DATE GENERALE
Strongiloidoza este boala provocata de prezenta in organism a vier melui nematod Slrongijloides stercoralls. Acest vierme parazit este prezent in organism, in general, numai ca femela considerata pai lenogenefica; exista inca dubii asupra existentei si a unui vierme mascul in organismul uman. Se pare totusi ca masculul poate exista, dar ca el moare imediat dupa acuplare si este eliminat.
Femela nu masoara in lungime mai mult de 2 mm pe o grosime de 60 microni. Ea paraziteaza infundata in grosimea mucoasei intestinale, in special in duoden si portiunea proximala a jcjunului. Cind viermii sint excesiv de numerosi, ei pot invada si regiunea colonului. in momentul depunerii, ouale sint embrionate. Ele masoara 50 58 microni pe 303-l microni. Ouale (-dozeaza imediat ce au fost depuse, astfel incit in continutul intestina! nu se evidentiaza oua, ci larle ecluzate. Aceste lar, numite si le rabditoide (dupa forma particulara a esofagului lor, cu 2 dilatatii esofagiene), masoara 250

300 microni, sint foarte vioaie si usor de recunoscut in masa fecala eliminata.
Larle rabditoide eliminate pot urma pe sol 2 moduri de evolutie si anume:
Larle rabditoide se transforma pe sol in lar de-al 2-Iea tip, numite lar strongiloide, care nu au decit o singura dilatatie esofagiana si sint infectioasc (evolutie directa). Infectia se produci' prin patrunderea activa a larlor strongiloide prin grosimea pielii.
Unele lar rabditoide pot sa se transforme in mediul extern in a-dulti, masculi si femele, dind deci o generatie adulta libera pe sol (evolutie indirecta). Femelele libere de pe sol depun oua, care masoara 70 pe 45 microni, din caic vor ecluza lar rabditoide. Larle rabditoide se transforma in lar strongiloide infect ioase, care pot. patrunde prin piele, generind o noua infestare.
Nu exista concordanta intre autori asupra cauzelor si conditiilor, care determina realizarea ciclului direct sau indirect de evolutie pe sol. De asemenea, nici asupra numarului de generatii libere, care se pot produce in continuare pe sol, in cursul ciclului indirect, pina la aparitia formelor strongiloide infestante.
Al 3-lea mod de. evolutie a larlor rabditoide. intestinale duce la autoinfestarea endogena. in acest mod de evolutie, larle rabditoide nu parasesc cavitatea intestinala, ci ramin aici si se transforma pe loc in lar strongiloide infestante, care patrund in tesuturi, strabatind peretele intestinal, constituind astfel un izvor de reinfestare endogena. Acest mod de evolutie multiplica la nesfirsit numarul de viermi paraziti, pro-voc.ind o hiperinfeslarc de o extrema gravitate.In tesuturi, larle strongiloide

fie cele nite din afara, fie acele nite din cavitatea intestinala

ajung pe cale sanguina in inima dreapta, de aci in plamini si aici trec in alolele pulmonare (ca si larle de ascarizi, in cursul ciclului lor perienteric). Din alolele pulmonare, larle urca pe arborele, respirator, ajung in laringe. apoi in faringe si prin esofag si stomac ajung in intestin, unde se ingroapa in mucoasa intestinala. Cu aceasta, ciclul evolutiv se incheie.
Bol patogen. in strongiloidoza, se produc tulburari pulmonare (congestie, umbre radiologice fu ga ce de tipul sindromului Loffler, fenomene bronhopulmonare), mai ales atunci cind infestarea este intensa. Uneori, unele lar se transforma in adulti, chiar la nilul plaminilor. Larle rabditoide, care pot lua nastere in plamini, strabat, pina la pleura si perienrd, putind da nastere la plcurite sau pericardite strongiloidozice.In localizarea intestinala, strongiloidoza produce tulburari gastroin-testinale, diaree, rareori constipafie, dureri abdominale, greata, varsaturi si o stare generala de, denutritie, din cauza maldigestiei, mala.bsorb.-j tiei si a toxinelor parazitare. Rolul toxic al viermilor duce si la tulburari nervoase, importante, ca: insomnie, astenie, adinamie, stare de descurajare. S-au citat si cazuri de. impotenta sexuala.
Se produc si tulburari cutanate. in afara de infectiile secundare (pio-dermite), care pot aparea la punctele de patrundere a larlor si ca raspuns la leziunile de grataj, se pot produce urticaric si un prurit generalizat, printr-un mecanism toxicoalcrgic.

