DEFINITIE SIDA sau sindromul imunodeficientei dobindite. a fost initial definita empiric de Centrele de sanatate publica din S.U.A. ca "prezenta unei maladii diagnosticate in mod cert. ce reprezinta indiciul unui posibil deficit al imunitatii mediale celular*'. A urmai dupa aceea depistarea virusului responsabil. HIV.denumit initial (HTLV V III LAV) si dezvoltarea unei sein de tesle sensibile si specifice pentru depistarea infectiei cu HIV, dupa care definitia SIDA a fost in mod substantial revizuita Definitia curenta include prezenta unor infectii oportuniste diagnosticate prezumtiv sau cu certitudine la indivizi la care testele de laborator au evidentiat prezenta HIV. sau la care nu s-a pulul evidentia alta cauza a imunodclicitului. Din punct de vedere practic, clinicianul ar trebui Sa considere infectia cu HIV ca pe un spectru de afectiuni, ce se poate intinde de la infectia primara cu HIV, cu sau Iara sindrom acut. la starea de infectie asimplomatica. pina la stadiile av ansate ale maladiei.
ETIOLOGIE SIDA este provocata de infectia cu retrovirusul IIIV-l sau HlV-2. IMV-l este cea mai raspindila varianta in intreaga lume: IIIV-2 are aproximativ 40% din secventa asemanatoare cu HIV-I. este mult mai asemanator cu virusul imunodeficientei simiene. si a fost identificat cu precadere in Africa. HIV-2 a fost raportai in ultimul timp si in Europa, America de Sud. Canada si in Statele Unite. Acesle virusuri sint transmise pe cale sexuala; prin contact cu singclc. preparate de singe sau cu alte tluide din organism (cum ar li la toxicomani ce folosesc in comun ace de seringi contaminate); intrapartum sau perinalal de la mama la lat; prin
alimentatie la sin cu
lapte contaminat Nu au fost evidentiate cazuri de transmitere prin contact inlra-faminal sau prin insecte cum ar fi lintarii. Exista un risc profesional, desi mic. pcniru lucratorii in seclorul medical si in cadrul personalului de laborator ce intra in contact cu produse biologice eonlaminale. Riscul transmiterii HIV dupa lezarea tegumentului cu un obiect contaminai cu singe de la o persoana depistata seropozitiva esle de aproximativ 0.3% ativ cu riscul contaminarii cu hepatila de lip U ce ajunge pina la 20 -30% in cazul unui incident similar. Riscul transmiterii HIV de la personalul medical infectat la pacientii pe care ii ingrijeste prin proceduri invazive este extrem de scazul.
EPIDEMIOLOGIE La I ianuarie 1994 a fost comunicata cifra de 400000 de cazuri de SIDA in Statele Unite; dintre acestia 60% au decedat. La acea data se estima o cifra de aproximativ 1000000 de cazuri de infectii cu HIV in Statele Unite. Grupurile cu risc major de imbolnavire continua sa fie cele ale homosexualilor si ale consumatorilor de droguri; cu toate acestea, cazurile de transmitere heterosexuala. mai ales in rindul femeilor, au inregistrat o crestere rapida. Aceste femei la rindul lor transmit infectia fetilor. intrucil majoritatea cazurilor SIDA asociate consumului de
droguri sinl citate in rindul minoritatilor ce locuiesc in orase, accentul procentuala] infectiilor cu HIV si a cazurilor de SIDA cade in mod disproportionat pe populatiile minoritare, in special in orasele din nord-estul si sud-estul SUA. Se mai intilnesc inca infectii la cei care au primii transfuzii cu singe contaminat in antecedente, desi contaminarea pe aceasta cale a devenit in prezenl exlrem de rara in SUA. Infectia cu HIV/SIDA esle o pandemie globalii, mai ales in tarile in curs de dezvoltare. OMS estimeaza ca in anul 2000 vor fi cel putin 40000000 de persoane infectate cu HIV in intreaga lume; alte estimari aproximeaza cifre intre 60 si 120 milioane
FIZIOPATOLOGIE Sl IMUNOPATOLOGIE Infectia primara Dupa momentul contaminarii initiale, virusul infecteaza celulele CD4+. probabil limfocitele T, monociielc sau celulele dendrilice de origine medulara. Alil in timpul acestui stadiu initial de infectie, cil si in timpul infectiei tardive, sistemul limfoid reprezinta sediul de electie pentru cantonarea si raspindirea infectiei cu HIV. Initial, arhitectura nudulilor limfatici este conservata, dar in stadiile finale aceasta este complet distrusa, iar eficienta ganglionilor limfatici in captarea virionilor scade masiv, ducind la o echilibrare a densitatii virusului intre celulele sanguine periferice si celulele din
nodulii limfatici.
