Capacitatea de a stabili un prognostic pentru un anumit pacient cu infarct acut de miocard nu este cea mai importanta calitate a medicului care ingrijeste un astfel de bolnav. Astfel, semne care indica un prognostic nefavorabil pentru un anumit pacient pot duce la o diminuare a mijloacelor terapeutice utilizate, facand ca prognosticul sa devina in anumite situatii contraproductiv. Pe de alta parte, recunoasterea anumitor semne sau simptome care duc la estimarea unui prognostic, permite medicului sa fie pregatit si sa previna familia pacientului in legatura cu entualele complicatii. O evolutie intraspitaliceasca benigna si un prognostic bun au fost in mod traditional asociate infarctului de miocard nonQ (cunoscut inainte ca nontransmural). Cu toate ca mortalitatea in spital a pacientilor cu infarcte non Q este frecnt mai mica decat cea inregistrata la pacientii cu infarct transmural, mortalitatea in cele doua situatii devine similara la 6-l2 luni de la externarea din spital.
Dirse scheme prognostice au fost elaborate, cele mai cunoscute fiind expuse pe larg mai jos. Mortalitatile asociate sunt aproximati si frecnt se refera la pacienti ce nu au fost tratati cu trombolitice.
1. Clasificarea Killip
Clasa II - insuficienta cardiaca usoara sau moderata (zgomot 3 - Z3 - prezent, raluri pulmonare nu mai mult de jumatatea inferioara a campurilor): mortalitate = 10-20%;
Clasa III - insuficienta cardiaca sera (edem pulmonar): mortalitate * 30-4-0%.
C/asa IV- soc cardiogen: mortalitate > 50%.
2. Indexul Peel si Norris ( Sectiune li) sunt scoruri compuse, calculate dintr-un numar de dirse variabile (varsta, sex, antecedente, soc, insuficienta de ntricul stang, ECG,
tulburari de ritm, marimea cordului pe radiografie). Scorul total al unui pacient este legat de o mortalitate specifica, cu un scor al indexului mai mare legat de o mortalitate prezisa mai mare.
3. Dirse indexe de prognostic in
infarctul acut de miocard au fost elaborate folosind masuratori hemodinamice invazi, obtinute prin cateterizarea arterei pulmonare.
a. Index de prognostic =-------~^------
unde PD = presiunea diastolica masurata cu tensiometru cu manson;
MV02 sat = saturatia in oxigen a sangelui arterial pulmonar.
PCW = presiunea in capilarul pulmonar (pulmonary ca pi Ha ry wedge pressure).
Valori scazute pentru acest index sunt asociate cu o mortalitate mai inalta. Pacientii la care indexul a fost egal sau mai mare de 250 au avut o mortalitate de numai 2%. Pacientii cu un scor mai mic de 250 au avut o mortalitate de 61%.
b. O presiune telediastolica in artera pulmonara sau o presiune in capilarul pulmonar peste 28 mm Hg, sau o presiune telediastolica in artera pulmonara sau capilarul pulmonar peste 15 mm Hg asociate cu un index cardiac sub 2,3l/min/m2 definesc un grup de pacienti cu infarct acut de miocard a caror mortalitate este foarte inalta in ciuda tratamentului medical intensiv.
4. Analiza multivariata a mortalitatii si supravietuirii pacientilor spitalizati pentru infarct acut de miocard a identificat un numar de variabile care sunt asociate cu supravietuire crescuta sau diminuata pentru cazul respectiv. Mai jos sunt enumerati un numar de factori asociati cu mortalitatea intraspitaliceasca crescuta in cazuri de infarct de miocard. Absenta acestor factori se asociaza cu un prognostic intraspitalicesc favorabil:
a Varsta inaintata -- peste 60 de ani;
a Infarct de miocard in antecedente;
a Prezenta insuficientei cardiace inainte de infarct;
a Extensia infarctului in faza acuta;
a Prezenta bolii pulmonare obstructi cronice;
a Prezenta diabetus mellitus;
a Frecnta cardiaca apropiata de 100 batai/minut sau peste;
a Tensiunea arteriala sistolica sub 120 mm Hg;
a Evidenta clinica de insuficienta ntriculara stanga ( clasificarea Killip);
a Dilatatie de ntricul stang si/sau disfunctie sistolica de ntricul stang evidentiata ecografic;
a Valoarea de varf a creatinkinazei serice de peste 2000 u.L;
a Fibrilatie ntriculara ce apare la mai mult de 24 de ore de la debutul infarctului;
a Bloc major de ramura stanga sau dreapta ce se instaleaza in cursul infarctului;
a Bloc complet;
a Disconfort toracic de intensitate crescuta;
a Infarct al peretelui anterior;
a Subdenilare de segment ST in precordiale la un pacient cu infarct inferior cu unda Q;
a Aparitia fibrilatiei sau flutter-ului atrial in prima saptamana de la debutul infarctului;
a Fractia de ejectie ecografica, la angiografie cu radionuclizi sau cineangiografie sub 40%;
a Uree sau creatinina serice crescute in cursul spitalizarii pentru infarct de miocard;
a Nilul acidului uric seric crescut ( > 7 mg%) in cursul spitalizarii pentru infarct;
a Extrasistole ntriculare frecnte si in special prezenta de tahicardii ntriculare in cursul spitalizarii pentru infarct (cu exceptia primelor 48 de ore de la debutul infarctului);
a Angina instabila post-infarct.
5. Supravietuirea pe timp lung dupa infarctul de miocard este predictibila prin examinarea unui numar de variabile clinice. Mai jos sunt enumerati factori care sunt asociati cu o mortalitate crescuta in anii care urmeaza externarii din spital, dupa un infarct acut de miocard:
a Marirea umbrei cardiace pe radiografia toraco-pulmonara;
a Prezenta semnelor sau simptomelor de insuficienta cardiaca;
a Episoade de tahicardie ntriculara;
a Prezenta pe traseul ECG a blocului major de ramura stanga sau dreapta;
a Fractie de ejectie la ecografie, angiografie cu radionuclizi sau cineangiografie sub 40%;
a Prezenta leziunilor tricoronariene la angiografia coronariana;
a Continuarea fumatului;
a Test de efort cu bicicleta sau covor rulant, pozitiv (electrocardiografie sau test cu radionuclizi-thaliu);
a Aparitia fibrilatiei ntriculare in orice moment dupa 48 de ore de la debutul infarctului.
Datele epidemiologice colectate in ultimii 25 de ani au demonstrat o scadere continua a ratei mortalitatii la pacientii cu boala coronariana in Statele Unite. Mortalitatea intraspitali-ceasca a scazut de asemenea in acesta perioada de timp. Mortalitatea extraspitaliceasca prin moarte subita a scazut de asemenea. Motile pentru aceasta scadere marcata a mortalitatii asociate cu boala coronariana raman inca de stabilit. Factori potentiali asociati cu un prognostic favorabil la pacientii cu boala coronariana includ modificari in modul de viata care duc la o incidenta mai mica a factorilor de risc coronarieni (de exemplu: reducerea fumatului) si tratament medical si chirurgical imbunatatit.
Infarctul anterior si posterior/inferior se deosebesc din anumite puncte de dere care rezulta in prognosticuri diferite pentru cele 2 forme. elul 5 - 7 contine o serie de caracteristici contrastante ale infarctului de miocard anterior si posterior inferior.
