ETIOLOGIE Sifilisul este o infectie sistemica cronica, cauzata de spirocheta Treponema pal Udam.
EPIDEMIOLOGIE Aproape toate cazurile de sifilis sint consecutive contactului sexual cu leziuni infectioase; moduri de transmitere mai putin frecvente sint contactul personal nonsexual. expunere in utero si transfuziile de singe. In Statele Unite, numarul total de cazuri raportate anual a crescut cu 97% (la 134255) intre 1986 si 1990. Grupurile cu riscul cel mai mare sint similare cu grupurile la risc de infectare HIV. Din 1977 pina in 1982, barbatii homosexuali si cei bisexuali prezentau cele mai mari rate de sifilis precoce. O data cu schimbarea practicilor sexuale in aceste grupuri, datorita SIDA. in prezent, grupurile cu riscul cel mai mare sint femeile si barbatii heterosexuali negri, in principal in zonele urbane. Incidenta sifilisului congenital evolueaza paralel cu cea a infectiilor sifilitice la femei.
MANIFESTARI CLINICE Infectia se caracterizeaza prin episoade de boala acti, intrerupte de perioade de latenta. in mod conventional, sifilisul este impartit in stadii.
Sifilisul primar Sifilisul primar se manifesta prin sancru o papula indo-lora, care se erodeaza si se indureaza. Aceasta leziune este localizata pe
penis la barbatii heterosexuali, pe cervix sau pe labii la femei, iar la barbatii homosexuali este adesea localizata in canalul anal, rect. gura sau pe organele genitale externe. Femeile si barbatii homosexuali pot sa nu remarce leziunea. Adeno-patia inghinala bilaterala, cu ganglioni fermi, nesupurati, nedurerosi. apare de obicei in decurs de o saptamina de la aparitia sancrului. in general, sancrul se vindeca in 4-6 saptamini; limfadenopatia poate persista cite luni.
Sifilisul secundar Manifestarile sifilisului secundar pot fi foarte riate, dar constau in leziuni cutanate, limfadenopatie si simptomeconstitutionale. Eruptia cutanata debuteaza cu aparitia unor macule palide,
rosii sau roz, care pot trece neobserte, evolueaza spre papule, care pot evolua spre leziuni asemanatoare pustulelor. Palmele si talpile sint frecvent afectate. In zonele inlertriginoase. papulcle se maresc si formeaza leziuni umede, roz sau gri-albc, numite condylontata lata, care sint extrem de contagioase. In cursul recaderilor din sifilisul secundar, aceste leziuni sint deosebii de pronuntate. La 10-l5% dintre pacienti apar leziuni mucoase, eroziuni superficiale ale mucoaselor. Simptomele constitutionale pot preceda sau insoti alte manifestari si cuprind dureri in git (15 30%),
febra (5 - 8%), scadere ponderala (2-20%). discomfort (25%),
anorexie (2 10%),
cefalee (10%) si meningism (5%). Meningita acuta apare la doar I 2% dintre pacienti, dar
proteinele si numarul de lcucocite pot fi crescute in LCR la 30% sau mai multi. Complicatiile sifilisului secundar, putin frecvente, sint hepatita, nefropatiile, afectare gastro-intcstinala, artrita, periostita si iridociclita.
Sifilisul latent Sifilisul latent este diagnosticat daca pacientul prezinta un test pozitiv pentru
anticorpi speci fici antitreponema, cu examen fizic normal si LCR normal. Sifilisul latent precoce este definit ca cel diagnosticat in primul an dupa infectare, in timp ce sifilisul latent tardiv cuprinde perioada > 1 an dupa infectare.
