Incidenta anuala a accidentului scular cerebral creste o data cu rsta (de la 1:1000 de indivizi pentru rsta cuprinsa intre 40-45 de ani la 20:1000 pentru 75-84 de ani) (8). Incidenta mortalitatii prin accident scular cerebral creste exponential cu rsta (8).
Dupa Shuaib si Hacbinski, rstnicul are cate particularitati ale aparatului cardioscular si de farmacocinetica a medicamentelor (7).
O data cu rsta are loc scaderea receptivitatii cardio-sculare la beta-stimulare. Aceasta se manifesta prin reducerea inotropismului cardiac, a frecventei cardiace si prin sodilatatie (7).
La rstnic se constata o frecventa mai mare a aritmiilor cardiace, dintre care cea mai importanta pentru sursa de cardioembolism cerebral este fibrilatia atriala (7).
O data cu rsta se constata scaderea conductibilitatii inimii. Aceasta predispune la disfunctii de nod sinusal si anomalii de conducere atrio-ventriculara (7).
Calcifierilc de inel lvular mitral si stenozele aortice calcificate sunt mai frecvente la rstnici si reprezinta un risc de embolism cerebral (7).
Hipertensiunea arteriala sistolica izolata are o frecventa mai mare la rstnici. Varful de incidenta al acestei forme de hipertensiune arteriala este cifrat intre 75-84 de ani (7).
In studiul de la Framingham (citat de 7), 57 % din barbatii si 65 % din femeile cu hipertensiune arteriala si rsta cuprinsa intre 66-89 de ani au avut hipertensiune arteriala sistolica izolata. Hipertensiunea arteriala sistolica izolata este azi recunoscuta ca important factor de risc pentru boala cardio- si ccrebrosculara.
La rstnici exista o hipersensibilitate a sinusului carotidian. Aceasta poate explica hipotensiunile" arteriale si chiar sincopele in caz de masaj sau compresiune a acestuia, ceea ce poate precipita o ischemie cerebrala acuta (7).
Combinatia intre frecventa cardiaca scazuta si hipotensiunea arteriala, dupa debutul accidentului scular cerebral la un rstnic, poate exacerba deficitul neurologic prin mecanism hcmodinamic si de perturbare a posibilitatilor de autoreglare cerebrala.
O alta particularitate consta in reducerea progresi, o dala cu rsta, a functiei mecanoccptorilordin arcul aortic si sinusul carotidian. in conditii fiziologice, mecano-ceptorii contribuie la reglarea dinamicii circulatorii. Scaderea sensibilitatii mecanocep-torilor din arcul aortic la rstnici se leaga mai probabil de reducerea distensibilitatii peretelui aortic (7).
O data cu inaintarea in rsta, se constata reducerea gradata a perfuziei cerebrale. Shaw si colab. (citati de 7,) au aratat ca scaderea perfuziei cerebrale legata de rsta este multmai rapida, daca exista si alti factori de risc pentru accidentul scular cerebral. in opinia autorilor, reducerea perfuziei cerebrale se poate explica prin doua mecanisme:
- scaderea progresi a numarului de neuroni, legata de rsta (creierul nu are proprietati de regenerare cum au alte organe) si

- pierderea rezervelor hemodinamice.

Rezultatul actiunii celor doua mecanisme fi insuficienta posibilitatilor de autoreglare cerebrala.
Varstnicii prezinta particularitati de farmacocinetica a medicamentelor. Se constata o susceptibilitate mai mare a rstnicului la efectele secundare ale medicatiei antihipertensive. din care subliniem in mod deosebit hipotensiunea arteriala. Accidentul scular cerebral ca o complicatie a tratamentului antihipertensiv agresiv este o realitate care trebuie cunoscuta si prevenita (7).
Varstnicul are modificari ale aciditatii si ecuarii gastrice, ale absorbtiei intestinale, ale meolizarii si eliminarii medicamentelor. Distributia medicamentelor poate fi, de asemenea, afectata. De aceea, se recomanda prudenta in prescrierea antihiper-tensivelor. anticoagulantclor si a psihotropelor la rstnici.
Varstnicul prezinta cresterea insilitatii posturale. in conditii normale, ortosta-tismul este urmat de un raspuns circulator important pentru mentinerea constanta a lorilor de tensiune arteriala. O data cu inaintarea in rsta, asemenea reflexe scad, rezultatul fiind o reducere posturala ortostatica a lorilor de tensiune arteriala cu peste 20 mmHg in 17 % din populatia rstnica si cu peste 40 mmHg in 5 % din cazuri (7). Acest efect devine de importanta deosebita pentru bolnavii in tratament cii medicamente antihipertensive si pentru rstnicii tratati cu benzodiazepine, hipnotice sau antidepresive triciclice, medicamente care potenteaza efectul hipotensor. Date . epidemiologice rele o asociere intre utilizarea de sedative si incidenta crescuta a hipotensiunilor ortostatice insotite de cadere la rstnici (7).

