Desi de mai bine de 40 de ani anticoagulantele au fost introduse in tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic si, in multe centre, heparinizarea este metoda standard de tratament in stadiul acut. utilitatea si raportul beneficiu / risc al acestor agenti terapeutici continua sa fie controrsate ,
Incidenta crescuta a trombocmbolismului cerebral justifica utilizarea anticoa-gulantelor. Riscul transformarilor hemoragice le restrange utilitatea si obliga la prudenta. Sistemele neunitare de determinare a parametrilor ce urmaresc coagularea sub tratament anticoagulant, studiile clinice cu numar insuficient de bolnavi si cu o selectie insuficient de riguroasa a bolnavilor propusi pentru tratament anticoagulant justifica in parte nesiguranta in indicatii, in silirea intensitatii tratamentului anticoagulant si a duratei sale.
Cunostinte noi rezultate din studii experimentale si clinice de durata cat si standardizarea sistemelor test a determinat ca azi sa existe indicatii si tratamente antitrombotice diferentiate pe subtipuri clinice de ischemii cerebrale acute.
Ratiunea instituirii precoce a terapiei anticoagulante in stadiul acut al accidentului vascular cerebral ischemic este prenirea proarii trombusului si a embolisrmthii cerebral recurent. Anticoagulantele nu indeparteaza trombii constituiti , . Deoarece heparina nu are actiune direct trombolitica, ratiunea administrarii ei in accidentul vascular cerebral prin mecanism trombembolic este de prenire a formarii ulterioare a trombusului prin efectele sale asupra formarii fibrinei. Heparina este importanta in profilaxia si tratamentul trombembolismului nos si nu neaparat in profilaxia si tratamentul trombembolismului arterial, intrucat principalele componente ale trombilor arteriali sunt trombocitele, si nu fibrina.
Daca tratamentul cu heparina continua sa fie controrsat sub raportul beneficiului la bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic, utilitatea heparinei in profilaxia recurentelor de ischemii cerebrale acute la bolnavi cu antecedente de accident vascular cerebral cardio-embolic este certa. Aproximativ 12 % din bolnavii cu accident vascular cerebral cardio-embolic sufera o recurenta de ischemie cerebrala acuta in primele doua saptamani dupa primul eniment. Riscul se reduce la 5 % la bolnavii in tratament profilactic cu anticoagulante

Cele mai folosite anticoagulante in accidentul vascular cerebral ischemic sunt heparina si agentii cumarinici.

Heparina neutralizeaza trombina dar si alte proteaze serinice din sistemul coagularii. Heparina influenteaza hemostaza prin 5 mecanisme diferite: in doze terapeutice, cea mai de seama actiune anticoagulanta a heparinei se realizeaza in prezenta cofactorului sau. antitrombina III. Complexul heparina / antitrombina III isi exercita actiunea inhibitorie asupra formelor activate ale unor factori ai coagularii (XII, XI, IX, X, II). Heparina este un anticoagulant cu actiune globala, activ in cele trei faze ale coagularii; in doze care le depasesc pe cele terapeutice, heparina potenteaza inactivarea trombinei prin intermediul cofactorului II; inhiba activarea protrombinei prin factorul XaIndependent de Am. actiune fara importanta clinica; heparina are efecte inhibitoare si asupra functiei placutelor si mareste permeabilitatea peretilor vasculari.
Heparina are deci actiune antitrombinica. antiprotrombinica. antitromboplastinica. de inhibare a aderarii si agregarii placutelor, prelungind timpul de coagulare, dar fara sa modifice timpul de sangerare , , 48).
Se pot utiliza doua metode de administrare a heparinei:
a primul regim terapeutic consta in administrarea unui bolus intranos initial de 5000-l0000 u. urmat de perfuzia continua de heparina in ritm de 1000-l500-2000 u./h cu ajutorul seringii automate; acest regim de tratament este recomandat atunci cand exista do ca trombusul s-a constituit , ;
a al doilea regim de administrare a heparinei este injectarea subcutanata. in doze mai mici, dar suficiente pentru activarea ATni si pentru prenirea formarii coa-gulului: dozele sunt de 5000-8000 u. s.c. de 2-3 ori/zi .
