Riscul de moarte si compTicatii sere la cei cu infarct acut de miocard este cei mai inalt in primele ore sau zile de la debutul simptomeior. Datorita riscului mai mic, dar dar, care exista in zilele ce urmeaza enimentului acut, toti pacientii cu infarct de miocard trebuie sa ramana in spital pentru o anumita perioada de timp. Studii mai chi despre tratamentul bolnavilor cu infarct de miocard necomplicat au aratat ca durata medie a spitalizarii a scazut de la 21 de zile in 1970 la 14 zile in 1979. in prezent se considera sigur sa externezi pacientii cu infarct de miocard necomplicat la 7 zfle. dar acest punct de dere necesita confirmarea. in mod ideal, pacientul trebuie spitalizat atat timp cat beneficiile spitalizarii justifica cheltuielile. Singurul criteriu rezonabil de a decide momentul optim de externare este aprecierea riscului de moarte sau complicatii sere la un anumit pacient. Analiza statistica murrjvariata poate fi utilizata pentru estimarea riscului individual al unui pacient, folosind dirse variabile masurabile cu ajutorul carora se calculeaza riscul global. Complicatiile care duc la prelungirea timpului de spitalizare sunt insuficienta cardiaca, extinderea infarctului de miocard, blocurile atrio-ntriculare, oprirea cardiaca, tulburarile de conducere intrantriculare si tahicardiile suprantriculare. Pacientii varstnici au o mortalitate post-infarct de miocard mai mare si necesita o spitalizare mai prelungita. in consecinta, este important ca durata spitalizarii sa fie adaptata particularitatilor fiecarui pacient.
Datele curente arata ca aproximativ 50% din pacientii internati in unitatea coronariana cu infarct miocardic cert, pot fi externati din spital dupa 7-l0 zile. Cei mai multi pacienti sunt transferati dan unitatea coronariana, dupa 48 - 72 de ore de urmarire, intr-o sectie coronariana intermediara. Aceste unitati intermediare pot asigura de obicei urmarirea continua a aritmiilor si sunt deservite de personal abilitat in resuscitarea de
urgenta si alte necesitati ale bolnavului cardiac.In continuare vor fi expuse trei protocoale. Aceste programe pot fi modificate in functie de cazurile individuale, dar experienta arata ca pacientul, medicii si asistentele au nevoie de niste criterii de orientare bine definite in legatura cu activitatea pacientului dupa infarctul de miocard.In general, externarea din unitatea coronariana si mobilizarea au loc conform unui program, in cazul in care nu apar dureri toracice, hipotensiune ortostatica oboseala marcata, aritmii, tahicardie sau alte complicatii. Alti factori care trebuie luati in seama la silirea gradului de activitate individuala a unui pacient includ starea emotionala si psihica anterioara accidentului coronarian, varsta, afectiuni asociate noncardiace si raspunsul la tratament. Cei mai multi pacienti au permisiunea sa stea intr-un scaun conforil atat timp cat nu apare oboseala, inca din ziua a 2-a a spitalizarii. Daca nu apar complicatii, pacientii isi cresc treptat activitatea astfel incat in ziua 4-5 de spitalizare pot merge la pas.In conditii normale, se pregateste externarea in jurul zilelor 7-l0 de spitalizare si, sub urmarire atenta, pacientii isi cresc activitatea progresiv pentru a pregati plecarea. Domeniul acesta este studiat in mod constant si este de presupus ca pe viitor nilurile de activitate sa fie crescute si mai mult.Inaintea externarii, cei mai multi pacienti pot efectua in conditii de siguranta un test de efort limitat. Rezultatul acestui test este un factor predictiv al mortalitatii. Subdenilarea segmentului ST, orizontala mai mare sau egala cu 1 mm fata de traseul de baza, in cadrul testului de efort ECG, este predictiva pentru o mortalitate mult mai mare in primul an de evolutie postinfarct. Aceasta are implicatii terapeutice si poate duce la un tratament mai agresiv pentru anumiti pacienti.
Testul de efort limitat sau o scintigrama miocardica cu thaliu combinata cu un test de efort sau test la dipiridamol sunt atat sigure cat si utile inaintea externarii. Din cauza nilului mic de efort cerut in protocolul testului de efort Naughton sau Naughton modificat (sau Bruce modificat), pacientilor li se permite sa aiba o activitate asemanatoare cu cea de la domiciliu. Medicul poate nota imediat aritmiile sere, scaderea tensiunii arteriale, un prag jos de aparitie a anginei sau subdenilarea de segment ST, toate acestea ducand la modificarea terapiei sau la indicarea de noi instigatii diagnostice cum ar fi angiografia coronariana. Testul de efort nu se face in mod curent la cei peste 70 de ani, in cazul insuficientei cardiace manifeste, la cei cu dureri anginoase in ultimele 4 zile, la cei cu handicapuri fizice care impiedica efectuarea efortului si la cei care nu isi dau consimtamantul dupa ce au fost informati. Este de asteptat ca cei mai multi pacienti sa se comporte favorabil la acest test, fapt ce intareste confortul si siguranta psihica atat a pacientului cat si a medicului. Testul de efort la 7-l4 zile de la infarctul de miocard asigura baza unor repere rationale de ghidare a activitatii fizice a pacientului dupa externare. De exemplu, daca pacientul ajunge la o frecnta cardiaca maxima de 120 batai/minut si o tensiune arteriala maxima de 165 mm Hg in cazul unui test de efort limitat (submaximal) fara alte simptome, este probabil ca isi va putea relua curand activitatea sexuala. Cei mai multi barbati adulti ajung in cursul unui act sexual la o frecnta cardiaca sub 120 batai/minut si la o tensiune arteriala maxima sub 165 mm Hg. Si alte activitati fizice obisnuite pot fi recomandate mai rationalin urma realizarii cu succes a unui test de efort.
Pacientii a caror evolutie a fost complicata de aparitia insuficientei cardiace, socului, extrasistolelor ntriculare frecnte cu tendinta la sistematizare, opririi cardiace, anginei frecnte sau extinderii infarctului, necesita o evaluare speciala. Monitorizarea Holter, ntriculografia cu radionuclizi sau ecografia ajuta la identificarea unui subgrup de pacienti cu risc inalt, care prezinta aritmii ntriculare sere si o fractie de ejectie scazuta. Electrocardiografia cu potentiale tardi si studiul electrofiziologic pot fi de asemenea indicate la astfel de pacienti.
Pacientii cu simptome de ischemie reziduala la teste de provocare sau cu episoade de angina postinfarct trebuie sa fie supusi unui cateterism cardiac inainte de externare, pentru a determina daca sunt candidati pentru by-pass coronarian sau angioplastie coronariana percutanata. Recomandarile finale diagnostice si terapeutice ale medicului trebuie sa fie adaptate fiecarui pacient si conforme institutiei respecti.