Pentru a face o profilaxie adecta a accidentului scular cerebral la rstnic, este necesara cunoasterea principalilor factori de risc care participa la aceasta grupa de rsta in generarea unui accident scular cerebral.
Hipertensiunea arteriala nu mai constituie la pacienti peste 70 de ani principalul factor de risc al accidentului scular cerebral (8). intr-o obsertie efectuata la trei spitale universitare din Leichester. U.K., pe bolnavi internati cii accidente sculare cerebrale, cu rsta de peste 70 de ani, se mentioneaza ca cele mai frecvente cauze de accident scular cerebral au fost fibrilatia atriala, hipertensiunea arteriala si intoleranta la glucoza. Din analiza statistica a datelor, autorii constata ca la rstnicii cu accident scular cerebral, hipertensiunea arteriala nu este un factor de risc asa de important ca la tineri. La multi rstnici cu accident scular cerebral, la internare s-au depistat lori mai mari ale tensiunii arteriale, ative cu cele care au precedat evenimentul cerebral ischemic acut (8). Hipertensiunea arteriala sistolica izolata a fost forma clinica de hipertensiune arteriala cea mai frecvent intalnita la rstnicii cu accident scular cerebral. Fibrilatia atriala "nonlvulara" a fost de 4 ori mai frecventa la grupul de bolnavi cu accident scular cerebral, ativ cu grupul de control.
Se stie ca lorile tensiunii arteriale atat sistolice cat si diastolice cresc o dala cu rsta (4). Hipertensiunea arteriala sistolica izolata, mai frecvent intalnita la rstnici, ca expresie a scaderii elasticitatii aortei si principalelor sale ramuri, se defineste dupa Joint National Commiltee ca o tensiune arteriala sistolica > 160 mmHg, cu o tensiune arteriala diastolica < 90 mmHg (masurata in cel putin doua conditii diferite). Hipertensiunea arteriala sistolica izolata de granita se defineste ca acea forma de hipertensiune arteriala in care tensiunea arteriala sistolica este cuprinsa intre 140-l59 mmHg iar tensiunea arteriala diastolica este sub 90 mmHg. intrucat presiunea sistolica riaza la rstnici datorita scaderii sensibilitatii baroceptorilor, inainte de a fi diagnosticata ca atare, este necesara masurarea repetata a lorilor tensiunii arteriale. Este recomandat ca la rstnici, masurarea tensiunii arteriale sa se faca atat in pozitie de clinostatism, cat si in pozitie ortostatica (4).
Studiul de la Framingham (citat de 4) a gasit ca fiecare crestere a presiunii arteriale sistolice cu 10 mmHg este urmata de o crestere a riscului pentru accident scular cerebral cu aproximativ 30 %.In administrarea medicatiei antihipertensive la rstnicii cu hipertensiune arteriala sistolica izolata se avea in vedere loarea tensiunii arteriale in ortostatism. pentru a face profilaxia hipotensiunilor ortostatice secundare unor anumite medicamente antihipertensive. La rstnici este recomandat sa se masoare tensiunea arteriala la ambele brate, existand diferente legale de eventuale stenoze arteriale.In tratamentul antihipertensiv al rstnicului, se tine cont de alte afectiuni asociate, bronhopneumopatia cronica obstructi, insuficienta cardiaca cronica congesti, infarctul miocardic vechi, arteriopatia obliteranta aterosclerotica a membrelor inferioare, diabetul zaharat si insuficienta renala. La rstnicii cu hipertensiune arteriala sistolica izolata si sufluri carotidiene ca expresie a unei stenoze de artera carotida interna, se vor evita scaderile bruste de tensiune arteriala, pentni ca pot fi urmate de manifestari neplacute de debit scular cerebral mic.
