanismul Starling).
Cresterile PTDVS se transmit atriului stang si apoi capilarelor pulmonare (PTDVS normala = 3-l2mm Hg; presiunea capilara pulmonara =1-l0 mm Hg).Cresterile marcate ale PTDVS si deci ale presiunii capilare pulmonare pot duce la aparitia edemului pulmonar interstitial si entual alolar (la presiuni capilare pulmonare >25 mm Hg). Observatii clinice recente au demonstrat ca mecanismul lui Starling este operativ la pacientii cu infarct acut de miocard: cresteri ale PTDVS duc la cresteri ale debitului cardiac pana la o anumita valoare la care se atinge un platou. Cateterizarea arterei pulmonare la pacientii cu infarct acut de miocard permite estimarea unei curbe Starling la fiecare bolnav. Debitul cardiac este determinat prin metoda Fich, cu contrast sau cu ajutorul curbelor de dilutie cu indicator termic, in timp ce PTDVS este estimata prin masurarea presiunii capilare pulmonare. O presiune capilara pulmonara de 15-l8 mm Hg duce la un debit cardiac optim la cei mai multi pacienti cu infarct acut de miocard.
Cu toate ca trebuie sa se incerce identificarea undelor A, C si V pe inregistrarea presiunii capilare pulmonare, aceasta nu este intotdeauna posibila. Unde V mari si ascutite trebuie sa ridice problema existentei unei regurgitari mitrale acute ( modulul 15). in unitatea coronariana presiunea capilara pulmonara medie (integrata automat de echipament) se inregistreaza conntional. Trebuie avut in dere ca exista si alte cauze de crestere a presiunii capilare pulmonare in afara disfunctiei de ntricul stang, (de exemplu:
stenoza mitrala). Pacientii cu boala pulmonara cronica obstructiva au presiuni capilare pulmonare normale, doar daca nu se asociaza cu o afectare a ntriculului stang. Cu toate acestea, pacientii cu boala pulmonara cronica obstructiva tind sa aiba variatii respiratorii marcate pe curbele de inregistrare a presiunii capilare pulmonare. Trebuie sa se obtina cea mai mare valoare in timpul expirului si cea mai scazuta in cursul inspirului si apoi sa se realizeze medierea lor.In continuare, se vor prezenta indicatiile de imtare a liniilor arteriale, cateterelor pulmonare sau ambele. Evident, fiecare pacient trebuie evaluat individual inainte de a se lua decizia de monitorizare invaziva.
1. Soc cardiogen sau hipotensiune ( modulul 16).
2. Insuficienta sera de ntricul stang cu edem pulmonar, regurgitare mitrala siasau ruptura de sept interntricular ( modulele 14 si 15).
3. Hipertensiune sistemica semnificativa ce complica infarctul acut de miocard ( modulul 17).
4. Tahicardie sinusala semnificativa si persistenta (120-l50 batai/min.) Astfel de pacienti pot aa presiuni de umplere scazute; frecnta cardiaca poate fi scazuta la acesti pacienti prin administrarea adecvata de volum ( modulele 12 si 14).
5. Suspiciune de infarct de ntricul drept ( modulul 21). Cu toate ca aceste catetere cu balon la varf si directionate de
fluxul sanguin sunt folosite pe scara larga in unitatile de terapie intensiva, laboratoarele de cateterism, salile de operatie, pavilioanele de urgente, au fost raportate complicatii majore (inclusiv fatale) care apar in cursul utilizarii acestora. Daca corelatia intre presiunea capilara pulmonara si presiunea telediastolica pulmonara este buna la un anumit pacient, aceasta din urma trebuie folosita pentru a monitoriza presiunea de umplere ntriculara, pentru a tine timpul capilar pulmonar la un minimum posibil. Aceasta pare sa fie foarte importanta daca presiunea in artera pulmonara este inalta.
Protocol
1. Insertia cateterului se poate realiza percutanat, prin na femurala dreapta, folosind aceeasi tehnica Seldinger modificata cu cea descrisa pentru stimulare ( modulul 13). in multe centre se prefera alte cai cum ar fi prin denudarea nei antecubitale sau pe cale percutanta la nilul nelor subclavie sau jugulara interna.
2. Procedura trebuie discutata cu pacientul sau cu rudele apropiate, iar in foaia de observatie trebuie mentionate indicatiile.
3. Este important ca echipamentul de masurare a presiunilor sa fie calibrat, purjat si "gata de pornire" inaintea introducerii cateterului in artera pulmonara.
4 Se prefera de obicei cateterele mai mari (7F) datorita recoltarii mai usoare a probelor de sange pentru determinarea saturatiilor de oxigen.
5. Cu toate ca nu este necesar echipamentul
radiologie pentru introducerea cateterului in aorta pulmonara si in capilarul pulmonar, acesta trebuie sa fie pregatit de utilizare in caz de nevoie. Cu ajutorul echipamentului radiologie se rifica rapid pozitia optima a cateterului.
6. Este important sa se rifice integritatea balonului (inaintea introducerii sale in na) prin umflarea acestuia sub apa cu 0,8 ml de aer cu o seringa de plastic de 1 ml.
7. Dupa ce cateterul a fost introdus in na, trebuie avansat in atriul drept, care este de obicei la o distanta de 35 cm daca se intra pe brat sau picior (fiecare 10 cm sunt marcati de-a lungul cateterului). Atunci cand varful cateterului este in torace,
tusea produce deflexiuni marcate pe traseul de inregistrare a presiunii.
8. Dupa ce varful cateterului a ajuns in torace, se introduc in balon 0,8-l,5 ml de aer (pentru cateterul 7F).
9. Cateterul este avansat usor prin atriul drept, ntriculul drept si artera pulmonara pana in pozitia capilarului pulmonar. Pozitia fiecarei cavitati se documenteaza prin curba de presiune caracteristica.