Unii autori recomanda un bolus initial intranos de 5000-l0000 u. heparina urmat de bolusuri repetate i.v. de 5000-l0000 u. heparina la 4 ore.
Perfuziile intranoase continuie sunt de preferat administrarilor intermitente. Boiusul intranos de heparina care precede perfuzia este necesar, altminteri hipocoagulabilitatea nu se atinge decat la aproximativ 4-6 ore de la instituirea perfuziei .In afara administrarii intranoase. heparina se poate deci administra si subcutan. Administrarea intramusculara a heparinei se contraindica pentru riscul hematoamelor.In cazul perfuziilor continuie de heparina, controlul de laborator se face o data pe zi, cu recomandarea ca determinarea coagulabilitatii sa se efectueze cat mai aproape de recoltarea sangelui pentru preintampinarea neutralizarii efectului anticoagulant de catre factorul 4 piachetar mobilizat din depozitele endoteliale de catre heparina insasi.

Controlul de laborator presupune determinarea timpului de tromboplastina partial activata (APTT), care trebuie sa fie sub tratament cu heparina de 1,5-2,5 ori mai mare , . Majoritatea practicienilor sunt de acord ca timpul de tromboplastina partial activata sau timpul global de coagulare Lee-White trebuiesc folosite pentru ajustarea dozelor de heparina in derea mentinerii unui timp de coagulare la aproximativ dublu fata de control . Testul Howell este mai putin sensibil. Exista azi si posibilitati de dozare a heparinemiei .
Daca se utilizeaza perfuzia continua de heparina, testele de coagulare vor fi controlate la aproximativ 4 ore dupa administrarea bolusului intranos.
Efectele heparinei si respectiv controlul de laborator pot fi influentate de greutatea corporala a bolnavului, de numarul de trombocite (formarea de complexe inacti cu factorul 4 plachetar), de concentratia de ATni, de legarea heparinei de proteine plasmatice, de starile de hipercoagulabilitate care se insotesc de cresterea numarului de trombocite, de functia hepatica si renala precum si de pastrarea probei de sange mai mult de 60 minute (ceea ce determina reducerea APTT).
Principalul risc al tratamentului cu heparina il reprezinta hemoragiile sistemice sau intracerebrale. Sandercock si colab. (citati de 42), in 1993.au gasit transformarea hemoragica a infarctului cerebral la 4 din 268 bolnavi tratati cu heparina, ativ cu 1 bolnav din 240 bolnavi ce au constituit lotul de control. Se pare ca exista o rata mica de complicatii hemoragice. daca selectia bolnavilor pentru heparinoterapie este riguroasa si daca se face o atenta supraghere de laborator.
Prezenta unor pete hemoragice cutanate sau a hematuriei microscopice atrag atentia asupra depasirii dozelor. Efectele secundare hemoragice ale heparinei pot fi ctntagonizate in minute prin administrarea intranoasa a sulfatului de protamina (2 mg;ml sol). Se injecteaza lent, intranos, nu mai mult de 50 mg in 10 minute. In principiu, 1 mg de protamina neutralizeaza aproximativ 100 u. heparina. Exista si alte efecte secundare, a caror cunoastere este importanta la cerebrovasculari (cefalee, tulburari circulatorii, reactii alergice, greata, dureri osoase etc). Pentru ca uneori sub tratament cu heparina se poate instala o trombocitopenie sera, este necesara numararea mai frecnta a trombocitelor , .
Pentru efectele secundare mai mici se studiaza in prezent eficacitatea terapeutica a heparinelor cu greutate moleculara mica si a heparinoidelor. Este in studiu clinic, dublu-orb, controlat cu placebo, un heparinoid cu greutate moleculara mica. semi-sintetic (ORG-l0172). Studii preliminare arata ca produsul este eficient la bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic, in stadiul acut, in profilaxia progresiunii ischemiei cerebrale, fiind relativ lipsit de efecte secundare. Din 82 bolnavi tratati cu acest heparinoid, doi pacienti au prezentat transformarea hemoragica a infarctului cerebral .
