Pericardita
Incidenta pericarditei edenta clinic, ce apare in contextul unui infarct acut de miocard variaza intre 7-42%. Aceasta implica de obicei un infarct transmural si poate fi intalnita atat in infarcte posteroinferioare cat si in infarcte anterioare. Elementul fizic caracteristic este frecatura pericardica, care se poate auzi la cateva ore de la debutul durerii, dar cel mai frecvent se aude in ziua a doua sau a treia. Frecatura poate sa apara intermitent, persistand pentru putin timp la fiecare aparitie. Este bine ca frecatura sa fie confirmata de un alt observator, datorita naturii sale schimbatoare. Cele trei componente ale frecaturii pericardice sunt legate de contractia atriala, sistola ventriculara si umplerea ventriculara rapida. Cu toate acestea, nu toate componentele sunt prezente in mod obligatoriu si unicul zgomot audibil poate fi un sunet sistolic. Frecatura se aude de obicei cel mai bine medial de socul apexian sau de-a lungul marginii sternale stangi. De obicei se asociaza cu durere toracica cu caracter pleuritic, care este diminuata de ridicarea in sezut. Uneori este prezenta febra usoara si tahicardie sinusala. De obicei, disconfortul cauzat de pericardita este de scurta durata.
Durerea poate fi confundata cu extinderea infarctului, embolismul pulmonar sau bronhopneumonia. Tratamentul este important atunci cand simptomatologia este accentuata, deoarece scade frecventa cardiaca, diminueaza durerea si anxietatea. Rar, pacientii evolueaza spre o pericardita cronica recurenta asociata cu afectare pulmonara (sindrom Dressler). Acesta poate dura luni sau ani, are probabil o natura autoimuna si se trateaza ca o pericardita acuta.

Protocol
1. Se va administra Indometacin (100-200 mg/zi), salicilati (650 mg) sau ibuprofen (400 mg) impreuna cu antiacide.
2. in pericardita asociata cu infarctul acut de miocard trebuie etata administrarea prelungita de corticosteroizi, deoarece exista date care sugereaza ca acestia pot duce la formarea de anevrisme sau chiar ruptura miocardica prin intarzierea cicatrizarii infarctului. Sindromul Dressler prelungit si sever, refractar la terapia cu salicilati si indometacin, poate fi tratat cu doze moderate de corticosteroizi (prednison 60 mg oral pentru 2-3 saptamani). intreruperea corticosteroizilor trebuie sa se faca gradat, lent (intr-o perioada de 6-8 saptamani) la pacientii cu sindrom Dressler, deoarece pericardita este frecvent recurenta.
3. Anticoagulantele trebuie etate, mai ales daca frecatura este puternica, difuza si persista mai mult de cateva zile. Cu toate ca riscul de hemopericard este mic, daca totusi se folosesc astfel de agenti se recomanda utilizarea unor doze sub cele terapeutice.

Embolismul pulmonar

Embolismul pulmonar apare la un anumit numar de pacienti cu infarct acut de miocard, dar incidenta sa este relativ mica. Este important sa fie recunoscut, deoarece provoaca afectare hemodinamica sau aritmii atriale. Recunoasterea acestei entitati este dificila si necesita un grad inalt de suspiciune. Este un diagnostic greu de pus, mai ales in contextul unui infarct acut de miocard, cand durerea toracica, hipoxia si dispneea sunt deja prezente. Episoade recurente de slabiciune, transpiratii, dispnee si aritmii, in absenta hipertensiunii, trebuie sa ridice problema diagnosticului. Episoade de slabiciune, transpiratii, dispnee si aritmii asociate cu hipertensiune sau hipotensiune pot fi datorate unui feocromocitom. Daca starea pacientului permite, se recomanda realizarea unei scintigrafii pulmonare cu determinarea raportului ventilatie-perfuzie. Aceasta se poate dovedi extrem de utila, deoarece un rezultat negativ exclude o embolie pulmonara semnificativa. Un test pozitiv este un indiciu puternic pentru acest diagnostic, mai ales daca venografia sau alte teste neinvazive ale functiei venelor periferice sugereaza o tromboflebita profunda. Pacientii pot fi supusi angiografiei pulmonare, cu toate ca aceasta se realizeaza cu un risc crescut, in acest context, angiografia se va realiza doar daca de rezultatul ei depinde o modificare importanta a terapiei pacientului.
Traseul ECG poate arata deatie axiala dreapta, bloc de ramura dreapta acut sau dilatatie de atriu drept. Aceste modificari apar doar in embolia pulmonara masiva, sunt nespecifice si pot aparea si in infarctul acut de miocard fara embolie pulmonara. Ca urmare aceste alterari nu sunt extrem de utile pentru diagnostic. Daca gradul de suspiciune clinica este inalt si daca scintigrama pulmonara este clar pozitiva, atunci pacientul trebuie tratat cu anticoagulante. Pot fi utilizate diverse indicatii de tratament cu heparina, existand numeroase recomandari asupra modului de administrare al acesteia.

