Epidemiologia si clinica tumorilor testiculare

EPIDEMIOLOGIA SI CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

EPIDEMIOLOGIE

Datele epidemiologice publicate in literatura arata o incidenta de 1-2% in oncologia generala masculina pentru cancerul testicular^7,32,52, acesta ocupand locul patru in randul cancerelor genito-urinare la barbat.

Reprezinta cea mai frecventa neoplazie a adultului tanar intre 15-40 ani, exceptand hemopatiile³². Pana de curand, era responsabil de o treime din decesele acestui grup de varsta (Davies, 1981)⁴⁵. Seriile Dateca din Danemarca⁵⁴ atesta o crestere a incidentei de 1,5 ori in 10 ani, reprezentand cea mai mare crestere decadala semnalata in literatura.

Potrivit statisticilor internationale, incidenta este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de barbati pe an, tendinta fiind de crestere³³ in ultimele decade. Aceasta pare o tendinta globala la barbatii de rasa alba. Incidenta maladiei este extrem de mica in Asia si Africa. In Uganda de exemplu, ea se cifreaza la 0,09 la 100.000 de barbati, fata de 2,2 in SUA sau 4,5 in Danemarca (incidenta maxima). Afectarea predilecta a rasei albe este sustinuta si de analiza observatiilor lui Davies asupra populatiei din Africa de Sud (1959), citat de Collins D.H. ⁸.

Comentand, intr-un articol de referinta⁵³, penuria publicatiilor dedicate cancerului testicular in literatura indigena, Proca E. cita datele privitoare la epidemiologia can-cerului testicular din urma cu aproape doua decade, date publicate de Institutul Onco-logic Bucuresti (Epidemiologia bolii canceroase, 1983). Se aprecia ca, anual, inregistram in acea epoca 80-90 de cazuri noi, 50-60 de decese si aproximativ 400-500 de bolnavi in viata. Rezulta o incidenta specifica de 0,8^o/^oooo la debutul deceniului noua .

Analizand profilul epidemiologic national al cancerului testicular in perioada 1982 1998, rezultat din prelucrarea datelor brute furnizate de catre Centrul de Calcul si Statistica Sanitara al Ministerului Sanatatii, am⁹ constatat ca numarul anual mediu de cazuri noi de cancer testicular pentru urmatorii 17 ani a fost de 1,11 cazuri la 100.000 barbati, cu valori anuale extreme de 0,7 ^o/^oooo (in deceniul noua), respectiv 1,65 ^o/^oooo (in deceniul zece). Incidenta cancerului testicular s-a cifrat in medie la 0,8%000 in deceniul noua si a crescut la 1,4%000 in deceniului urmator. Global, cresterea procentuala a incidentei neoplasmului testicular a fost de 42% in intervalul 1985-l998. Mai mult, incepand din 1992, se observa o crestere cu 75% a incidentei bolii in tara noastra, ativ cu deceniul anterior. Analiza prevalentei neoplaziei, in acelasi interval de timp, releva aceeasi constanta si pronuntata tendinta de crestere. Daca, in perioada 1985 1998, incidenta a crescut cu doar 42%, cresterea prevalentei in acelasi interval s-a cifrat la 127%⁹ ! Aceaste tendinte impun o reactie prompta si adecvata din partea sistemului national de sanatate publica. In mod particular semnalam incidenta semnificativ mai mare a neoplaziei in teritoriul situat deasupra arcului carpatic (Ardeal, Banat)⁹.

Conform datelor din literatura internationala⁵², tumorile testiculare au o localizare unilaterala in marea lor majoritate, bilateralitatea sincrona sau metacrona fiind rarisima (3%). Bilateralitatea pare a fi mai frecvent asociata cu natura seminomatoasa a neoplaziei³⁴. Datele statistice din serii foarte largi de tumori operate^9,42,66 recunosc o afectare usor mai frecventa a testiculului drept (54-57%).

In relatie cu virsta, curba cancerului testicular are trei varfuri de incidenta⁵⁴:

in copilarie (predomina tumora sacului vitelin)

la adultul tanar intre 20-40 de ani (predomina carcinomul embrionar si terato-carcinomul)

la varstnicul peste 60 de ani (predomina seminoamele).

Incidenta maxima se constata in segmentul de varsta 20-40 de ani (70%). Aceste tumori sunt raritati sub 2 ani si peste 70 ani^33,54.

Datele statistice arata o crestere a incidentei seminomului pur cu varsta (incidenta maxima intre 35-55 ani) si o tendinta inversa pentru tumorile germinale non-semino-matoase pure sau asociate³³.

Cel putin o treime din pacienti se gasesc in stadiul de boala diseminata la mo-mentul diagnosticului^42,52.

Netratata, boala duce inexorabil (fara remisiuni spontane sau accidente evolutive imprevizibile) la deces in primii doi ani de evolutie, practic totdeauna prin insuficienta respiratorie secundara metastazelor pulmonare³³.