Viremia initiala si diseminarea virala Majoritatea pacientilor prezinta un stadiu de viremie pe parcursul infectiei primare, unii dintre acestia prczeti-tind un "sindrom HIV acut", asemanator cu simptomatologia mononucleozei. Aceasta faza are importanta pentru diseminarea in organele limfoidc ca si in alte organe din organism, si in final este controlata partial prin dezvoltarea unui raspuns imun HlV-specificsi de captarea virionilor in tesuturile limfoide.
Latenta clinica Dupa infectia initiala, majoritatea pacientilor prezinta o faza de latenta clinica, in limpul careia numarul celulelor T CD4+ scade dar semnele clinice sint putine sau lipsesc. Aceasta nu este o faza de latenta microbiologica, replicarea virala urmindu-si cursul in interiorul organelor limfoide, virusul putind fi detectat in plasma sanguina cu ajutorul testelor mai sensibile cum ar fi acela al reactiei in lant a polimerazei PCR.
Stadiul avansat al HIV Dupa o anumita perioada de timp (adesea aceasta poate dura ani) celulele T CD4+ vor scadea sub nivelele critice (aproximativ 200 celule peu.1). iarpacienlul va deveni extrem de susceptibil la imbolnavirile cu germeni oportunisti.
ANOMALII ALE TABLOULUI IMUN IN INFECTIA CU HIV A fost observat un spectru extrem de larg de anomalii imune la pacientii cu infectie HIV. Aceste anomalii cuprind atit modificari cantitative cit si modificari calitative in functionarea limfocitclor, monocitelor/macrofagelor, celulelor killer, precum si dezvoltarea unor fenomene de autoimunitatc.
RASPUNSUL IMUN LA INFECTIA CU HIV Raspunsul imun la infectia cu HI V, atit cel umoral cit si cel celular, se dezvolta rapid dupa infectia primara. Raspunsul umoral include formarea de
anticorpi cu activitate de HIV legare si neutralizare a HIV, ca si-formarea de anticorpi ce participa la citotoxicitatea celulara anticorp-dependenta (CCAD). Raspunsul imun celular consta in formarea de limfocite T CD4+ si CD8+ specifice HIV, ca si in formarea de celule killer si mononucleare cu rol in medierea CCAD.
DIAGNOSTICUL INFECTIEI CU HIVDiagnosticuI de laborator al infectiei cu HIV se bazeaza pe demonstrarea prezentei anticorpilor anti-HlV si/sau pe detectia de HIV sau a unuia dintre componentii acestuia.
Testul standard pentru determinarea infectiei cu HIV consta in detectia anticorpilor anti-HIV, folosind ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Acest test arc o marc sensibilitate (mai marc de 99.5%) si este destul de specific. Cel mai frecvent folosit pentru confirmarea diagnosticului este testul Western Blot ce poate determina anticorpi ai antigenilor HIV de greutati moleculare specifice. Antigenul HIV p poate fi masurat folosind un test de fixare pe suport, un test tip ELISA. Nivelele plasmatice ale anligenului p cresc in cursul primelor saptamini ce urmeaza infectiei, si precede aparitia anticorpilor anti-HIV. HIV poate fi cultivat direct prin prelevare din tesuturi, celule sanguine periferice sau plasma. Material genetic HIV poate II detectat folosind PCR,
MANIFESTARILE CLINICE ALE INFECTIEI CU HIV Acest subpunnct nu isi propune sa abordeze o discutie completa a subiectului. Centrele de Sanatate Publica din S.U. A. (CDC Centers for Disease Control) au efectuat o clasificare cuprinzind eiteva grupe de pacienti cu infectie HIV: Grupul I Sindromul de HIV acut Grupul II Infectii asimptomatice Grupul III Adenopalic generalizata persistenta Grupul IV Alte afectiuni:
Subgrupul A: Simptomatologie nespecifica (ex. - febra, scadere in
greutate, diaree) Subgrupul B: Afectiuni neurologice Subgrupul C: Afectiuni infectioase secundare Subgrupul D: Neoplasm secundar Subgrupul E: Alte boli Caracteristicile fiecarui grup sint sintetizate in cele ce urmeaza. Grupul I - sindromul acut HIV Aproximativ 50 pina la 70% din pacientii infectati au prezentat in antecedente un sindrom acut ce a urmat infectiei primare. Sindromul acut urmeaza la circa 3 -6 saptamini dupa infectia primara. Este caracterizat prin febra, contracturi, artralgii, mialgii, eruptie macu-lo-papulara, urticarie. crampe abdominale,
diaree si meningita aseptica; dureaza l pina la 2 saptamini si are o remisie spontana, pe masura ce se dezvolta raspunsul imun la HIV. Majoritatea pacientilor intra apoi intr-o faza clinica de latenta, desi exista cazuri izolate de pacienti care evolueaza progresiv catre inrautatirea starii clinice si a situatiei imunologicc. Grupul II - infectia asimptomatica Durata perioadei de latenta situata intre infectie si dezvoltarea bolii variaza in limite foarte largi, dar media estimativa este de 10 ani. La cei care s-au infectat in urma folosirii de droguri injecile evolutia poate avea un curs mai fulminant cu o perioada clinica de latenta mai scurta, in acest interval numarul de celule T CD4+ scade progresiv.