Intr-o prima etapa de tratament a hipertensiunii arteriale sistolice izolate la rstnici, ca masura de profilaxie primara a accidentului scular cerebral ischemic, se vor prefera mijloacele non-farmacologice. Acestea confera siguranta sub raportul efectelor secundare si pot fi eficiente la o parte din bolnavi. Se vor recomanda controlul greutatii corporale, restrictia de sare, restrictia consumului de bauturi alcoolice si a ingerarii de grasimi animale. Un program de exercitii fizice la limita de toleranta poate fi util. in hipertensiunea arteriala sistolica izolata a rstnicului este de preferat un tratament non-farmacologic de cel putin 3-6 luni, pentru a aprecia ulterior necesitatea unui tratament antihipertensiv farmacologic. Daca hipertensiunea arteriala sistolica izolata persista in ciuda incercarilor de tratament non-farmacologic, se lua m discutie tratamentul antihipertensiv medicamentos (4).In tratamentul antihipertensiv medicamentos trebuie tinut cont de particularitatile de famiacocinetica a medicamentelor antiliipertensive, la rstnici. Excretia hepatica si / sau renala a o serie de antiliipertensive este redusa la rstnici, iar volumul de distributie a medicamentelor este mai mic. Aceste particularitati de famiacocinetica explica tendinta de crestere a concentratiei plasmatice a medicamentelor si cresterea timpului de injumatatire a acestora. Din aceste considerente, cel putin la instituirea ' tratamentului, doza de antihipertensiv la un rstnic trebuie sa fie jumatate din doza uzuala a adultului. Se recomanda evitarea, in tratamentul hipertensiunii arteriale sistolice izolate a rstnicului, a medicamentelor ce produc hipotensiune ortostatica (guanetidina, prazosin, ismelin).In 1988, raportul Joint National Committee on Detectiort.Eluation and Treatment of Higli Blood Pressure (citat de 4) a relet utilitatea diureticelor, beta-blocantelor, inhibitorilor de enzima de conversie si a antagonistilor de calciu, ca medicamente '"de prima mana" in tratamentul hipertensiunii arteriale la rstnic.
Diureticele sunt preferate pentru pretul de cost mic, regimul de administrare (o data pe zi) si efectele secundare controlabile. Chlorthalidona este eficienta ca monoterapie la doze de 25-50 mg/zi. Se poate recomandacombinatia intre tiazide si un diuretic potasiu-protector (amilorid sau triamteren). in timpul tratamentului cu diuretice la rstnici este necesara monitorizarea de laborator a potasemiei.
Beta-blocantele in tratamentul hipertensiunii arteriale sistolice izolate la rstnici au o eficacitate redusa. Ele pot fi utile la bolnavi cu hipertensiune arteriala sistolica izolata si angina pectorala si la cei cu infarct miocardic vechi, cu conditia unei functii miocardice bune. La rstnicul diabetic, insulinodependent, beta-blocantele pot masca si prelungi o criza hipoglicemica. Beta-blocantele au efecte nedorite asupra sistemului nervos central. La rstnici pot determina astenie, tulburari de somn si depresie psihica. Beta-blocantele liposolubile au insa antajul unor proprietati anxiolitice.
Inhibitorii de enzima de conversie si antagonistii de calciu sunt eficienti in tratamentul hipertensiunii arteriale diastolice a rstnicului. Rolul lor in tratamentul hipertensiunii arteriale sistolice izolate nu este clar (4). Ele au antaje in sensul ca nu produc efecte secundare nervos-centrale, hipokaliemie, tulburari ale lipidelor serice sau tulburari in meolismul glucozei. intrucat au tendinta de crestere a potasemiei, tratamentul cu inhibitori ai enzimci de conversie necesita monitorizare de laborator. La rstnici, din cauza riscului la caderi bruste de tensiune arteriala, se recomanda doze mici de inhibitori de enzima de conversie sau antagonisti de calciu. Caderile bruste si semnificative de tensiune arteriala obserte dupa administrare de enalapril sunt mai frecvente la rstnici ca la tineri, din cauza eliminarii sale lente.
Alegerea unui medicament antihipertensiv la rstnici trebuie sa fie strict individualizata.In concluzie, hipertensiunea arteriala sistolica izolata este mai frecvent intalnita la rstnici si constituie un factor de risc pentru accidentul scidar cerebral la aceasta grupa de rsta. Tratamentul antihipertensiv efectuat in scop profilactic trebuie adaptat la bolile asociate si individualizat tinand cont de particularitatile de farmaco-cinetica a medicatici antihipertensive la rstnici.
Hipotensiunea arteriala este un factor precipitant al unui accident scular cerebral, mai ales la rstnicii cu stenoze ale arterelor cu destinatie cerebrala. Se acorda o mare importanta oscilatiilor si insilitatii tensiunii arteriale, mai ales a celei sistolice, in determinismul tulburarilor circulatorii cerebrale la rstnici.
