Un suflu sistolic asociat cu semne si simptome de
insuficienta ntriculara stanga sera, ce apare la un pacient cu infarct acut de miocard este intens sugestiv pentru insuficienta mitrala acuta sau ruptura de sept interntricular.
Pacientii cu ruptura integrala a unui muschi papilar au o evolutie rapida spre deteriorare, in ciuda tratamentului medical intensiv. Disfunctia de muschi papilari sau ruptura doar a uneia sau doua corzi tendinoase se poate asocia cu insuficienta sera de ntricul stang, dar evolutia pacientului nu este chiar atat de grava si de brusca ca in ruptura intregului muschi papilar. Pacientii cu ruptura (sfasiere) a septului interntricular au o evolutie clinica similara cu a celor cu disfunctie de muschi papilar sau ruptura subtotala de muschi papilari.
De obicei este dificil sa se faca o diferentiere intre suflul de insuficienta mitrala acuta si cel de ruptura de sept interntricular. Un examen ecografic Doppler, la pat, de multe ori precizeaza diagnosticul. Un cateter arterial pulmonar trebuie inserat la toti pacientii la care exista suspiciunea uneia dintre aceste doua complicatii. Pacientii cu ruptura a septului interntricular prezinta in mod constant un suflu sistolic intens, frecnt localizat sau cu intensitate maxima pe marginea inferioara stanga a sternului. Cu toate acestea, pacientii cu insuficienta mitrala, chiar sera, pot sa prezinte doar un suflu sistolic discret. Uneori, pacientii cu insuficienta mitrala sera nu prezinta un suflu sistolic audibil. Pacientii cu insuficienta mitrala sera, silentioasa, au o functie deprimata a ntriculului stang. Chiar si pacientii fara sufluri sau cu sufluri foarte slabe de insuficienta mitrala, de obicei prezinta unde V mari pe traseul presiunii capilare pulmonare. Asigurarea unei cai arteriale este aproape intotdeauna necesara. Pentru aceste cazuri critice este necesara si o sonda Foley pentru monitorizarea diurezei.
Pacientii cu insuficienta mitrala sera sau ruptura de sept interntricular, cu insuficienta marcata de ntricul stang, necesita terapie medicala si frecnt terapie chirurgicala.Inainte de a decide o astfel de atitudine, medicul trebuie sa fie sigur ca pacientul poate tolera astfel de interntii diagnostice si terapeutice agresi. Factorii care constituie contraindicatii pentru o atitudine agresiva includ: functie ntriculara deprimata,
hipotensiune sera si prelungita mai ales insotita de insuficienta renala sau necroza tubulara acuta, varsta peste 75 de ani (aceasta este o contraindicase relativa si poate fi trecuta cu derea in cazul unor pacienti cu vitalitate buna sau cu o stare de sanatate buna in antecedente), boli cronice si casexie. Medicul trebuie sa evalueze fiecare pacient si sa decida daca terapia agresiva este indicata.
Protocol
1. Realizarea unui examen eco-DoppIer la pat.
2. Insertia de catetere arterial pulmonar si arterial sistemic. Pe masura ce cateterul cu balon este avansat se vor obtine probe de sange seriate in seringi heparinizate de cate 2 ml, din na cava superioara, atriul drept, ntriculul drept si artera pulmonara. Aceste probe trebuie sa nu contina bule de aer, trebuie acoperite si pastrate la gheata pana cand pot fi realizate determinarile saturatiei de oxigen. Nu este necesar sa se opreasca administrarea de oxigen suplimentar.
3. Prezenta unei cresteri semnificati (in "treapta") a saturatiei de oxigen in ntriculul drept (ata cu valorile din atriul drept) este diagnostica pentru ruptura de sept interntricular. Absenta unei cresteri bruste a saturatiei de oxigen, combinata cu prezenta unei unde V mari pe inregistrarea presiunii capilare pulmonare, indica o regurgitare mitrala acuta semnificativa. Examenul eco-DoppIer poate ajuta de asemenea la cuantificarea fluxului sanguin suntat sau regurgitant. Pacientii cu defect septal interntricular si cu sunt stanga-dreapta important, prezinta frecnt unde V mari pe inregistrarea presiunii capilare pulmonare. in consecinta, prezenta sau absenta unei cresteri bruste a saturatiei in oxigen la nilul ntriculului drept este principalul criteriu de diagnostic al defectului de sept interntricular prin cateterism de cord drept.