ETIOLOGIE

Cunoasterea etiologiei tumorilor testiculare germinale (TTG) ramane obscura. Lista factorilor de risc pentru aparitia bolii cuprinde:

Maldescensus-ul testicular

Reprezinta la ora actuala cel mai important factor de risc cunoscut^26,33,54 in baza evidentelor clinice cumulate. Gilbert J.B. si Hamilton J.B. (1940) si Mostofi F.K. (1973) apreciaza ca testiculul retinut in abdomen sau canalul inghinal prezinta un risc estimat de cancer testicular de 20-40 de ori mai mare fata de testiculul localizat in bursa scrotala. In opinia acelorasi autori⁶⁷, riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale fata de cea inghinala este de 4 ori mai mare, constatare confirmata si de noi⁹.

La originea neoplaziei³³ ar sta modificarile displazice din testiculul expus prelungit unei temperaturi ambientale mai mari cu doua grade Celsius fata de localizarea scrotala.

In acest sens pledeaza si constatarea conform careia orhidopexia efectuata tardiv (dupa primii doi ani de viata) nu previne aparitia neoplaziei ulterioare^9,53,67. Mai mult, acest risc pare sa creasca in paralel cu timpul scurs pana la orhidopexie⁴⁵. Riscul apare mai semnificativ pentru seminom^9,37 decat pentru alte varietati germinale^33,53. Chavannez considera suspect de tumoare orice testicul ectopic inghinal care cobora spontan in scrot la adult⁵⁴, fapt constatat si de noi⁹.

Testiculul necoborat este depistat la 10% din pacientii cu cancer testicular si creste riscul de cancer testicular bilateral⁵⁴. Intre 5-l0% din pacientii cu istoric de criptorhidie dezvolta tumori testiculare pe testiculul controlateral⁴². Mai mult, Gehring G.G apreciaza ca ¼ din tumorile testiculare la pacientii cu istoric de criptorhidie se dezvolta in testiculul controlateral⁵⁵.

Studii bioptice asupra testiculului criptorhid, in momentul orhidopexiei efectuate tardiv, gasesc o incidenta a carcinomului in situ de 1,7%²⁶.

Si in experienta noastra⁹, ectopia testiculara pare a favoriza predilect dezvoltarea seminoamelor pure. Incidenta seminomului in TTG pe testicul ectopic este de 77%, iar a ectopiei testiculare de 26%, in TGS, fata de 5% in TGNS.

Hernia inghinala

Coexista cel mai ades cu persistenta de canal peritoneovaginal (hernie conge-nitala) si tulburari de descensus testicular^33,45, afectand copilul sau adultul foarte tanar. Asocierea cu cancerul testicular s-ar datora mai probabil unui determinism comun cu tulburarea de descensus testicular^45,67.

Cancerul testicular in antecedente

Incidenta maladiei in acest grup de risc este de 500 de ori mai mare fata de popu-latia masculina normala³⁸, ceea ce ar situa cancerul antecedent in fruntea listei factorilor de risc. Incidenta este mai mare pentru seminom³³. Riscul cancerului metacron este apeciat la 1-3%. Incidenta reala ar fi mai mare, dupa cum sugereaza datele furnizate de unele centre, unde efectuarea de rutina a biopsierii testiculului congener celui displazic (atrofic sau necoborat) sau neoplazic gaseste carcinom in situ in 15-20% din cazuri. Din acest motiv, scoala daneza (Skakkebaek N. E., 1989)⁵⁸ si unele centre nord-americane includ biopsiile testiculului opus celui neoplazic in standardul orhidectomiei radicale.

Atrofia testiculara

Consecutiva unor factori virali (orhita urliana) sau tulburari circulatorii (torsiunea de funicul spermatic), asociaza un risc de 20-40 de ori mai mare pentru neoplazia germinala fata de restul populatiei⁵⁴, justificand indicatia formala de orhidectomie in aceste cazuri. In plus, dificultatile de diagnostic ale TTG pe un testicul mic si ferm duc la recunoasterea tardiva a bolii (cu toate consecintele nefaste ale acestui lucru), constituind un alt argument in favoarea ablatiei sale chirurgicale.

Factorii genetici

Analiza unor serii clinice mari a semnalat incidenta cancerului testicular in aceeasi familie (tata-fiu / frati negemeni) intr-un procent mic, dar semnificativ⁴². Acelasi lucru este sugerat si de studiile citogenetice ale materialului tumoral germinal care au relevat prezenta izocromozomului I (12p) al bratului scurt al cromozomului 12 in 80% din cazuri, justificand etichetarea sa ca marker diagnostic.

Factorii endocrini

Sunt considerate cu risc crescut pentru cancerul testicular sindroame asociind tulburari endocrine complexe, precum sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persistenta a canalului mllerian si hermafroditismul⁴².