O complicatie cutanata foarte frecnta si caracteristica in strongiloidoza este aparitia unor dire groase, congesti, care se deplaseaza cu multa repeziciune, determina te de prezenta si deplasarea in sau mai degraba sub piele a unor lar, care nu au fost capabile

din moti neprecizate - - sa duca pina la capat ciclul lor perienteric. Direle, care urmeaza traseele larlor in deplasarea lor rapida, inainteaza prin unul din capete, in timp ce se sterg treptat, la capatul opus. Ele constituie sindromul de dermatita liniara, care in cazul strongiloidozei are numele de larua curcns, justificat prin mersul rapid al deplasarii.
Kozinofilia sanguina este foarte ridicata in sfrongiloidoza. Lipsa eozi-nofiliei intr-o strongiloidoza cu numerosi paraziti este de un prognostic ser, intrucit. denota o sleire a puterii de rezistenta a organismului. Persistenta eozinofiliei ridicate dupa tratament, atunci cind nu mai apar lar rabditoide la examenele coprologice, arata ca boala nu este vindecata parazitologic si, staruind prin noi examene in cautarea larlor, acestea sint pina la urma evidentiate (Ho Thi Sang, L. C. Brumpt si .1. Lapicrre, 1961).
Diagnosticul strongiloidozei se pune prin evidentierea larlor in materiile fecale. Ele se cauta prin metode speciale, dintre care sint de citat metoda Baerman sau Ferioli, metoda Ilarada-Mori si metoda Dancescu (care este si cea mai usor de realizat).