Fibrilatia atriala "nonlvulara" este mai frecventa la rstnici. Studiul de la Framingham (citat de 7) rele o crestere a incidentei fibrilatiei atriale "nonlvulare" de la 0,2 %o intre 30-39 ani, la 19 %o intre 74-84 de ani. in Danemarca, prelenta fibrilatiei atriale "nonlvulare" este de 4 % la populatia trecuta de 60 de ani (7).
Paralel cu cresterea incidentei fibrilatiei atriale ''nonlvulare"'. o data cu inaintarea in rsta, creste si riscul pentru accidentul scular cerebral cardioembolic. Acest risc este mai marc la bolnavi cu atriu stang marit si fibrilatie atriala paroxistica (7).In studiul de la Framingham (citat de 7). se remarca faptul ca incidenta accidentului scular cerebral la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonvlavulara" cu rsta cuprinsa intre 50-57 de ani a fost 6,7 %, pentru ca in grupa de rsta cuprinsa intre 80-89 de ani, incidenta accidentului scular cerebral cardioembolic la rstnicii cu fibrilatie atriala "nonlvulara" sa se ridice la 36,2 %.
Aceasta constatare epidemiologica aduce in discutie utilitatea anticoagulantelor la rstnicii cu fibrilatie atriala "nonlvulara", in vederea profilaxiei primare a accidentului scular cerebral cardioembolic. Unii cercetatori (7) afirma ca riscul emboliilor cerebrale la bolnavi in rsta, cu fibrilatie atriala "nonlvulara"', depaseste riscul complicatiilor hcmoragice ale terapiei anticoagulante. Aspirina nu protejeaza in aceeasi masura ca anticoagulantele orale. Dupa Petersen si colab. (citati de 7), dozele mici de aspirina (75 mg/zi) sunt mai putin eficiente in pofilaxia accidentului scular cerebral cardioembolic decat dozele de 300 mg/zi. Aspirina ramane sa fie indicata pentru rstnicii cu fibrilatie atriala '"nonlvulara" cu risc pentru accident scular cerebral cardioembolic, la care anticoagulantele orale reprezinta contraindicatii relative.
Administrarea in scop profilactic a anticoagulantelor orale la rstnicii cu fibrilatie atriala "nonlvulara"' este diferit privita de diversi autori (6), (7). Cercetatorii americani sustin ca nu trebuie sa existe contraindicatii ale administrarii profilactice de anticoagulante legate strict de rsta. Recomandarile unui grup de experti suedezi (citati de 6) ce dateaza din 1993, sunt ca rsta de peste 80 de ani sa constituie o contraindicase relati pentru tratamentul profilactic cu anticoagulante la rstnicii cu fibrilatie atriala "nonlvulara". Alti autori (citati de 6) administreaza warfarina in scop profilactic la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara", pana la rsta de 75 de ani.
Profilaxia primara cu anticoagulante a accidentului scular cerebral embolie la bolnavi in rsta, cu fibrilatie atriala '"nonlvulara", se face in functie de com-plianta bolnavului la tratament si de posibilitatile monitorizarii de laborator. Pentru bolnavi in rsta, non-complianti, cu o denivelare a functiilor cognitive, cu multiple alte tratamente pentru boli asociate, este mai prudent sa ne abtinem de la profilaxia cu anticoagulante pe cale orala. Se prefera in aceste cazuri administrarea in scop profilactic a 325 mg aspirina pe zi.
De altfel, o data cu scaderea nivelului de albumina plasmatica la rstnici, warfarina, care se leaga puternic de proteine transportoare, poate deveni libera in sange, cu activitate anticoagulanta crescuta si cu un risc mai mare la complicatii hemoragice. Efectele anticoagulante ale warfarinei la rstnici sunt mai mari ativ cu cele intalnite la grupe de rsta mai tinere (7). De aceea, la bolnavi in rsta, cu fibrilatie atriala "nonlvulara" care fac profilaxie cu anticoagulante orale, se vor administra doze mici sub o stricta monitorizare clinica si de laborator.
Alte cauze cardiace cu risc pentru accident scular cerebral ischemic intalnite mai frecvent la rstnici sunt cardiopatia ischemicii si insuficienta cardiaca (7). Tratamentul corect al cardiopatiei ischemice si compensarea cordului reprezinta masuri de profilaxie primara a accidentului scular cerebral la rstnici.