Studii clinice si experimentale vin sa sustina rolul, posibil, mult mai important al factorului endocrin in determinismul TTG. Astfel, Pugh L.C. (1982)⁵⁴ semnaleaza:

incidenta mai mare a TTG la barbatii tineri ale caror mame au urmat tra-tamente cu Stilbestrol in cursul gestatiei,

capacitatea estrogenilor in administrare parenterala de a stopa cresterea unei tumori germinale provocate experimental,

incidenta maxima a TTG la varsta cu cea mai mare concentratie de testosteron circulant.

Numeroase studii^26,38 au aratat ca, majoritatea pacientilor cu TTG, au oligo-spermie. Studii epidemiologice indica o crestere a incidentei cancerului testicular in ultimele decade, constatare ce se coreleaza cu o crestere a incidentei unor anomalii ge-nitale precum hipospadiasul si criptorhidia. Incidenta crescuta a TTG la pacientii cu distrofie/atrofie testiculara si infertilitate ridica suspiciunea unei etiologii comune, in faze fetale precoce a acestor anomalii. Un argument puternic pentru aceasta ipoteza este cresterea evidentei originii fetale a precursorului TTG : carcinomul in situ (CIS).

Traumatismul testicular.

Desi invocat clasic in determinismul neoplaziei, istoricul traumatic local nu a intrunit suficiente argumente, trauma constituind mai degraba o circumstanta clinica revelatoare a tumorii testiculare.

PATOGENIE

Tumorile testiculare germinale (TTG) deriva dintr-un precursor comun: celula germinala primordiala fertilizata, care are un caracter totipotent de dezvoltare³⁴. Aceasta va da nastere la doua tipuri de populatii celulare: embrionare si extraembrionare (trofo-blastice). Acest ultim tip de celule atesta un caracter invaziv ab initio, dand nastere placentei; ele vor da nastere choriocarcinoamelor si tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal).

Din grupul de celule embrionare, o parte (celulele somatice) se vor diferentia in ectoderm, mezoderm si endoderm, stand la originea tuturor tesuturilor si organelor embrionului. Una se va desprinde de la inceput, ramanand capul de linie al celulelor germinale (celula stem). Celulele embrionare vor da nastere, in functie de diferentiere/ maturatie: seminoamelor, carcinoamelor embrionare si teratoamelor.

Dezvoltarea TTG poate fi asimilata procesului prin care celula primordiala totipotenta (precursorul comun) are capacitatea de a se diferentia intr-o celula agresiva (trofoblast) sau de a da nastere, succesiv, diferitelor echivalente embrionare si, ulterior, mature, ale tuturor tesuturilor si organelor. Seminoamele nu se diferentiaza si, ca atare, conserva caracteristicile tumorilor germinale, in timp ce tumorile non-seminomatoase exprima diferentierea embrionara (carcinoame embrionare), extraembrionara (chorio-carcinom, tumori de sac vitelin) si somatice (teratoame). Ulterior, teratoamele se pot di-ferentia spre alte variante tisulare precum cartilaj, tesut neuronal, osos, mucos glandular si nonglandular. Teratomul matur poate suferi transformare maligna catre sarcom, carcinom, leucemie mieloida, tumori neuroectodermale. Histogeneza TTG este redata schematic in tabelul 1.

Tabel 1.

Schema histogenezei TTG
(preluat din Miron L., Cancerul de testicul, Polirom, 1999 ⁴²)

Datele actuale sugereaza ca majoritatea TTG deriva dintr-o varietate comuna preinvaziva, numita carcinom in situ (CIS), descrisa de Skakkebaek, 1972⁴². Termenul de CIS este incorect nosologic, deoarece implica o origine epiteliala. Pentru acest motiv, mai recent, s-a propus denumirea de neoplazie germinala intratubulara (intratubular germ cell neoplasia - ITGCN). CIS a fost descoperit foarte precoce, posibil inca din viata intrauterina. Celulele CIS sunt aneuploide, posedand un anumit grad de invazivitate. In toate cazurile - cu exceptia seminomului spermatocitic - leziunile de CIS ar progresa spre leziuni invazive. Se pare ca CIS urmeaza doua directii de dezvoltare: fie pastreaza fenotipul de celula germinala primordiala, dand nastere seminoamelor, fie formeaza elemente embrionare echivalente celulelor stem, dand nastere carcinomului embrionar. Alte opinii (Van der Maas, 1986)⁴² apreciaza riscul de progresie a invaziei la doar 50% din cazuri. Ipoteza involutiei spontane a CIS este nedemonstrata.

Anomalia cromozomiala specifica TTG este prezenta izocromozomului 12 (in care bratul lung al cromozomului 12 este deletat, iar bratul scurt duplicat 12i (12p)) ce a fost identificata in toate tipurile de tumori germinale, precum si in CIS (izocromozom = cromozom cu doua copii identice ale unui brat, asociind pierderea celuilalt brat). Descris in 1983 de Atkin si Baker⁴¹, identificarea acestui izocromozom in toate sub-tipurile histologice, indiferent de localizarea tumorii primare, inclusiv in leziunile de CIS, justifica utilizarea sa ca marker tumoral in diagnosticul citogenetic al TTG.