Un alt produs, cercetat la bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic, pentru actiunea sa asemanatoare heparinei este pentosanpolisuljatul (PPS), un polizaharid sulfatat (SP 54), cu proprietati antitrombotice. Studii clinice de etapa releva ca SP 54 poate constitui o indicatie terapeutica la bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic, in stadiul acut .

Agentii cumarinici si indandion inhiba factorii coagularii dependenti de vitamina K(II, VII, IX si X) rezultand forme biologic inacti. Ei se administreaza pe cale orala si sunt indicati in tratamentul de lunga durata , , .
Exista doua tipuri de agenti cumarinici, in functie de timpul de injumatatire plasmatica si durata de actiune. Astfel, bishidrox\>coumarina are un timp de injumatatire de aproximativ 2-3 ore si durata de actiune de 24-48 ore. Doza medie utinzata este de 75 mg/zi. Warfarina (Coumadinei)) are un timp de injumatatire plasmatica de 35-45 ore si durata de actiune mai lunga, de 90-l20 ore. Doza medie de intretinere este de 2-l5 mg/zi .In practica medicala se utilizeaza mai frecnt phenprocoumon (Marcumari), a carui durata de actiune poate atinge 240 ore, warfarin (Coumadinei) si acenocoumarol (Sintrom^). Din grupul acenocoumarolului face parte si preparatul Trombostop (2 mg/leta) utilizat la noi in tara. Trombostopul are un timp de injumatatire de aproximativ 8 ore si o durata de actiune cuprinsa intre 48-96 ore.
Controlul de laborator presupune urmarirea timpului de protrombiha (PT, timpul Quick). Rezultatele se pot exprima in procente din valorile normale (indicele de protrombina). Un tratament eficient presupune dublarea sau triplarea timpului Quick (28-32 sec.) sau un indice de protrombina de 25-35 %. Deoarece valoarea timpului Quick variaza in functie de tromboplastina folosita, este necesar ca in practica rezultatele sa fie exprimate sub forma INR (International Normalised Ratio) . INR a fost introdus de OMS in 1983 si exprima raportul dintre timpul Quick al bolnavului si timpul Quick martor, conform formulei:

INR =TQ la bolnav/TQmartor

unde ISI reprezinta indexul de sensibilitate al tromboplastinei folosite fata de o tromboplastina standard, internationala.
INR se foloseste exclusiv in supragherea tratamentului cu antivitamine K. Valoarea lui trebuie mentinuta intre 2-3, fara sa depaseasca cifra 5.
O serie de alte medicamente si factori nutritivi pot influenta activitatea anticoagu-lantelor orale. Pentru bolnavii cu accident vascular cerebral ischemic ar aa importanta faptul ca barbiluricele, carbamazepina si terenul de etilism cronic le diminueaza actiunea anticoagulanta, in timp ce antibiotice precum cefalosporinele de generatia 2 si 3 si eritromicina, antisecretorii gastrice precum cimetidina si omeprazolul si unele antiinflamatoarc nonsteroidiene le potenteaza actiunea anticoagulanta; sunt si numeroase alte stari care influenteaza actiunea anticoagulantelor orale , . Exista o susceptibilitate individuala la antivitaminele K, ce justifica inca o data importanta supragherii de laborator.
De obicei, anticoagulantele orale se administreaza in continuarea tratamentului cu heparina. Durata unui tratament cu heparina este in medie de 7-l0 zile. Din a 4-a zi de heparinoterapie se poate introduce tratamentul cu un anticoagulant oral. O data cu dublarea timpului Quick, se renunta la heparina si se continua cu o antivitamina K, in doze care vor fi adaptate dupa datele de laborator. Controlul de laborator este necesar sa se faca saptamanal in prima luna de tratament cu un anticoagulant oral si ulterior lunar.
Riscul hemoragiilor sub tratament cu anticoagulante orale este legat de intensitatea hipocoagularii, existand o legatura exponentiala intre doza - efect anticoagulant -hemoragii (el 12.6).

INR Risc la hemoragii
2 1 :250
3 1 :200
3,5 1:50
4,5 I: 10

Acest risc creste cu varsta, probabil prin frecnta mai mare a asocierii cu hipertensiunea arteriala si printr-un regim alimentar deficitar in vitamina K.