PROTOCOALE

Programul de 1 saptamana
Zilele 1-2 Repaus la pat in unitatea coronariana; la o zi de laInternare pacientul poate sta asezat pe scaun atat timp
cat tolereaza (de exemplu: 20 minute). Zilele 3-4 Repaus la pat intr-o unitate intermediara. Pacientul

poate sta pe scaun sau pe o canapea cea mai mare parte

a zilei. Se poate plimba in jurul patului din ziua a 5-a.
Zilele 5-7 Pacientul poate fi transferat inr-un salon normal, poate merge la baie cu ajutor si se poate plimba prin sectie cu supraghere. in ziua a 6-a poate face dus si se poate spala pe cap. in ziua a 7-a poate face un test de efort limitat, inainte de externare.
Programul de 10 zile
Zilele 1-3 Repaus la pat in unitatea coronariana; la 1 zi de la internare pacientul poate sta pe scaun atat timp cat tolereaza (de exemplu: 20 minute).
Zilele 4-6 Repaus la pat in unitatea coronariana intermediara. Pacientul poate sta pe scaun sau pe canapea aproape toata ziua si se poate plimba in jurul patului din ziua a 4-a sau a Sa.
Zilele 7-8 Pacientul poate merge la baie cu ajutor. Transfer intr-un salon normal.
Z/7e/e 9-l0 Pacientul poate merge conform dorintei (cu supraghere) prin sectie, poate face dus, se poate spala pe cap; poate face un test de efort limitat.

Programul de 14 zile

Zf7e/e 1-3 Repaus la pat in unitatea coronariana; poate sta
pe scaun doar un timp limitat. Z/7e/e 4-6 Repaus la pat in unitatea coronariana, poate sta
pe canapea; poate sta pe un scaun pana la 30 min. in
functie de toleranta. Z//e/e 7-70 Pacientul poate merge la baie cu un carucior,
ajutat de asistenta sau infirmiera; poate sta pe scaun.
Poate incepe sa mearga, nu mai mult de 1 ora pe zi. Zilele 11-l2 Pacientul este transferat intr-un salon obisnuit,
poate merge la baie sau unde are nevoie, nu mai mult de

2 ore pe zi; poate face baie fara sa se spele pe cap.