O data cu inaintarea in rsta, creste incidenta angiopatiei cerebrale amiioide (7). Ea este prezenta in peste 90 % din cazurile de boala Alzheimer. Bolnavii cu angiopatie cerebrala amiloidotica pot ramane asimptomatici sau pot dezvolta mai ales hemoragii cerebrale. Unii bolnavi cu amiloidoza cerebrala pot prezenta, de asemenea, infarcte cerebrale mici. In aceste cazuri, tratamentul este simptomatic si nu exista posibilitati de prevenire a recurentelor (7).
Incidenta cancerelor creste o data cu rsta. intr-un studiu autopsie (citat de 7) se mentioneaza ca boala cerebrosculara se deceleaza la peste 30 % din bolnavii cu cancere. in general, manifestarea principala este de tipul unei encefalopatii, pe care se pot insa dezvolta manifestari neurologice de focar.In concluzie, conditiile favorizante pentru un accident scular cerebral la rstnic sunt fibrilatia atriala "nonlvulara", hipertensiunea arteriala sistolica izolata, cardiopatia ischemica si insuficienta cardiaca, tulburarile de glicoreglare si diabetul zaharat necontrolat.
In profilaxia primara a accidentului scular cerebral la rstnici, trebuie tinut cont de particularitatile de farmacocinetica medicamentoasa la aceasta grupa de rsta. Tratamentul cu antihipertensive si anticoagulante orale necesita prudenta, monitorizare clinica si de laborator.

CONCLUZII:
1. Exista particularitati legate de rsta si sex privind factorii de risc si profilaxia primara a accidentelor sculare cerebrale.
2. Accidentele sculare cerebrale la tinerii sub rsta de 45 de ani sunt cardiocmbolice, dar si atcrotrombotice. Originea angio-displazica este mai frecventa la tineri.
3. La tinerii cu accidente sculare cerebrale poate fi un context de boala hematologica (sindrom de hiperscozitate, deficite de proteina C si S, deficit de AT); sidromul antifosfolipidic este, de asemenea, frecvent incriminat in
etiologia accidentelor sculare cerebrale la tineri.
4. La tineri, accidentele sculare cerebrale pot fi favorizate de abuzul de droguri.
5. Profilaxia primara a accidentului scular cerebral la tineri presupune selectionarea bolnavilor pentru o profilaxie cu anticoagulante, tratamentul corect al hipertensiunii arteriale, cu normalizarea lorilor tensiunii arteriale, investigarii hematologice si imunologice la bolnavi la care exista un lou clinic sugestiv pentru o afectiune hematologica cu risc pentru accident scular cerebral, masuri de educatie sanitara care sa combata vehement utilizarea drogurilor etc.
6. Accidentele sculare cerebrale la rstnici sunt aterotrombotice, la bolnavi cu hipertensiune arteriala moderata, sau cardioembolice. la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonlvulara".
7. Hipertensiunea arteriala sistolica izolata este mai frecventa la rstnici ativ cu tinerii si constituie un factor de risc pentru accident scular cerebral.
8. Profilaxia primara a accidentului scular cerebral la rstnici presupune un tratament antihipertensiv bland, cu evitarea scaderilor bruste ale tensiunii arteriale. Accidentul scular cerebral ischemic, secundar tratamentului antihipertensiv agresiv, este o realitate. Prudenta in administrare necesita si anticoagulantele instituite pentru profilaxia unui accident scular cerebral embolie. La rsta a treia, trebuie tinut cont de particularitatile de farmacocinetica a medicamentelor.
9. Accidentul scular cerebral de cauza aterotrombotica se instaleaza la femei la rste mai inaintate ca la barbati.
10. Incidenta recurentelor de accident scular cerebral este mai mica la femei ca la barbati.
11. Desi leziuni lvulare predispozante pentru embolia cerebrala, precum prolapsul de l mitrala si calcifierile de inel lvular mitral sunt mai frecvente la femei ca la barbati, incidenta emboliilor cerebrale in aceste contexte clinice este egala pe sexe.
12. Femeile trecute de rsta de 35 de ani in tratament cu contraceptive orale cu continut mare de estrogeni au un risc crescut pentru accidente sculare cerebrale, mai ales daca administrarea de contraceptive orale se asociaza cu fumatul si hipertensiunea arteriala.
13. Graviditatea constituie un risc pentru accidentul scular cerebral trombembolic sau prin disectie arteriala la parturientele cu displazii fibro-muscularc.
14. Opinia conform careia aspirina, administrata in scopul profilaxiei secundare a accidentului scular cerebral, nu reprezinta un beneficiu identic la ambele sexe, nu este azi unanim acceptata si demonstrata.