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

Desi gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic si, de ce nu, autopalparii, TTG se prezinta in continuare in 30% din cazuri in stadiul di-seminat la momentul primului diagnostic^8,52. Cauzele principale ale intarzierii diagnos-ticului sunt:

simptomatologia locala absenta mult timp, apoi relativ nespecifica

lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutina (falsa pudoare)

ignoranta si sentimentul de falsa culpabilitate ale pacientului care leaga le-ziunea scrotala de o presupusa boala venerica.

Daca semnele clinice locale sunt, cel putin initial, nesesizate de pacient afec-tiunea avand in general un caracter indolor , grava lipsa de educatie sanitara explica ponderea, in continuare mare, a pacientilor cu leziuni locale avansate la momentul primului diagnostic. Incidenta mare a diseminarii metastatice la distanta in stadiile local avansate atesta inaintea oricarui comentariu prognostic rezervat si efort terapeutic amplu, deci cost medical si social crescut. Falsul sentiment de culpa morala al pa-cientilor, care pun leziunea scrotala pe seama unei afectiuni venerice, frica si re-semnarea in fata bolii conduc inca la suferinte incredibile, imbracand local forma impresionanta a tumorii invazive, ulcerate, sangerande, fetide (fongus tumoral .1)⁵³.

Nu putem ignora insa contributia corpului medical la diagnosticul tardiv. Acest lucru se traduce prin falsa pudoare a medicului in a examina complet (inclusiv organele genitale externe) un pacient tanar, indiferent de natura acuzelor clinice ale acestuia, in reteaua de medicina primara si cea de boli interne. Acest lucru este si mai condamnabil in cazul suferintelor scrotale mistificate (scrot inflamator acut, hidrocel), tratate inadecvat, incomplet investigate in reteaua de chirurgie generala, pediatrica si chiar urologica⁹.

Comentand rolul evaluarii clinice in preventia si diagnosticul precoce a cancerului testicular, Williams P.⁷² apreciaza ca determinant rolul examenului fizic al continutului scrotal la adultul tanar, recomandandu-l activ (pentru medicul de familie la orice consult, iar pentru barbatii tineri autopalparea regulata). Analizand posibilul rol al educatiei sanitare si al autopalparii pentru diagnosticul precoce al bolii, datele raportate de Goldenring J.M.²⁷ si Anderson F.F.¹ evidentiaza incidenta foarte mare a ignorantei si a lipsei autoexaminarii in randul populatiei masculine cu risc crescut.

Diagnosticul tardiv, respectiv perioada de timp scursa de la aparitia primelor semne de boala pana la terapia specifica, ramane o problema serioasa in managementul TTG. Acest lucru se traduce printr-o agravare prognostica semnificativa⁴⁸ in cazul TTG nonseminomatoase (TTGNS). Daca in cazul TTGS evolutia locala este lenta, iar intar-zierea diagnostica nu pare a se asocia cu un prognostic defavorabil, in cazul TTGNS (cu exceptia teratomului matur pur) aceasta amanare se asociaza cu o evidenta descrestere a supravietuirii. Astfel, un studiu (Nikzas D. et. al., 1990)⁴² efectuat pe un lot de 232 de pacienti releva o mortalitate de 8% pentru pacientii diagnosticati in primele 6 luni de evolutie clinica, fata de 16% la cei diagnosticati dincolo de acest interval. Aceeasi re-ferinta bibliografica⁴² citeaza constatarile lui Oliver et al. (1985): o durata medie de amanare a diagnosticului de 2 luni la cei vindecati, de 4 luni la cei cu recidiva a bolii (dar salvati terapeutic) si de 7 luni la cei care decedeaza.

In general, studii clinice multicentrice apreciaza la 2-6 luni intervalul de timp mediu scurs de la debutul clinic aparent la gestul terapeutic specific^54,67. Reducerea intervalului de timp intre debutul clinic aparent al bolii si diagnostic ramane un mijloc simplu si eficace de ameliorare a supravietuirii si reducere a morbiditatii/costului medico-social al neoplaziei. In opinia majoritatii liderilor de opinie uro-oncologica din literatura, curabilitatea bolii in functie de durata medie a intarzierii de diagnostic (durata inca utila terapeutic) este estimata la 2-4 luni.

.2. Intarzierea diagnostica a TTG integrate terapeutic - experienta Clinicii Fundeni⁹

(1976-l993)

EVOLUTIE

Istoria naturala este inaugurata de o leziune intratesticulara mica, descoperire providentiala (Chevassu)⁵². Majoritatea TTG vor sfarsi prin substituirea totala a te-sutului nobil al glandei, nodulul tumoral invadand local retae testis, epididimul si fu-niculul spermatic. Tunica albuginee formeaza mult timp o bariera naturala, fiind tardiv penetrata pana la invelisurile scrotale. Aceasta extensie are un prognostic nefavorabil³⁴.