TRATAMENT Thiabendazolul

Medicamentul de electie in strongiloidoza este thiabendazolul (Min-tezol), un derivat imidazolic, cu formula 2-(4'-thiazolil-benzimidazol). Se prezinta ca o pulbere cristalina alba, fara gust si miros. Este putin solubil in apa la pH neutru. Este mai solubil in acizi si alcali diluati. Un studiu foarte amanuntit asupra lui a fost efectuat de H.J. Robinson si colab. (1965). Se absoarbe repede din intestin dupa ingerare si ajunge la nilul cel mai ridicat in plasma 34 ore mai tirziu. Se elimina in cea mai mare parte prin urina, sub forma de meoliti. Numai o mica parte se elimina prin fecale. Se poate elimina in cantitate mica si prin lapte. Este prezentat sub forma de comprimate a 0,500 g si in suspensie, in sticlute de 15 ml, in concentratia de 1 g/5 ml (1 lingurita).
Dintre toate afectiunile parazitare, in care a fost incercat, cele mai bune rezultate le-a dat in strongiloidoza.
Contraindicatii. Nu se administreaza persoanelor care trebuie ferite de ameteala in cursul activitatii lor (ca, de ex., conducatori auto). Nu trebuie administrai, in graviditate si in cursul lactatiei. Parazitarea concomitenta cu ascarizi contraindica administrarea thiabendazolului, deoarece poate provoca migrat ia acestora. Desi este foarte bine tolerat, chiar de persoani cu probe de disproteinemie nesatisfacae toare (ll'ary Mort si colab., 1908), totus-alti autori cer prudenta An cazurile de boli renale sau hepatice. Poate fi administrat concomitent cu tranchilizante, sedati, antibiotice fara a dodi o toxicitate crescuta.
K. II. Franz a utilizai Hiiabendazolul sub doua forme: sub forma unor particule mai mari incluse in capsule, si sub forma unor particule foarte fine, inlr-o emulsie continind 1 g/5 ml emulsie. A doua forma s-a aratat a fi cea mai activa.
Mod de administrare. Nu este necesara o pregatire, prealabila a bolnavului. Se administreaza in 2 prize, dimineata si seara, la putin timp dupa micul dejun si dupa masa de seara, timp de 2 zile consecutiv. Se poale repeta peste 10 zile.
Doza este de 0,050 g/kilocorp/zi, fara a se depasi la adult 3 g/zi, deci fiecare, dintre cele 2 prize este de 0,025 g/kilocorp.
Fenomene secundare pot aparea la 34 ore dupa administrarea medicamentului si constau din dureri abdominale (mai ales epigastrice), greata, varsaturi de origine centrala (pot fi blocate cu clorpromazina) si ameteli. Uneori, apar: diaree, xantopsie, bradicardie si hipotensiune, stare de buimaceala, oboseala profunda si somnolenta. Toate aceste manifestari sint mai intense, atunci cind medicamentul a fost luat pe stomacul gol.
De asemenea, poate aparea un ras cutanat sau o urticarie, probabil datorate toxinelor parazitilor omorili. in urina, pot fi evidentiati corpi reduclori, care, dau aparenta unei hiperglicemii. Uneori, probele de disproteinemie si transaminazele pot arata o crestere trecatoare.
Fenomenele secundare posibile au determinat pe, G. Chaia si Da Cuhna sa propuna o posologie mai scazuta, si anume o doza de 1 g/zi, la adult, timp de 3 zile consecutiv (aprox. 0,015 g/kilocorp). Dupa o pauza de 68 zile, acesti autori recomanda un nou ciclu de tratament, cu aceleasi doze si timp de administrare. Urmincl aceasta metoda, noi nu am obtinut insa rezultate incurajatoare.
Eficacitatea thiabendazolului in strongiloidoza este foarte ridicata, dar de multe oii un singur tratament de 2 zile, eu doza de 0,050 g/kilocorp/zi, nu este suficient, fiind necesar un al doilea ciclu de tratament asemanator, care se poate face dupa 10 zile. Un bolnav de strongiloidoza, pe care l-am tratat, nu s-a vindecat nici dupa al 2-lea ciclu de tratament, dar nu s-a mai prezentat pentru tratamente ulterioare. Pina in prezent, totusi, thiabendazolul rainine cel mai bun medicament in strongiloidoza.
Dupa G. Chaia si Da Culma, formele larvare de Slrongyloidcs slerco-ralis nu ar fi influentate de thiabendazol. Exista si alte exemple in literatura parazitologica, in care formele foarte tinere de lielminti rezista la medicamente, ca, de ex., formele foarte tinere de oxiuri, care; rezista la pamoal.nl de pirviniu (E. Roman). Nu cred insa ca larle de Strongy-lo.i.des intra totdeauna in aceasta categorie. Personal, am avut de tratat un caz de sfrongiloidoza, complicat; cu o dermatita liniara foarte suparatoare, care constituia principala si aproape exclusiva manifestare a bolii. Vindecarea bolnai (si deci omorirea larlor circulante) s-a realizat cu un tratament de 2 zile cu tliiabendazol, in doza de 0,050 g/k ii o-corp/zi. Si alti autori (L. Toinn) mentioneaza ca aceasta complicatie a disparut cu tliiabendazol.
Controlul dupa tratament se face dupa 7 zile. G. (maia si Da Culma socotesc ca dupa 30 de zile, controlul trebuie neaparat repetat, in ideea expusa mai sus ca formele larvare sau ('ele foarte tinere ar li putut rezista tratamentului. Aceste forme, in decurs de 30 de zile, vor putea ajunge la stadiul adult si produce noi forme larvare, decelabile priutr-un nou control eoprologic.
Repetam ca, cu toate ca examenele coproparazitologice si biliare dau rezultate negati, strongiloidoza nu poate fi considerata vindecata, claca continua sa persiste o eozinofilie ridicata.
Iu lipsa tliiabendazolului, care reprezinta medicamentul de electie, pot fi utilizate in tratamentul strongiloidozei violetul de gentiana si pamoatul de pirviniu.