Grupul III - limfadenopatia generalizata persistenta Adcnopatie palpabila la nivelul a doua sau mai multe grupe ganglionarc cxtrainghinale, ce persista mai mult de trei luni, fara alta explicatie decit infectia cu HIV Multi dintre acesti pacienti vor inregistra o evolutie progresiva a bolii.
Grupul IV - alte afectiuni Subgrupul A simptomatologie nespecifica Febra persistenta pe o perioada mai lunga de o luna, pierderea in greutate Iara
dieta de slabire cu mai mult de 10% din greutatea initiala, diaree cu o durata mai mare de 1 luna in absenta altei cauze explicabile.
Subgrupiil B afectiuni neurologice Cea mai frecventa este encefalopatia
HIV (complexul demential in SIDA); alic complicatii neurologice includ
infectiile oportuniste, limfomul primar al SNC, sarcomul Kaposi al SNC. neuropalii periferice si miopalii.
Subgrupiil C afectiuni infectioase secundare Pneumonia cu Pneumo-cyslis carinii este cea mai frecventa dintre infectiile oportuniste, aparind la aproximativ 80% dintre pacienti in timpul bolii. Alti germeni intilniti frecvent includ citomcgalovirusul (corio-retinita, colita, pneumonie, inifmiatia cortico-suprarenalei), Candida albicans (infestare bucala, esofagila). Mycobacle-rium avium-intracellulare (infectie localizata sau diseminata), M. lubeicu-losis, Ciyplococcus neoformans (meningita, afectiuni diseminate), Toxo-plasma gonJii (encefalita, leziuni masive intracerebralc). virsusul Herpes simplex (leziuni severe cutaneo-mucosc.esofagita), diaree cauzata deCirpio-sporidiutn sau Isospora belii, bacterii patogene (mai ales in cazuistica pediatrica).
Subgrupiil D - neoplasme secundare Sarcomul Kaposi (cutanat si visceral, cu evolutie mai exploziva decit la pacientii Iara infectie IUV). neoplasme limfoide (mai ales limfoamele creierului cu celule B. limfoamealemaduvei, limfoameale trac tul ui gastro-inteslinal).
SubgrupiilE-alte AA//Sindroameleorgano-spccificcinttlnitc la pacientii cu infectie HIV sint foarte variate, fie ca manifestare primara a infectiei cu HIV fie ca urmare a tratamentului.
TRATAMENTUL INFECTIEI CU HIV Sl AL COMPLICATIILOR ACESTEIA Principii generale de abordare a pacientului Includ consilierea, ajutorul psiho-social. depistarea infectiilor si necesita cunostinte ample despre procesele patologice asociate cu infectia HIV.
Terapia antiretrovirala Piatra unghiulara a tratamentului medicamentos al infectiei cu HIV. Creste in mod evident durata de viata la pacientii simptomatici. Zidodine(AZT, 3'-azido-2 ',3'-dideoxythyinidine). Este nrolotipul didcoxynuclcotidului folosit impotriva agentilor de tip retroviral. Este indicat tuturor pacientilor cu maladie HIV simptomatica si/sau celor care prezinta un titru al celulelor T CD4l mai mic de 200 pe pi in singcle periferic. Poate fi folosit de asemenea si in cazurile asimptomatice cu un titru al CD4- de 200 -500. Particularitatea majora de toxicitate rezida din faptul ca actioneaza prin supresie medulara, expresia acesteia fiind anemia. Doza standard este de 100 mg de 5 ori pe zi.
Didanosine (ddl, 2\ 3'-dideoxyinosine) A fost cel de-al doilea medicament aprobat pentru terapia anti-HIV. in prezent este rezervat cazurilor in care au inceput sa apara semne de declin in cadrul simptomatologiei sau in probele de laborator, in ciuda tratamentului cu zidodine. Efectele secundare toxice majore constau intr-o neuropatie senzitiva dureroasa si pancreatita. Doza standard este de 200 mg bid, la pacientii peste 60 kg; 100 mg bid la cei sub 60 kg.
Ziilcituhine (ddC, 2', 3 '-dideoxycylidine) Folosit in mod curent in asociatie cu zidodine. Toxicitate asemanatoare cu a didcnosinului, desi frecventa pancreatitei este mai mica. Doza standard este de 0,75 mg tid.
Stailine