Extensia TTG se face pe urmatoarele cai (Javadpour N. ³⁴):

1.    invazie locala, din aproape in aproape

2.    limfatica

o     ruta diseminarii limfatice are un pattern predictibil, particular pentru testicul;

o     prima statie ganglionara (ganglionii regionali) este situata la distanta de tumora primara si este vasta: ganglionii retroperitoneali periaortici si peri-cavi, apoi ganglionii iliaci primitivi si iliaci externi prin drenaj retrograd;

o     adenopatiile supradiafragmatice (mediastinala, supraclaviculara, axilara) re-prezinta statii extraregionale;

o     ruta extensiei limfatice regionale este modificata de

extensia tumorii la invelisurile scrotale (adenopatie inghinala), la funi-culul spermatic (adenopatie iliaca interna) sau continutul unei hernii in-ghinale congenitale asociate (adenopatie mezenterica),

gesturi chirurgicale inadecvate adresate testiculului tumoral veritabile injurii oncologiceS (adenopatie inghinala):

punctia bioptica percutanata, orhidectomia scrotala,

operatii nefinalizate ablativ (cura hidrocelului satelit, biopsia opera-torie a testiculului tumoral)

o     exista conexiuni limfatice stanga-dreapta atat la nivelul ganglionilor retro-peritoneali periaortocavi (Skinner D., 1980)³⁴, cat si la nivelul peretelui abdominal inferior^34,40, ceea ce explica existenta adenopatiei metastatice controlaterale, atat retroperitoneal (mai ales pentru testiculul drept), cat si inghinal sau iliac.

3. sanguina

prin invazia directa a elementelor venoase in mediastinul testiculului (calea venei spermatice),

metastazele viscerale se produc preponderent in plaman (cel mai frec-vent), ficat, oase, creier, etc.

Seminomul, teratomul si carcinomul embrionar metastazeaza preponderent pe cale limfatica, iar choriocarcinomul si tumorile viteline metastazeaza preponderent hemato-gen. Metastazele hematogene sunt mai rare si tardive in seminoame fata de tumorile non-seminomatoase^15,34.

O treime din pacientii cu TTG se prezinta in stadii diseminate de boala la momentul diagnostic initial, cu metastaze limfoganglionare retroperitoneale sau viscerale.

Netratata, neoplazia se soldeaza cu decesul pacientului in primii doi ani de evo-lutie, totdeauna prin cancerul testicular, de regula prin metastaze pulmonare. Pattern-ul evolutiv este liniar, previzibil, fara stagnari sau remisiuni. Din stadiul preinvaziv de CIS, leziunea devine clinic evidenta, invaziva si metastazanta. Invazia limfatica caracteristica TTG (cu exceptia choriocarcinoamelor) se produce de-a lungul funiculului spermatic la prima statie ganglionara, de aici la urmatoarea si asa mai departe, fara salturi.

Metastazele pot avea histologie diferita de a tumorii primare, atat spontan, ca expresie a caracterului lor evolutiv totipotent, cat si ca urmare a chimioterapiei. Astfel, un seminom pur poate metastaza cu structura de carcinom embrionar, iar metastaza de tip carcinom embrionar, documentata histologic, poate evolua spre teratom sau sarcom sub influenta tratamentului citostatic.

Datorita agresivitatii sale deosebite, choriocarcinomul inregistreaza un curs rapid fatal⁵³ prin hemoptizie masiva, desi adesea leziunea primara testiculara ramane oculta chiar la examenul piesei operatorii! (leziune mica sau chiar burned-out tumor in conceptia clasicilor).

Semne clinice

Majoritatea tumorilor testiculare se manifesta cu semne si simptome locale

Masa scrotala

Modificarea volumului, consistentei si sensibilitatii testiculului reprezinta semnul clinic cardinal (etapa tumorala). Testiculul este marit, dur, nedureros clasicul testicul greu⁵². Aceste modificari pot interesa intreaga glanda, pastrandu-i forma (seminom) sau deformandu-o (teratom); mai frecvent insa, ele vor interesa o parte a testiculului (nodul).

Nodulul tumoral mic, nedureros, intr-o glanda perfect normala in rest, reprezinta etapa clinica initiala. Descoperita in acest stadiu, tumora are mari sanse de curabilitate (cu exceptia choriocarcinomului), justificand asertiunea clasica a lui Chevassu de descoperire providentiala.

Progresia tumorii menajeaza initial epididimul, funiculul spermatic si invelisurile scrotale, care sunt normale la examenul clinic.