Violetul de gentianaIn experienta noastra, violetul de (/euliana (Oxiuran)* nc-a dat unele rezultate satisfacatoare, dar si esecuri.
Poale fi utilizat in aceleasi doze. zilnice, ca si in oxiuriaza sau chiar in doze mai mari. pina la 0,2000,250 g (810 drajeuri)/zi, la adult, in 2 cicluri de cite 8 zile, separate de un interval de 10 zile. Drajeurile se administreaza in 3 prize/zi, cu 1/2 ora inainte de mesele principale, cu apa foarte indulcita cu zahar. Cum insa viermii sinf situati in partea proxiniala a tubului digestiv (duoden si jejun), iar drajeurile enterosolu-bile se deschid mai jos, viermii pot rainine neinfluenta ti. Este preferabil, pentru aceasta, sa se administreze violetul de gentiana in solutie 1%, introdus prin sonda duodenala, la nilul duodenului, in instalatie lenta. Pentru aceste instalatii, se folosesc 25 ml solutie 1%, la adult, si doze reduse corespunzatoare, la copil. Se pot face 5 asemenea tubaje duodenale, la intervale de cite 2 zile. Cu ocazia fiecarui nou tubaj, se examineaza bila extrasa si se rifica astfel rezultatele tratamentelor anterioare, in pauzele dintre zilele de tubaj, se poate administra medicamentul, pe cale orala, sub forma de drajeuri, cite 6 drajeuri/zi. in caz de intoleranta, dozele se diminua corespunzator.In cursul tratamentului cu violet de gentiana, se va evita si combate constipatia prin laxati si chiar purgati.
Calea intranoasa. impotriva unor viermi siliti la nilul plami-nilor sau impotriva unei strongiloidoze intestinale rebele, cu hiperin-festatie endogena, violetul de gentiana se poate administra si in injectii intranoase. Aceste injectii cer o grija cu totul speciala. Se administreaza o solutie 0,5% in apa triplu distilata, filtrata de 3 ori, prin hirtie de filtru sterila (sau prin filtru Seitz). Se injecteaza zilnic cite 20 ml, timp de 20 de zile consecutiv. Injectiile trebuie efectuate strict intranos (Palmer, citat in Faust si Russel). Dupa observatii mai chi, ale lui V. Burice si .1. Newton, este bine ca solutia sa fie alcalinizata cu bicarbonat de sodiu 3%, pentru a deni mai putin toxica. Prepararea ei trebuie realizata extemporaneu si injectia facuta imediat, deoarece nu este sila. Pentru prepararea solutiei, se solva mai intii colorantul in apa distilata si se adauga dupa aceea cantitatea de bicarbonat de sodiu necesara, pentru realizarea concentratiei de 3%. Nu se utilizeaza caldura pentru sterilizarea solutiei. Nu se va depasi doza de 0,003 g/kilocorp.
Cu toate precautiile luate la prepararea solutiei si in cursul injectiilor intranoase, acest mod de tratament pune probleme serioase. Dupa Brownc, P. G. Conteros, G. F. Welt si G. Mc. ilardy (1957), se pot produce tromboze noase. Autorii mai sus-citati nu au putut termina seria de 20 de injectii decit la 9 din 15 persoane (care de altfel nu s-au vindecat). De asemenea, R. .lung (1958) este impotriva injectiilor cu violet de gentiana ale caror rezultate nu justifica utilizarea. Nici noi nu recomandam injectiile intranoase cu violet de gentiana. Am mentionat, totusi, acest tratament numai pentru a arata grija deosebita cu care acesta trebuie sa se efectueze de aceia care se incumeta a le practica.

Pamoatul de pirviniuIn strongiloidoza, pamoatul de pirviniu (Vermit/al) este mai putin eficace decit in oxiuriaza.
Totusi, se pot obtine vindecari, dar cu doze mai ridicate sau intr-un ciclu de tratament de mai multe zile consecuti. Ed. Wagner (1963)
l-a administrai in doza de 0,015 g/kilocorp/zi, timp de 5 zile consecutiv, obtinind vindecarea la 15 bolnavi din 18, deci 83%. Dar, perioada de urmarire dupa tratament; a fost prea scurta, pentru a fi siguri ca s-a produs vindecarea si nu este vorba de o suprimare temporara de ponta. De asemenea, doza utilizata este prea ridicata, chiar pentru un tratament de o singura zi si, cu alit mai mult, ea nu poate.fi dccil foarte greu tolerata intr-un lratame.nl de 5 zile.
I,. Toma (comunicare rbala) a administrat pa in oa tul de pirviniu (Vermigal) in doza obisnuita de 0,005 g/kilocorp, timp de 7 zile consecutiv, cu rezultate satisfacatoare, dar numarul de cazuri tratat astfel este foarte restrins. De asemenea, II. Tanaka si colab., in 1965, a tratat 10 cazuri de strongiloidoza grava, cu doza de 0,005 g/kilocorp/zi, timp de 5 zile consecutiv; dupa 15 zile, 8 din ei aau scaune negati (80 %), dar (4 au fost reobserval i) la 2 din ei au reaparut lar in scaune, dupa 65-210 zile.