Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidiana

50% - 70% din HSA sunt rezultatul ruperii anevrismelor intracraniene. Alte cauze de HSA includ : sangerare secundara la nivelul unei HIP primitive, traumatisme, MAV intracraniene, tumori hemoragice, MAV durale, MAV la nivelul maduvei spinarii, discrazii sangvine, diateze hemoragice, angiopatia amiloida, boala moyamoya, complicatii ale sarcinii. La 15% din pacientii cu HSA nu se gasesc ane 838g69i vrisme si nici alte cauze dupa angiografia 4 axe.

Sumarizand, pasii diagnostici sunt urmatorii : prezentarea cu cefalee severa pentru care se practica initial un CT ; daca CT-ul este pozitiv in urmatoarea etapa se face angiograma. Daca CT-ul este negativ , urmatoarea etapa este punctia lombara ; daca LCR-ul este rosu (se asigura ca punctia nu a fost traumatica) si/sau xantocromatic mai departe se practica angiograma. Daca LCR-ul este negativ, dar suspiciunea clinica puternica se vor practica totusi angiograma sau un angio-CT sau angio-RM.

Aspectele in CT ale HSA : prezenta de sange la nivelul cisternelor si spatiilor subarahnoidiene - la 90% - 95% din pacienti in primele 24 de ore de la HSA ; uneori aceasta poate fi subtila, densitate usor crescuta la nivel cisternal. Sensibilitatea CT-ului in HSA scade la 80% la 3 zile, 70% la 5 zile, 50% la o saptamana si 30% la 2 saptamani. CT-ul este de asemenea util in directionarea angiogramei : acolo unde sangele este initial identificat ; in general cea mai mare concentratie de sange este la nivelul anevrismului. In cele din urma CT-ul poate identifica alte posibile cauze pentru prezentarea clinica : HIP si hematomul subdural traumatic la un pacient fara antecedente (sau incapabil de a oferi antecedentele) traumatice. CT-ul este necesar inainte de punctia lombara pentru a determina daca exista un efect de masa semnificativ (de la tumori nesuspectate, infarctizari, colectii extraaxiale, hidrocefalie acuta) care ar putea produce herniere sau necesita o terapie imediata. De ce sa nu se inceapa cu RM-ul ? CT-ul este mai usor de realizat, mai rapid si mai specific.

Cele mai multe centre imagistice fac actualmente de rutina imaginile in FLAIR ; sunt esentiale la acei pacienti cu un istoric de cefalee si meningism pentru urmarirea cu atentie a oricarei cresteri in intensitate la nivelul santurilor, cu atat mai mult cu cat aceasta poate fi subtila. Chiar cu secventele FLAIR, RM-ul nu are decat o specificitate redusa pentru HSA. In T1 si T2 conventionale HSA nu este vizibila. LCR-ul are o presiune a oxigenului de aproximativ 43 mm Hg. La acest nivel, din cauza curbei sigmoide de disociere a oxihemoglobinei, hemoglobina este saturata in proportie de 72% ; astfel doar 28% din Hb este in forma deoxigenata. Hematocritul este de obicei scazut si impreuna cu cantitatea mica de deoxihemoglobina face hemoragia dificil de detectat in RM. Oxihemoglobina se comporta ca orice substanta non-paramagnetica, fiind izointensa in T1, T2. Prin urmare RM-ul nu este modalitatea imagistica de ales, CT-ul fiind practicat in prima intentie.

In majoritatea cazurilor hematiile dispar din LCR, astfel ca la cateva zile de la ictus nu se mai identifica methemglobina subarahnoidiana. RM-ul poate identifica anevrismul care a sangerat in situatia anevrismelor multiple decelate in angiografie. Anevrismul rupt poate prezenta hiperintensitate (a methemoglobinei) la nivelul peretelui sau sau in imediata vecinatate.

Angio-RM si angio-CT sunt utile in urmatoarele situatii: -cefalee si probabilitate mica de anevrism

-antecedente familiale de anevrism / boala polichistica renala

-urmarirea anevrismelor nerupte

-situatiile in care diagnosticul este important, dar tratamentul este contraindicat

-situatii in care angiografia este contraindicata

Nu am mentionat paralizia acuta de III din cauza consecintelor medico-legale.

Daca angio-RM-ul este negativ, o angiograma este necesara in situatiile enumerate mai sus, in absenta contraindicatiilor. Chiar daca angio-RM-ul/ angio-CT-ul sunt pozitive tot este necesara explorarea celor 4 vase.

Rata de resangerare este de cel putin 4% (dar poate atinge si 20%) in primele 24 de ore. Este intre 1% si 2% pe zi in primele 2 saptamani. Vasospasmul apare la 3 15 zile dupa HSA si este una din principalele cauze de morbiditate si mortalitate. S-a raportat in 75% din cazuri prin angiografie. Metode noninvazive de detectare a vasospasmului includ Dopplerul transcranian si angio-CT. Vasospasmul sever recent se trateaza prin hipervolemie, hipertensiune, hemodilutie, nimodipina, infuzii intrarteriale de papaverina si/sau angioplastia cu balonas.

Tratamentul anevrismelor cerebrale nerupte poate fi chirurgical sau prin embolizare endovasculara la nivelul colului. ativ rata de morbiditate (5%-l5%) si de mortalitate (2%) intre cele 2 metode este similara. Se pare ca embolizarea endovasculara se asociaza cu un risc de complicatii semnificativ mai mic decat in cliparea chirurgicala. Tratamentul poate fi insa decis si in functie de localizarea anevrismului.