Potocol
1. Daca se decide inceperea tratamentului intravenos continuu cu heparina, se va administra o doza de incarcare de 5000 unitati intravenos, urmata de o perfuzie situata in jurul valorii de 32.000 unitat4 ore, doza fiind reglata in functie de timpul partial de tromboplastina activata, care va fi determinat de cel putin 2 ori pe zi ( o valoare de 1 Ij pana la 2 V2 ori timpul de control este terapeutica).
2. Pentru terapia intermitenta cu heparina intravenoasa este de obicei suficienta o doza de 5000 unitati la 4 ore, cu toate ca aceasta poate varia intre 2500 si 10000 unitati. Terapia cu heparina se administreaza pentru 7-l0 zile (timpul necesar pentru ca trombusul sa dena aderent la peretele venos), dupa care se vor administra anticoagulante orale. Administrarea de heparina si de anticoagulante orale trebuie sa se suprapuna pentru 3-5 zile pentru a permite aparitia efectului medicatiei orale. Anticoagulantul
oral se va administra cel putin 3 luni.

3. Date recente sprijina ideea ca terapia trombolitica poate fi eficienta la pacientii cu embolii pulmonare mari si afectare hemodinamica. Sunt necesare mai multe date pentru a determina daca aceasta atitudine terapeutica imbunatateste supraetuirea ativ cu anticoagularea in doze masive.

Embolia arteriala
La nivelul leziunii endocardice se pot forma trombi murali care pot patrunde in circulatie ducand la embolii. Trombii intracardiaci pot fi frecvent identificati cu ajutorul ecografiei bidimensionale (2 D eco). Aproximativ 32 % dintre pacientii cu infarct acut de miocard si diskinezie sau hipokinezie anterioara apicala prezinta trombi in ventriculul stang. Cu toate ca formarea trombilor in ventriculul stang in cursul infarctului acut de miocard este relativ frecventa, embolismul arterial este relativ rar, ceea ce sugereaza ca acesti trombi nu se desprind. Date diverse sugereaza ca anticoagularea grabeste resorbtia trombilor din ventriculul stang, dar nu au fost realizate pana acum trialuri prospective randomizate bine controlate. Embolismul arterial poate avea ca urmare accidente vasculare cerebrale, infarcte in diverse organe, sau simptome de insuficienta arteriala acuta in oricare din extremitati. Emboliile la nivelul sistemului nervos central se pot prezenta cu semne neurologice difuze sau ca hemipareze, de obicei cu debut brusc. Serciul de neurologie trebuie consultat, iar decizia de a administra anticoagulante trebuie sa se bazeze pe prezenta sau absenta hemoragiei sau xantocromiei in lichidul cerebrospinal. Tomografia computerizata axiala (TC) poate fi de asemenea utila pentru excluderea hemoragiei cerebrale. Odata ce diagnosticul de embolie periferica la nivelul unei extremitati a fost pus, terapia cu heparina trebuie initiata imediat. Embolectomia este indicata doar daca pacientul nu este intr-o stare terminala. Interventia se face de obicei sub anestezie locala folosind un cateter Fogarty. Serciul de chirurgie vasculara trebuie anuntat imediat. Frecvent se practica o arteriografie inainte de embolectomie. Uneori aceasta procedura poate fi urmata de exitus, dar salvarea extremitatii intr-un procent de 95% din cazuri incurajeaza o astfel de atitudine chirurgicala agresiva adresata acestei complicatii.

Ruptura de miocard

Se considera ca ruptura de miocard este responsabila pentru 10-l5% din decesele datorate infarctului acut de miocard. De obicei apare in prima saptamana dupa infarct, rar in primele ore. Din motive care nu se cunosc este mai frecventa la femei. Hipertensiunea sistemica predispune la ruptura de miocard, si cei mai multi pacienti mor subit, fara simptome premonitorii. Uneori pacientii acuza dureri ischemice noi sau recurente si pot prezenta tamponada cardiaca. Cu toate ca moartea surne in cateva minute, unii pacienti supraetuiesc suficient pentru tratarea temporara a tamponadei si transferul in sala de operatii, unde defectul poate fi inchis.