10. Dupa trecerea cateterului in pozitia capilarului pulmonar, balonul trebuie dezumflat. Perioada de timp in care se inregistreaza presiunea capilara pulmonara trebuie redusa la minim pentru a micsora stress-ul asupra peretelui arterei pulmonare si pentru a preni un infarct pulmonar, ruptura arterei pulmonare, sau ambele. Aceasta precautie este foarte importanta la pacientii cu hipertensiune arteriala pulmonara cronica. Cateterul, atunci cand nu se masoara presiunea capilara pulmonara, trebuie sa stea in artera pulmonara sub controlul curbei de presiune pulmonara.
11. Atunci cand se umfla balonul pentru a inregistra presiunea capilara pulmonara, trebuie sa se pompeze incet aer pana cand conuratia curbei de presiune se schimba din cea a arterei pulmonare in cea a capilarului pulmonar. Daca este nevoie de mult mai putin aer pentru a se obtine presiune capilara pulmonara decat cantitatea recomandata pe cateter, atunci trebuie considerat ca s-a impins prea tare cateterul in pozitia capilara. Acesta se va retrage gradat pana intr-o pozitie din care este nevoie de o inflatie completa sau aproape completa pentru a obtine curba de presiune pulmonara. Trebuie avut in dere ca umflarea sa se faca incet si se intrerupe atunci cand apare schimbarea aspectului curbei de presiune din artera pulmonara in capilarul pulmonar. Daca varful cateterului este mentinut in pozitia capilara pentru perioade prelungite de timp, atunci pot fi produse infarcte pulmonare. Este necesara deci monitorizarea frecnta a pozitiei varfului cateterului. Daca nu se utilizeaza urmarirea pe ecran, dupa procedura trebuie realizata o radiografie toracica pentru a rifica pozitia cateterului. Presiunile telediastolice din capilarul pulmonar si artera pulmonara sunt de obicei diferentiate doar de cativa milimetri de mercur.
12. Nu trebuie utilizate
lichide pentru a umfla balonul, deoarece este posibil ca acesta sa nu mai poata fi dezumflat. Pentru a preni injectarea neintentionata de lichide, se recomanda ca seringa de umflare sa fie mentinuta permanent atasata la lumenul balonului.
13. Este necesar ca lumenul cateterului sa fie perfuzat continuu si mici doze de heparina (10.000 unitati/1000 ml de solutie de perfuzie) sa fie adaugate solutiei perfuzabile.
14. La scoaterea cateterului balonul trebuie dezumflat.
15. Determinarea indexului cardiac cu ajutorul principiului Fich se face dupa cum urmeaza:
a. Se vor obtine simultan sau aproape simultan, in seringi heparinizate, probe de sange din artera pulmonara si sange arterial sistemic, pentru analiza gazelor.
b. Continutul de oxigen al acestor probe se calculeaza dupa cum s-a descris in Protocolul modulului 15 (punctul 3).
c. Consumul de oxigen total al corpului, determinat cu balonul Douglas si cu ajutorul laboratorului de cateterism, se considera a fi 125 ml/min/m sau se obtine din elul Anexei IV.
d. Indexul cardiac se calculeaza cu urmatoarea formula:
e. Indexul cardiac normal este in general 2,8l/min/mz sau mai mult. Saturatia de oxigen arteriala pulmonara normala este de 75% si saturatia de oxigen arteriala sistemica normala este de 95%. Tehnica de masurare a presiunii arteriale sistemice este variabila. in cele mai multe unitati se utilizeaza una dintre arterele radiala, brahiala sau femurala. Se prefera ultimile doua cai de abordare, deoarece varful cateterului este mai aproape de aorta centrala. Liniile arteriale sistemice permit obtinerea frecnta a inregistrarilor presiunii sanguine sistemice precum si a probelor de sange pentru analiza gazelor arteriale.
O presiune arteriala sistemica medie de 70 mm Hg este necesara pentru mentinerea unei filtrari glomerulare adecvate. O presiune sistolica maxima de 90 mm Hg poate fi suficienta pentru un anumit pacient, daca nu exista semne clinice de hipoperfuzie. Tensiunea arteriala determinata cu tensiometrul cu manseta poate subestima presiunea intra-arteriala cu 10 mm Hg sau mai mult.
Protocol
1. Se realizeaza insertia percutanata a unui cateter mic de teflon in artera radiala, brahiala sau femurala, cu tehnica Seldinger. Aceasta tehnica a fost descrisa anterior in cazul cateterizarii noase ( modulul 13). Trebuie notate totusi unele diferente intre tehnicile Seldinger noase sau arteriale.
a. in tehnica Seldinger arteriala, acul Seldinger este indreptat direct spre pulsatia arteriala.
b. in timpul retragerii, la acul Seldinger nu se ataseaza nici o seringa. Atunci cand varful acului este complet in lumenul arterei, un jet mare de sange (in forma de arc), pulsatil, iese prin capatul exterior al acestuia. c. Nu trebuie incercat sa se treaca cu ghidul prin acul Seldinger decat daca un jet pulsabil de sange iese din capatul acului.
2. Dupa ce cateterul de teflon a fost surfilat peste ghid in artera, trebuie bine fixat pentru a preni deplasarea sa accidentala.
3. Pulsul periferic (dupa cateterizarea unei
artere brahiale sau femurale) trebuie controlat zilnic, iar daca apar semne de
insuficienta arteriala, atunci cateterul trebuie retras.
4. Cateterul arterial trebuie spalat continuu printr-o supapa cu sens unic, dintr-o punga presurizata de plastic cu o solutie heparinizata (10.000 unitati/1000 ml solutie glucoza 5%).