Antagonizarea efectelor secundare hemoragice se face prin simpla intrerupere a administrarii si reluareaei cu doze mai mici sau, la nevoie, prin administrarea a 5-l0 mg de vitamina K. In cazuri gra se pot administra concentrate de plasma proaspata.In supragherea unui tratament anticoagulant oral care poate fi de lunga durata sau cu durata limitata pot interni o serie de inconniente legate de laborator (schimbarea reactivilor protrombinici si lipsa de utilizare a sistemului INR) sau de bolnavi (noncomplianti, etilici, aflati in tratament cu multiple alte medicamente). Este necesara atentionarea bolnavilor in tratament cu anticoagulante orale asupra contraindicatei de a face in aceasta perioada infiltratii, injectii intramuscularc si punctii.
Indicatiile tratamentului cu anticoagulante in accidentul vascular cerebral ischemic se fac dupa excluderea computer-tomografica sau prin rezonanta magnetica nucleara a hemoragiei. Se poale recomanda tratament anticoagulant in atacul ischemic cerebral tranzitoriu si in accidentul vascular cerebral prin mecanism trombembolic (1). . , , , , , .
In ischemia cerebrala acuta tranzitorie tratamentul anticoagulant are valoare profilactica, cu atat mai mult, cu cat acest diagnostic este anamnestic, retrospectiv. Tratamentul profilactic este necesar, intrucat riscul pentru un accident vascular cerebral dupa un atac ischemic cerebral tranzitoriu precedent este intre 24-29 % in urmatorii 5 ani .

Uneori, pacientii cu atac ischemic cerebral tranzitoriu sunt tratati cu anticoagulante, avand drept scop inhibarea formarii ulterioare de trombi in inima sau in artere. Prin aceasta se previne proarea trombusului care poate compromite circulatia cerebrala si se castiga timp pentru formarea si deschiderea colateralelor.
Nu exista insa do clinice convingatoare pentru utilitatea administrarii de rutina a anticoagulantelor la bolnavii cu ischemii cerebrale tranzitorii. Tratamentul cu anticoagulante orale la bolnavi cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu a fost evaluat in 4 studii clinice randomizate si 6 studii nerandomizate . Studiile clinice randomizate au totalizat doar un numar restrans de 178 de bolnavi. Nu s-au constatat beneficii la lotul tratat cu warfarina, ativ cu placebo. Trei studii clinice ulterioare au at warfarina cu aspirina singura, ori in asociere cu dipiridamolul. Nu s-au constatat diferente semnificati in incidenta infarctului cerebral sau a mortalitatii intre cele doua grupe de bolnavi studiati . Eriksson (citat de 24) a cercetat 188 de bolnavi cu ischemie cerebrala tranzitorie, tratati cu aspirina si dipiridamol si, respectiv, cu heparina urmata de warfarina. Nu a gasit diferente intre cele doua grupe de bolnavi privitoare la frecnta instalarii unui accident vascular cerebral sau in incidenta mortalitatii. De fapt. studiile clinice de inceput nu sunt convingatoare sub raportul metodologiei de cercetare. in prezent, se deruleaza doua studii clinice randomizate (citate de 42), care urmaresc evaluarea riscului si a beneficiului warfarinei, ativ cu aspirina, la bolnavi cu atac ischemic cerebral tranzitoriu si accident vascular cerebral. Acestea sunt: in USA, The Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) si. in Olanda. Dutch Stroke Prention in Rersihle Ischemia Trial (SPRIT).
Superioritatea anticoagulantelor fata de antiagregantele plachetare la bolnavi cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu nu a fost acceptata pentru orice tip de ischemie cerebrala tranzitorie, indiferent de contextul etiologic.