Invazia locala va include progresiv anexele testiculului si peretele scrotal in masa tumorala. Orice masa tumorala scrotala care este coafata de capul epididimului repre-zinta o tumora testiculara (Chevassu). O masa tumorala scrotala voluminoasa necrozata, ulcerata, sangeranda, fetida (fongusul malign) reprezinta stadiul evolutiv local ultim.

Demn de remarcat, sub raport clinic, este faptul ca, descoperita in stadiul local franc tumoral, boala este deja, cu foarte rare exceptii, in stadiul diseminat⁵².

Nu putem incheia aceasta trecere in revista a semnelor clinice locale fara a atrage atentia asupra a doua forme clinice responsabile de regretabile erori de diagnostic si, consecutiv, de intarzierea absolut condamnabila a gestului terapeutic specific.

Hidrocelul satelit tumorii survine in 10% din cazuri^34,56, impiedicand examenul direct al glandei. Cunoscand aceasta posibilitate, explorarea ecografica a oricarui hidro-cel inaintea deciziei terapeutice devine mandatara. Identificarea unui nodul solid in glanda obliga la explorarea chirurgicala a testiculului prin abord inghinal, evitand astfel injuria oncologica consecutiva abordului scrotal sau, si mai grav, lasarea pe loc a unui cancer testicular dupa cura chirurgicala a hidrocelului. Temporizarea indicatiei opera-torii a unui hidrocel obliga cu atat mai mult la explorarea ecografica a scrotului!

Masca clinica pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor) a tumorilor testicu-lare preteaza la confuzia cu orhiepididimita acuta. Aceasta eroare de diagnostic^52,54 este cea mai frecventa (30% din cazuri) si, pana la un punct, scuzabila, cu conditia limitarii terapiei medicale la trei saptamani in caz de esec. Din pacate, practica curenta furni-zeaza in continuare exemple de astfel de intarzieri diagnostice de saptamani, luni si chiar ani de zile⁵³.

Orice orhiepididimita acuta obliga la ecografie scrotala si, in caz de esec tera-peutic in intervalul de timp amintit, la consultul urologic avand in minte posibilitatea etiologiei neoplazice a suferintei⁴². Aceasta eroare de diagnostic este si mai grava cand survine la copilul de varsta prescolara sau scolara, varste la care contextul - in general sexual al etiologiei uretritice - lipseste⁵³!

In cazul bursei scrotale goale prin maldescensus, cunoscand riscul semnificativ mai mare al acestei malformatii congenitale de a dezvolta TTG, suspiciunea de cancer testicular va fi evocata de prezenta tumefactiei in zona inghinala a peretelui abdominal de aceeasi parte (ectopie testiculara inghinala . 3.) sau de existenta unei tumori abdomino-pelvine (criptorhidie) la un pacient tanar. Aceasta ultima situatie este insotita de variate semne si simptome tradand compresiuni viscerale (ca urinara, uretere, intestin subtire si gros).

Desi rar citata, coborarea spontana tardiva (sub influenta gonadotrofinelor secre-tate tumoral si a greutatii sporite) a unui testicul ectopic inghinal, pe care am observat-o si noi⁵³, trebuie sa ridice suspiciunea de cancer testicular.

Semnele de diseminare caracterizeaza etapa clinica tardiva a bolii.

Anamneza si examenul clinic general, efectuate complementar examenului local, pot surprinde existenta unor semne si simptome tradand prezenta determinarilor la distanta (metastaze ganglionare, viscerale sau osoase). Acestea sunt sugerate de:

1.    adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare

2.    sindrom algic abdominal mimand sau ajungand pana la abdomen acut (boala adenopatica retroperitoneala avansata, compresiva)

3.    colica renala (ureterohidronefroza prin compresie adenopatica)

4.    sindroame neurologice (compresiunea adenopatica a plexului lombar/metastaze osoase vertebrale cu sindrom Brown Sequard; metastaze cerebrale)

5.    hepatomegalie metastatica

6.    sindroame toracopulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee, durere toracica prin metastaze pulmonare, compresiune adenopatica mediastinala)

7.    fracturi (metastaze osoase)

8.    edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic si/sau compresia/ tromboza venei cave inferioare prin mase adenopatice retroperitoneale)

9.    casexia neoplazica in formele metastatice avansate.

Semne de activitate endocrina

ginecomastia uni sau bilaterala (choriocarcinom, carcinom embrionar)

coborarea spontana, tardiva a unui testicul ectopic inghinal (tumori germinale secretante de gonadotrofine corionice umane)

¡ coborarea spontana, tardiva a unui testicul ectopic inghinal (tumori germinale secretante de gonadotrofine corionice umane).