Z;7e/e 13-l4 Pacientul poate face plimbari scurte, poate face dus si se poate spala pe cap incepand din ziua a 14-a; poate face un test de efort limitat.

Programul de 21 de zile

Z/7e/e 1-3 Repaus la pat in unitatea coronariana cu posibilitatea de a sta in sezut; poate sta pe un scaun un timp limitat.
Z/7e/e 4-5 Repaus la pat in unitatea coronariana intermediara cu posibilitate de a sta in sezut; poate sta pe un scaun un timp limitat.
Zilele 6-7 Repaus la pat in unitatea intermediara cu posibilitate de canapea langa pat; pacientul poate sta pe scaun o jumatate de ora sau mai mult, dupa cum tolereaza.
Zilele 8-9 Pacientul poate fi dus cu caruciorul la baie de o infirmiera sau un ajutor.
Z/7e/e 10-l2 Pacientul poate sta pe scaun si poate incepe sa mearga in jurul patului si la baie.
Zilele 13-l5 Pacientul poate sa mearga pana la 2 ore pe zi si poate sa faca baie in cada.
Zilele 16-21 Pacientul este transferat in sectia obisnuita si se poate plimba liber; poate face dus in ziua a 17-a; poate face un test de efort limitat.

Protocol pentru spitalizarea de 3-5 zile

1. Pacientii care pot beneficia de spitalizare de 3-5 zile sunt aceia care au prezentat simptome tipice de infarct acut de miocard combinate cu criterii de diagnostic ECG si enzimatic al infarctului acut de miocard si care, la 48 de ore de la internare, nu au prezentat nici un simptom de: angina, insuficienta cardiaca congestiva (raluri si/sau zgomot Z3), tensiune sistolica mai mica de 90 mm Hg; fractie de ejectie a ntriculului stang sub 35% (daca e cunoscuta), aritmii ntriculare din clasa 2 Lown sau mai sere (E.V. multifocale sau alte forme si mai sere), bloc atriontricular gradul II sau III, stari psihice sau intelectuale incompatibile cu realizarea protocolului.
2. Majoritatea, dar nu totalitatea acestor pacienti au primit terapie trombolitica. Unii au beneficiat de cateterism cardiac cu sau fara angioplastie coronariana transluminala percutanata (PTCA).
3. Pacientii externati la 3-5 zile trebuie sa aiba o situatie familiala si la domiciliu concordanta cu realizarea protocolului (un membru al familiei sau un prieten trebuie sa fie disponibil sa-l conduca pe pacient la spital, zilnic pentru 3-5 zile, pentru participarea la programul de reabilitare cardiaca).
4. Pacientii care sunt supusi cateterismuiui cardiac trebuie sa aiba o fractie de ejectie peste 35% si o situatie a anatomiei coronariene considerata "sila" de cardiolog. Exemplu: un pacient in varsta de 60 de ani cu un infarct inferior chi si ocluzie completa a arterei coronare drepte se prezinta cu un infarct anterior nou. Pacientul tratat cu tromboliza intranoasa si un cateterism cardiac ulterior arata o stenoza de 50% a descendentei anterioare si ocluzie de 100% a coronarei drepte descrise anterior. Siuatia coronariana a pacientului este considerata sila. Angioplastia coronariana sau by-pass-ul aorto coronarian nu sunt indicate in mod obligatoriu.
5. Toti pacientii sunt supusi unui test de efort cu thaliu in ziua 3,4 sau 5. Pacientii fara ischemie sau cu ischemie minima sunt apti pentru externare precoce.
6. Pacientii trebuie sa fie informati si sa-si dea consimtamantul pentru externarea precoce. Consimtamantul rbal e suficient.
7. Pacientii care urmeaza sa fie externati precoce sunt supusi unui program educational si de exercitii accelerat in perioada de spitalizare. Natura exacta a protocolului este determinata de asistentele si personalul de reabilitare cardiaca.
8. Pacientii sunt apti pentru externare precoce chiar daca isi petrec toata perioada de spitalizare in unitatea coronariana.
9. Dupa externare, pacientii se intorc zilnic la spital, la timentul de reabilitare cardiaca ambulatorie, pentru un program special de educare si exercitii. Pacientii participa la acest program pentru 3-5 zile, pana cand asistenta sau tehnicianul de la reabilitare sunt satisfacuti de starea clinica a pacientului si de cunostintele acumulate de acesta. Dupa aceea pacientul poate continua programul in mod regulat in centrul de reabilitare ambulator.