Utilitatea tratamentului cu anticoagulante s-a dodit in atacurile ischemice cerebrale tranzitorii la bolnavi cu stenoze arteriale semnificati, mai ales in teritoriul rtebro-bazilar, si la bolnavi cu ischemii cerebrale tranzitorii de origine cardioembolica .In cazul unor stenoze arteriale la bolnavi cu atac ischemic cerebral tranzitoriu si indicatie de tratament chirurgical, se recomanda tratament cu heparina pana la actul chirurgical. Daca nu se recomanda interntie chirurgicala, se face tratament cu heparina 7-l0 zile si se continua cu un agent cumarinic. in stenoze arteriale sere, inabordabile chirurgical, tratamentul anlicoagulant oral se recomanda pe timp nedefinit, in stenoze arteriale mai mici. tratamentul anticoagulant se recomanda cateva luni si poale fi continuat cu antiagregante plachetare.
Atacul ischemic cerebral tranzitoriu este de cele mai multe ori de origine embolica (cardioembolica sau arterio-arteriala). Tratamentul anticoagulant se recomanda la bolnavii cu ischemii cerebrale acute tranzitorii care prezinta o sursa majora de embolism cardiogen (fibrilatie atriala. stenoza mitrala, val protetice, infarct miocardic recent, tromb in ntriculul stang, mai ales daca este mobil, mixom atrial, cardio-miopatii dilatati ischemice si nonischemice, endocardite noninfectioase, din stari de marasm). Exceptie de la aceasta regula fac bolnavii cu endocardite infectioase din cauza predispozitiei la hemoragii.

Daca embolia produce un accident vascular cerebral (embolie), exista riscul transformarii hemoragice a unui infarct cerebral constituit si heparinoterapia poate fi contraindicata. Daca leziunea decelata CT este minima, deficitul neurologic este redus si embolia cerebrala s-a produs in context valvular sau de infarct miocardic, riscul recidilor este mare. Se recomanda doze mai mici de heparina (5000 u. la 8 ore). Daca dupa cateva zile CT nu evidentiaza semne de hemoragie, se continua heparinoterapia pana la 7-l0 zile si aceasta va fi urmata de cumariniec. Daca persista sursa emboligena (fibrilatie atriala), tratamentul cu anticoagulante se recomanda timp nedefinit. Daca sursa emboligena ramane necunoscuta, dupa cateva luni de tratament anticoagulant, se continua cu antiagregante plachetare.
Cu cat suprafata de infarct este mai mare, cu atat riscul transformarii hemoragice creste. Acest risc este mai mare daca instituirea tratamentului anticoagulant se face dupa 6 ore de la debut si creste o data cu varsta. Riscul hemoragiilor secundare este dependent de doze .
Rolul tratamentului anticoagulant cu heparina sau warfarina in stadiul acut al unui accident vascular cerebral cardioembolic ramane controrsat. D.W. Dunbabin si CP. Warlow citeaza o analiza retrospectiva privitoare la evolutia bolnavilor cu accident vascular cerebral embolie tratati timpuriu cu anticoagulante (inainte de 96 de ore), ativ cu bolnavi tratati cu anticoagulante mai tarziu (dupa 2 saptamani de la debut). Autorii nu releva diferente intre cele doua grupuri de bolnavi.
Yasaka si colab. au efectuat un studiu clinic interesant pornind de la observatia ca bolnavii cu accident vascular cerebral cardioembolic. cu Iromboza intracardiaca si recurente embolice cerebrale au concentratii mai mici de antitrombina III ativ cu un lot de control. Nilurile scazute de antitrombina III au fost explicate prin consumul intracardiac al acesteia. Pornind de la aceste observatii, autorii considera ca tratamentul cu antitrombina III la bolnavii cu accident vascular cerebral cardioembolic poate reprezenta un beneficiu in profilaxia recurentelor. La bolnavii cu accident vascular cerebral cardioembolic la care se contraindica administrarea heparinei in doze terapeutice sau administrarea anlicoagulantelor orale, antitrombina III poate fi utila. Ea se poate administra singura sau in asociere cu heparina in doze mici. De altfel, valoarea tratamentului cu doze mici de heparina in stadiul acut al unui accident vascular cerebral cardioembolic nu a fost cercetata. Autorii au urmarit incidenta recurentelor embolice cerebrale si a complicatiilor hemoragice la doua saptamani de la debutul accidentului vascular cerebral cardioembolic la urmatoarele categorii de bolnavi: bolnavi tratati cu doze terapeutice de heparina; bolnavi tratati cu doze mici de heparina; bolnavi tratati cu warfarina; un lot de bolnavi tratati cu antitrombina III. Aceste subgrupe de bolnavi au fost ate intre ele si cu un lot martor, fara tratament anticoagulant. Incidenta recurentelor embolice cerebrale a fost semnificativ mai mica la toti bolnavii aflati in tratament anticoagulant (3,8 % la bolnavii tratati cu heparina in doze terapeutice; 5,4 % la grupul tratat cu doze mici de heparina; 3,7 % la pacientii tratati cu warfarina si 0 % la grupul la care s-a administrat AT,n).
