Tulburarile hematologice care vizeaza coagularea, functia placutelor ori fibrinoliza sunt capabile sa modifice echilibrul hemostazei si favorizeaza tromboza. Aceste conditii caracterizeaza starile protrombotice.
La aproximativ 1 % din toti bolnavii cu accident scular cerebral ischemic si la peste 4 % din adultii tineri cu ischemii cerebrale acute, factorul precipitant este o tulburare hematologica ce predispune la
tromboza . Este posibil ca starile protrombotice sa fie importante contributii sinergice in producerea unui accident scular cerebral ischemic la rstnici la care coexista ateroscleroza.
Tulburarile hematologice incriminate ca fiind factori de risc si precipitanfi pentru un accident scular cerebral ischemic pot fi sintetizate in anomalii ale eritrocitelor, hemoglobinopatii, anomalii Irombocitare. deficitul inhibitorilor coagularii, anomalii ale fibrinolizei. sindroame de hiperscozitate, sindromul antifosfolipidic si altele (4), , , , , , .
Anemiile severe, caracterizate prin scaderea hemoglobinei sub 5-6 g/dl pot determina simptome cerebrale tranzitorii nonfocale sau deficite neurologice de focar, mai ales daca coexista cu o stenoza arteriala exlracraniana. Corectarea anemiei prin tratamentul etiologic al acesteia previne
ischemia cerebrala acuta .
Poliglobuliile reprezinta un risc pentru accidentul scular cerebral ischemic, indiferent de natura lor primara (in cadrul sindromului mieloproliferativ) sau secundara (stari hipoxice, boli
renale etc); riscul este crescut si in poliglobuliile relative (la hipertensivi, obezi. in deshidratari, pierderi de plasma). Incidenta accidentului scular cerebral la bolnavii cu policitemia vera este intre 10-20% . Policitemiile secundare sunt mult mai rar asociate cu accident scular cerebral , .
Hemoglobinopatiile si mai cu seama siclemia se asociaza cu ischemii cerebrale in 15 % din homozigoti . Mecanismul ischemiei cerebrale in aceste cazuri este complex. Se constata prezenta la acesti bolnavi a unei hiperplazii intimale cu tromboza. rezultand un sindrom "moya-moya likc*', evidentiat angiografic .
Trombocitemia esentiala reprezinta un factor de risc pentru accidentul scular cerebral ischemic si hemoragie, in timp ce trombocitemiile secundare diferitelor cauze nu sunt asociate frecvent cu patologie cerebrosculara. Au fost descrise in accidentul scular cerebral ischemic diferite anomalii calitative ale trombocitelor, nefiind clar daca ele sunt cauza, epifenomen sau sunt secundare fumatului ori tratamentului medicamentos .
Deficitul inhibitorilor coagularii. Se descriu 4 deficite congenitale de inhibitori ai coagularii: deficitul de antitrombina III (ATm), deficitul de proteina C (PC). deficitul de proteina S (PS) si deficitul de heparin-cofactorul II. Toti acesti factori sunt implicati in patologia clinica a trombozelor (4), , , , .
Antitrombina III este principalul inhibitor fiziologic al trombinei. Ea este un important mediator al actiunii anticoagulante a heparinei. Heparina creste activitatea antitrombinei III. Deficitul de A Tm poate fi congenital, transmis autosomal dominant, cu penetranta riabila, sau castigat (in hepatopatii severe, sindrom nefrotic, tromboza intrasculara etc). Indiferent de natura lor, deficitele de ATm cresc riscul pentru tromboze. Trombozele prin deficit de ATm intereseaza mai ales sistemul venos, trom-bozele arteriale fiind exceptionale.
Hart R.G. mentioneaza ca din 400 bolnavi cu deficit congenital de ATin, la un numar de 20 bolnavi s-a diagnosticat un accident scular cerebral datorat unei tromboze de
sinus venos. Tromboza arteriala cerebrala s-a raportat numai la un numar redus de cazuri, majoritatea pacientilor cu deficit congenital de ATm si accident scular cerebral prezentand in antecedente tromboze venoase.
Proteina C este o glicoproteina plasmatica cu greutate moleculara de 62 kDa sintetizata in ficat. Este dependenta de vitamina K. actioneaza ca anticoagulant and si proprietati fibrinolitice in forma sa acti. Deficitul de proteina C poale fi congenital, cu transmitere autosomal-dominanta, sau castigat, ca rezultat al tratamentului cu warfarina. in hepatopalii severe. in tromboze acute sau in sindromul de coagulare intrav asculara diseminata. Trombozele arteriale sunt rare in deficitul ereditar de PC. Accidentul scular cerebral se realizeaza, de obicei. in aceste situatii prin tromboze venoase. Efectul anticoagulant al proteinei C este potentat de proteina S_. o alta proteina vitamino K.-dependenta, cofactor al PC. Deficitul congenital de PS este transmis autosomal-dominanl si predispune la tromboze venoase, in timp ce deficitul castigat se instaleaza la cei tratati cu warfarina. in sindromul nefrotic si in hepatopatiile severe. Nu s-a silit un rol etiologic cert si convingator privitor la riscul pe care il reprezinta deficitul de PS pentru accidentele sculare cerebrale.
Kohler si colab. au descris un tanar cu deficit heterozigot de PC si infarct extins in teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Autorii conchid ca este necesara eluarea PC la tinerii cu accident scular cerebral ischemic Iara o cauza aparenta. Sacco si colab. (citati de 19) au descris 8 din 35 bolnavi sub rsta de 40 de ani cu ischemii cerebrale, fara o cauza aparenta, care au prezentat un deficit de proteina C.