4. Pentru a determina daca pacientul are o crestere semnificativa a saturatiei de oxigen, probele se vor obtine din na cava superioara, atriul drept si artera pulmonara, dupa cum s-a descris la punctul 2. Continutul de oxigen al tuturor probelor se calculeaza dupa cum urmeaza: Continutul de oxigen al probei in volume % = hemoglobina (g %) x 1,39 x % saturatie al probei
O .diferenta mai mare de 1 voi % intre atriul drept si ntriculul drept indica un sunt stanga-dreapta semnificativ, aparut printr-o ruptura de sept interntricular. Cantitatea de sange suntat din stanga in dreapta poate fi calculata cu ajutorul urmatoarelor formule: a. Sunt stanga-dreapta = = (fluxul sanguin pulmonar)-(fluxul sanguin sistemic)
Consumul de oxigen se poate determina cu un sac Douglas in laboratorul de cateterism, sau o valoare aproximativa se poate obtine din Sectiune IV. Suprafata corporala a pacientului, in metri patrati, poate fi determinata cu ajutorul unei nomograme, daca se cunoaste inaltimea si greutatea ( Sectiune III).
5. Tratamentul insuficientei mitrale acute este similar cu cel al rupturii de sept interntricular. Acesta consta in incercari de "compensare" a ntriculului stang si realizarea unei posibilitati de interntie chirurgicala mai tardiva (de obicei dupa 3 luni daca compensarea s-a putut realiza).
a. Formele mai usoare de insuficienta mitrala sau ruptura de sept interntricular duc la insuficienta de ntricul stang, care rareori poate fi controlata cu terapie digitalo-diuretica. Unii pacienti pot fi silizati prin adaugarea unor agenti vasodilatatori ca izosorbid dinitrat si hidralazina in combinatie, sau a unui inhibitor de enzima de conrsie (captopril, enalapriul) ( modulul 14). Inhibitorii de enzima de conrsie sunt
drogurile preferate in prezent.
b. Formele mai sere de insuficienta mitrala sau ruptura de sept interntricular sunt asociate cu agravari sere ale insuficientei de ntricul stang (presiunea capilara pulmonara > 20 mm Hg, indexul cardiac < 2,0 l/min/m , care necesita un tratament mai agresiv.
(1.) Trebuie instituita o perfuzie cu nitroprusiat (este esentiala monitorizarea presiunii intra-arteriale) cu un ritm de 15 u.g/min, care va fi crescut la intervale de 3-5 minute pana cand presiunea capilara pulmonara scade sub 18 mm Hg. Tensiunea arteriala sistolica trebuie sa nu scada sub 90-95 mm Hg. Rareori este necesar sa se administreze mai mult de 200 u,g/min de nitroprusiat.
(2) Cei mai multi autori considera ca nitroprusiatul este contraindicat la pacientii hipotensivi. in aceste cazuri trebuie instituit tratamentul cu dopamina, dobutamina sau amrinona in perfuzie, dupa descrierea din protocolul socului cardiogenic ( modulul 16). Unii autori au realizat in cazul acestor pacienti o combinatie de dopamina, dobutamina si nitroprusiat.
(3) Balonul intraaortic sau cu contrapulsatie externa este recomandat daca nu exista contraindicatii, (de exemplu: arteriopatia obliteranta periferica sera). Laboratorul de cateterism si echipa de chirurgie cardiaca trebuie sa fie anuntate de prezenta unui pacient intr-o astfel de stare in unitatea coronariana.
(4) Repararea prin chirurgie cardiaca (inlocuire valvulara mitrala sau inchiderea defectului septal interntricular) in mod ideal se amana pana cand pacientul trece de faza acuta a infarctului de miocard (3-6 saptamani). Cu toate acestea, cei mai multi dintre acesti pacienti necesita cateterism si chirurgie de urgenta. Odata cu procedura reparatorie de obicei se realizeaza si unul sau mai multe by-pass-uri coronariene ( modulul 27).
(5) Pacientii cu
insuficienta cardiaca sera sau in soc trebuie sa fie supusi cat mai repede posibil chirurgiei cardiace.