4. Semne rare de cancer testicular diseminat: deformare sternala prin voluminoasa

adenopatie tumorala mediastinala (cazuistica Clinicii Fundeni)

Metastazele nu inseamna obligatoriu tumora locala mare, intre volumul tumorii primare si amploarea/volumul bolii metastatice neexistand nici un paralelism³⁴. Semino-mul pur si teratomul matur evolueaza lung timp local⁵⁴, spre deosebire de choriocarci-noame care sunt foarte mici, uneori greu de identificat (chiar cu testiculul deschis ca o sectiune prin orhidotomie exploratorie), dar cu volum metastatic visceral masiv si rapid instalat.

Sindroamele etapei tardive sunt caracterizate de o simptomatologie polimorfa care, nerecunoscuta, poate crea grave confuzii diagnostice cu impact prognostic. Trata-mentul antibiotic adresat luni de zile unei orhiepididimite acute presupus tuberculoase, continuat apoi obstinat in stadiul de leziuni pulmonare documentate radiologic, asociind hemoptizie poate fi evitat de simpla inspectie si palpare a scrotului tumoral. Similar, explorarea chirurgicala a unei tumori retroperitoneale precedata de tromboflebite mi-gratorii intr-un serviciu de chirurgie generala va putea releva natura germinal testiculara in contextul clinic al unui cancer testicular nerecunoscut preoperator prin lipsa exami-narii scrotului.

In rezumatul acestui submodul clinic vom trece in revista formele clinice ale cancerelor testiculare^42,54 :

Forma comuna a testiculului mare, greu, nedureros, cu anexe normale, fara alura inflamatorie, la un pacient tanar. Este forma clinica cel mai frecvent intalnita.

Forma acuta pseudoinflamatorie mimand orhita acuta; instalarea suferintei este insa mai lenta, nu atat de brusca; anexele testiculare raman cel mai adesea neinteresate (!) iar antecedentele uretritice lipsesc; lipsa de raspuns terapeutic la antibioterapie a unei orhiepididimite in 2-3 saptamini trebuie sa ridice suspiciunea clinica de cancer testi-cular. Survine in 30% din cazuri.

Forma cu hidrocel secundar; palparea este posibila in cazul lamei de lichid vaginal, dar neinformativa in cazul colectiei mari; cortina ce ascunde actorul cum foarte plastic o eticheteza Proca E.⁵³ Survine in 10% din cazuri.

Forma pe testicul retinut in abdomen⁵⁴ este definita de prezenta unei tumori abdomino-pelvine cu bursa scrotala goala. In acest stadiu diagnostic, tumora este volu-minoasa, palpabila si, consecutiv, scena clinica inregistreaza variate semne si simptome digestive si urinare prin compresiune: tenesme rectale si cale, durere la defecatie, scaune laminate, tulburarea tranzitului intestinal, nefralgii. Evident, descoperite in acest stadiu local tardiv, prognosticul acestor forme clinice este intunecat de prezenta in-vaziilor viscerale intraperitoneale si a metastazarii limfatice (ruta specifica mai scurta, ruta mezenterica suplimentara). Survine cu o incidenta estimata la 2-8%.

Forma cu atrofie testiculara⁵⁴ ischemic compresiva datorita dezvoltarii tumorilor in hilul testicular. Lipsa semnului clinic cardinal marirea de volum a glandei pune serioase probleme obiective de diagnostic: pacientul are acuze clinice datorate dise-minarii, dar nici o acuza scrotala (testiculul atrofic este indolor) !, iar medicul chemat sa lamureasca natura etiologica a acestor acuze este tentat sa neglijeze miniatura glandei.

Forma bilaterala⁴². Clasic, bilateralitatea are o incidenta cifrata la 1-3%, fiind mai frecvent metacrona decat sincrona. Incidenta este mai mare pentru seminomul pur, existand si posibilitatea metacronismului cu alt tip de celula germinala (de exemplu seminom pe o parte, teratom pe cealalta). Incidenta reala a bilateralitatii este insa mai mare dupa cum o sugereaza statistici recente ce estimeaza sincronismul la 15-21%, in urma constatarii bioptice a prezentei neoplaziei germinale intratubulare in testiculul congener celui extirpat pentru TTG⁵⁶. Cunoscand riscul major al neoplaziei in testiculul controlateral celui operat pentru cancer, unele centre au recomandat biopsia operatorie de rutina a testiculului sanatos (Danemarca) pentru depistarea CIS⁵⁸; alte centre de traditie, cum sunt cele americane, recomanda supravegherea ecografica a testiculului restant, ultrasonografia moderna avand sensibilitatea necesara depistarii leziunilor de CIS.

Forma de tumora in situ (CIS)⁴² descoperita bioptic operator in cursul suprave-gherii testiculului controlateral la pacienti cu ectopie/atrofie/neoplazie testiculara, aspecte comentate anterior.

Forme metastatice unde dominanta clinica este produsa de sediul si volumul determinarilor secundare, rezultand tablouri clinice polimorfe (abdominale, urinare, pulmonare, osoase, neurologice), descrise deasemenea anterior la etapa tardiva a bolii.