Anomalii ale fibrinolizei. Dintre aceste anomalii se retine deficitul ereditar de plasminogen, care se transmite autosomal-dominanl si care se asociaza cu accidentul scular cerebral ischemic. Se mai citeaza deficitul ereditar de factor XII si disfibrinogenemia. Aceste deficite sunt implicate in principal in patogeneza Irombozelor venoase, rolul lor in trombozele arteriale fiind minor.
Anticorpii antifosfolipidici.
Anticorpii antifosfolipidici sunt imunoglobuline din clasele IgG, IgM si mai rar IgA. Ei sunt indreptati importi fosfolipidelor sau a complexelor fosfolipido-proteice din cascada coagularii . Anticorpii antifosfolipidici au doua forme bine delimitate, anticoagulantii hipici si anticorpii anticardiolipinici.
Anticorpii antifosfolipidici au fost prima oara descrisi la pacientii cu
lupus eritematos sistemic, dar sunt frecvent depistati si in alte boli autoimune, in limfopro-liferari. in cancere si in unele infectii bacteriene sau virale. Prezenta acestor
anticorpi se asociaza cu tendinta la tromboze. rolul lor cauzal, direct nefiind inca dovedit. Anticorpii antifosfolipidici se asociaza atat cu tromboze venoase cat si cu tromboze arteriale. Cauza exacta a tendintei la tromboze in aceste situatii nu este cert cunoscuta, dar se pare ca este mediata imun. Prezenta anticorpilor antifosfolipidici a fost semnalata si in manifestari neurologice, printre care in accidentele sculare cerebrale ischemice. in afara unei boli sistemice. Creierul este bogat in fosfolipide si teoretic ar putea exista manifestari autoimune. Nu exista pana in prezent date concrete privitoare la rolul cauzal al anticorpilor antifosfolipidici in accidentul scular cerebral, la pacientii neselectionati , . La bolnavii fara lupus eritematos sistemic. relatia intre anticorpii antifosfolipidici si accidentul scular cerebral nu este inca bine silita, rezultatele fiind contradictorii .
M.J. Kushner a efectuat un screening de laborator la 104 pacienti internati pentru
tulburari neurologice. La 88 de bolnavi fara lupus constata o frecventa semnificativ mai mare a anticorpilor anticardiolipinici la pacientii cu ischemii cerebrale, fata de pacientii cu tulburari neurologice nonischemice. Autorul constata o asociere semnificati intre anticorpii anticardiolipinici si ischemia cerebrala. Kushner este de parere ca anticorpii anticardiolipinici sunt veriili factori de risc pentru accidentul scular cerebral.
M. Trimble si colab. sustin ca cele mai frecvente manifestari neurologice la bolnavii cu anticorpi antifosfolipidici sunt accidentele sculare cerebrale. Alte manifestari sunt
atacul ischemic cerebral tranzitoriu, neuropatia ischemica optica, trombozele venoase cerebrale si
dementa multiinfarct. Autorii mentioneaza ca anticoa-gulantii lupici s-au depistat in 4 % la adultii tineri cu accident scular cerebral.
Mecanismele prin care anticorpii antifosfolipidici predispun la tromboze arteriale sau venoase nu sunt bine silite. Se suspicioneaza ca intervin prin inhibarea prosta-ciclinei, prin inhibarea proteinei C si a activitatii anlitrombinci III . Unii autori semnaleaza o legatura intre accidentul scular cerebral - lupus anticoagulant si leziuni endoteliale ,
And in vedere aceste obsertii, intr-o serie de departamente de neurologie, determinarea anticorpilor anticardiolipinici si a anticoagulantilor lupici a devenit metoda standard de explorare . Sunt inca necesare studii care sa defineasca tratamentul cel mai adect al bolnavilor cu sindrom anticardiolipinic si accident scular cerebral.
Sindroamele de hiperscozitate din cadrul paraproteinemiilor (mie/omul multiplu si macrog/obulinemia Waldenstrom) pot cauza, prin cresterea scozitatii sangelui, ischemii cerebrale acute care necesita tratamentul bolii de baza .
Alte stari care predispun la tromboze si accidente sculare cerebrale ischemice si/sau hemoragice sunt tnirpura trombotica trombocitopenica. cancerele, graviditatea si puerperhd. utilizarea pilulelor anticonceptionale cu continut crescut de estrogeni. tratamentul intensiv cu heparina (trombocitopenie indusa de heparina), sindromul nefrotic considerat ca o stare de hipercoagulabilitate si tratamentul intravenos cu imunglobuline .
Cunoasterea tulburarilor si afectiunilor hematologice care predispun la tromboze si constituie risc pentru accidentul scular cerebral contribuie la depistarea unor cauze aparent necunoscute de accident scular cerebral la tineri si adultii de rsta medie. Sunt necesare in aceste cazuri screeninguri clinice si hematologice care trebuie sa cuprinda antecedentele personale si heredo-colaterale de tromboza, determinarea numarului de hematii, leucocite, trombocite, a concentratiei de hemoglobina si hematocrit, determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor si a concentratiilor de fibrinogen, determinarea ATIU, PC, a anticorpilor anticardiolipinici, a timpului de trom-bina si tromboplastina actita. Tratamentul acestor afectiuni cu risc pentru un accident scular cerebral constituie masuri de profilaxie primara a bolii.