Sifilisul tardiv (stadiul tertiar) Neurosifilisul Debutul neurosifilisului simptomatic se face cu sifilisul meningcal (la 2-20 de luni dupa infectare, dar de obicei in cursul primului an), sifilis meningoscular (in medie la 7 ani),
pareza generalizata (la 20 de ani) si es dorsalis (la 25 -30 de ani). Simptomele sifilisului mcningeal sint cefalee, greata, rsaturi, redoare cervicala, paralizii ale nervilor cranieni, convulsii si modificari ale starii mentale. Si filisul meningoscular se prezinta ca un sindrom de accident scular cerebral pe teritoriul de distributie al arterei cerebrale mediane, precedat adesea de semne prodromalc ca cefalee, vertij,
insomnie si modificari psihice. Pareza generalizataprezinia anormalitati de personalitate, afect, reflexe (hiper-active), senzoriu, intelect si vorbire si anormalitati oftalmice. Tabes dorsalis se prezinta ca mers ataxic cu baza larga de sustinere, tirsirca picioarelor, parestezii,
tulburari ale
vezicii urinare, impotenta, areflexie. pierderea sensibilitatii proprioceptive. dureroase profunde si termice, care reflecta demic-linizarea cordoanclor posterioare. Articulatii Charcot (degenerare trofica a articulatiilor), ca rezultat al pierderii senzoriale. Pupilele Argyll Robertson. intilnitc in pareza generalizata si in es dorsalis. sint mici. neregulate si raspund la acomodare, dar nu si la lumina.
DIAGNOSTIC Modalitatea majora de diagnosticare a sifilisului sini iestele serologiee Ircponciniccsi netreponemice. restole nontreponcmicesint \' L> f< I si RPR. si sini utilizate pentru depistarea initiala. Rezultatele acestor tesle se agati caza dupa tratament, Iestele treponcmice sini folosite pentru confirmarea sifilisului (pozitive)sau pentru identificarea unui raspuns lals-pozili\ la un icsi nontreponemic (negative). Teslele Ireponemice sini KTA- VBS si MHA-TP, si rainin pozitive si dupa tratament. Examinarea in cimp intunecat este utilizata pentru eluarea leziunilor cutanate. Pentru a 11 considerate real negative, rezultatele trebuie sa fie negative in Irei /ile succesive. Tehnicile de imunofluorescenta directa cu utilizarea anticorpilor monoclonali si un BLISA bazai pe anticorpi monoclonali sint perfectionate in prezent pentru a putea li utilizate de rutina. Examinarea pentru neurosifilis se \a face la pacientii cu semne neurologice si sifilis netratat cu vechime necunoscuta sau > I an, si este recomandabila la pacientii ale caror ieste VDRI. sau RPR ramin pozitive dupa 1 an. Se examina l,CR: cele mai frecvente modificari sintpleocitozasi un nivel crescut de proteine. Un VDRI..ii LCR pozitiv este diagnostic, dar nu este sensibil. Exista indicii ca pacientii cu infectii HIV si sifilis sint mai predispusi sa evolueze spre neurosifilis. Unii autori recomanda examinarea LCR la toti pacientii cu infectie HIV si sifilis. Testele serologice pentru sifilis ar trebui efectuate de rutina la pacientii cu infectie HIV; reciproc, pacientii la care s-a diagnosticat sifilis, ar trebui indrumati si spre o testare HIV.
TRATAMENT ( elul 46-4) Femeile insarcinate care au sifilis vor i'i tratate conform stadiului. Reactia Jarisch-Herxheimer esie o reactie la tratamentul sifilisului, constind in febra, frisoane, mialgii, cefalee. lahicardie. frecventa respiratorie crescuta, neutrofilc circulante crescute si sodilaiaiie cu hipotensioune usoara Aceasla reactie cslc auto-limitata si arc un mecanism palogenic necunoscut. Apare la aproximativ 50% dintre pacientii cu sifilis primar, la 90% din cei cu sifilis secundar si la 25% din cei cu sifilis latent precoce. Debutul are loc de obicei la 2 h de la inceperea tratamentului, si cedeaza la 12-24 h. In neurosifilis. reactia este mai intirziala stopare la 12-l4 h. Daca exista antecedente de alergic la penicilina, se face testarea cutanata si. daca alergia se confirma, desensibilizarea preceda tratamentul cu penicilina. La pacientii HlV-pozilivi cu sifilis, unii autori recomanda tratamentul pentru neurosifilis indiferent de stadiul infectiei. Titlurile cantitative VDRL si RPR se vor determina la I, 3. 6 si 12 luni dupa tratament. Daca titrul nu scade de patru ori sau creste sau daca simptomcle persista sau recidiveaza, pacientul trebuie supus unei noi cure. La pacientii HlV-pozilivi. celularitalca LCR se determina la fiecare 3 6 luni. timp de 3 ani dupa tratament, pentru decelarea ncurosililisului.