Forma tumorii la copil. Dupa Kay R. (1993)⁵⁴, incidenta TTG la copilul prepuber este mica (0,5-2 la un milion de copii), avand o simptomatologie asemanatoare cu cea descrisa la adult. Histologia este dominata de tumorile sacului vitelin (yolk sac tumor, carcinom embrionar infantil sau orhioblastom) care reprezinta 60% din tumorile testi-culare ale acestui segment de varsta, urmate de teratom caruia ii revin 14%. In 80% din cazuri diagnosticul este stabilit in stadiul I, iar diseminarea hematogena predomina fata de cea limfatica.

Nu putem incheia aceasta trecere in revista a clinicii tumorilor testiculare germi-nale fara a aminti o alta particularitate anatomo-clinica a acestora si anume existenta tumorilor germinale extragonadale primitive (TGEG). Acest aparent paradox, al prezentei unei tumori specifice testiculului ce coexista cu doua glande normale, este o entitate nosologica conturata in ultimii 25 de ani, in urma acumularii evidentelor clinice si necroptice²⁸. Se estimeaza a avea o incidenta de 1-5% din totalul TG si se datoreaza transformarii maligne a celulelor germinale restante in cursul migrarii lor, in fazele embrionare precoce, de-a lungul axului longitudinal al corpului, din zona glandei pi-neale, trecand prin mediastin, spre retroperitoneu si regiunea sacrococcigiana. Insumeaza acele situatii clinice carora, in trecut li s-a pus eticheta de tumori testiculare oculte sau burned out tumors²⁸, considerandu-se ca depozitul tumoral germinal retroperitoneal sau mediastinal (cele mai frecvente localizari ale acestor tumori) ar reprezenta metastazele unei tumori testiculare inaparente clinic sau chiar disparute prin necroza ischemica, soldata cu o cicatrice fibroasa sechelara, fantoma unei presupuse tumorii primare.

Primele descrieri de tumori germinale maligne la nivel mediastinal sau retroperi-toneal Kantrowitz A. R., 1934; Schlumberger H. G., 1946 ²⁸ au fost interpretate ca metastaze din TT inaparente; ipoteza sustinuta la descrierea necroptica de mici tumori testiculare primare, nerecunoscute clinic, sau de cicatrici fibroase, considerate stigmate de tumori primare regresate Rather L.J. et al. (1954); Meares E.M. (1972). Acum existenta TGEG este un fapt dovedit. Exista riscul confuziei cu alte tumori slab di-ferentiate, dezvoltate in mediastin sau retroperitoneu (limfoame de grad inalt, timoame), dar o parte a acestor tumori sunt de fapt TGEG. Loturi mari de TGEG au fost vindecate prin radioterapie (seminoame) sau chimioterapie cu pivot Platidiam (nonseminoame).

Incidenta maxima se situeaza in segmentul 20-35 ani. Tumori similare s-au obser-vat si la femei (mai rare insa); cauza incidentei mai mici la femei este necunoscuta, dar incidenta mai redusa a TGEG la femei corespunde unei incidente mai mici a tumorilor germinale gonadale.

Conceptia actuala exclude supozitia clasica, studiile anatomopatologice prin sec-tiuni seriate ale testiculelor in cadrul necropsiilor efectuate la pacienti cu TG extrago-nadale presupus primitive au demonstrat absenta unei tumori primare minuscule sau a oricarei cicatrici fibroase, sechelare regresiei spontane a acesteia, sustinand caracterul lor primitiv extragonadal.

Recent a fost recunoscuta o asociere specifica intre sindromul Klinefelter si TGNS primitiv mediastinale²⁸. Desi nu exista inca o explicatie certa, se pare ca anomalia cromozomiala asociata sindromului Klinefelter ar juca un rol bine definit. Mai mult, Hainsworth J.D. (1992) ²⁸ citeaza o asociere relativ specifica a sindromului Klinefelter cu TGEG nonseminomatoase cu localizare mediastinala (nu asociaza niciodata TT sau TGEG seminomatoase pure).

Histologic se disting seminoame pure si tumori nonseminomatoase (1/3 sunt semi-noame pure, 2/3 sunt non-seminome).

Lipsa semnelor scrotale explica diagnosticul tardiv, atestat de volumul mare al masei tumorale si de ponderea metastazarii la momentul diagnostic.

Localizarea mediastinala se manifesta prin semne tradand compresiunea si invazia plamanilor, pleurei, pericardului si peretelui toracic, iar cea retroperitoneala prin semne urinare si digestive.

Diagnosticul este sugerat imagistic (CAT) si bioumoral (markeri tumorali), fiind precizat de examenul histopatologic al piesei operatorii. Contextul clinic poate asocia hemopatii maligne de tip leucemic acut ca expresie a aceleiasi anomalii cromozomiale comune: izocromozomul bratului scurt al cromozomului 12i (12p), marker tumoral citogenetic al TTG²⁸.