Incidenta recurentelor embolice cerebrale la grupul de bolna\i netratat cu anticoagulante a fost de 20,3 %. Nu au fost diferente semnificati intre subgrupele de bolnavi sub raportul complicatiilor hemoragice. Autorii conchid ca tratamentul anticoagulant cu AT III, singura sau in asociere cu heparina in doze mici ar putea reprezenta o alternativa pentru bolnavii cu accident vascular cerebral cardioembolic care au contraindicatii la tratamentul conntional cu heparina. Administrarea antitrombinci III s-a facut numai la acei bolnavi la care concentratia ei a fost sub 80 % (valori normale: 80-l20 %). Sunt inca necesare studii randomizate, prospecti pentru precizarea eficacitatii acestei posibilitati terapeutice.
Unii autori , recomanda, de asemenea, tratament anticoagulant cu heparina la bolnavi cu atacuri frecnte de ischemie cerebrala acuta tranzitorie, de durata mai lunga si seritate mai mare (asa-numitele atacuri ischemice cerebrale tranzitorii "crescendo"). O paralela cu formele clinice de angina pectorala permite similitudini intre tipul "crescendo"' de atac ischemic cerebral 4ranzitoriu si angina pectorala de efort cu caracter progresiv. Termenul de "crescendo"' defineste atacuri ischemice cerebrale tranzitorii multiple, instalate la cateva ore pana la cateva zile, cu durata mai lunga de 10 minute si louri clinice neurologice mai sere. Acest tip de atac ischemic cerebral tranzitoriu este expresia fiziopatologica a unui trombcmbolism recurent ce are ca substrat morfopatologic "activitatea" placii atcrosclerotice ulcerate. El anunta un infarct cerebral iminent. Ischemiile cerebrale acute tranzitorii repetiti pot simeni insa si prin mecanism hemodinamic, la bolnavi cu stenoze stranse ale arterelor extracerebrale si scaderi bruste, de diferite cauze, ale presiunii arteriale sistemice.
Instalarea unui atac ischemic cerebral tranzitoriu, in ciuda unui tratament anterior corect aplicat, impune completarea schemei terapeutice cu anticoagulante.
O alta indicatie a tratamentului cu heparina este accidentul vascular cerebral progresiv, "in evolutie", care este o expresie a "insilitatii" placii, cu conditia ca suprafata leziunii decelata CT sa fie mica si sa se excluda leziunile hemoragice , . Sunt putine studii clinice care apreciaza beneficiul tratamentului cu heparina in aceasta forma evolutiva de accident vascular cerebral ischemic. Duke si colab. (citati de 2 7) demonstreaza ca heparina este ineficienta in reducerea progresiunii accidentului vascular cerebral ischemic la bolnavi cu deficite neurologice partiale. Acest studiu clinic a fost criticat pentru numarul mic de bolnavi si pentru criteriile de includere sau excludere din cercetarea intreprinsa. Exista doua studii clinice randomizate (citate de Cote si Mohr. 17) care evidentiaza beneficii ale administrarii de anticoagulante la bolnavi cu accidente vasculare cerebrale ischemice "in evolutie", in sensul ca medicamentele anticoagulante fac profilaxia progresiunii deficitului neurologic.In indicatia de tratament cu anticoagulante la bolnavi cu accident vascular cerebral ischemic trebuie sa se tina cont de rezultatele examentului CT, care se va repeta pe parcursul tratamentului. in aceste conditii, riscul transformarilor hemoragice este minor .
Tratamentul cu anticoagulante se contraindica la bolnavii cu infarct cerebral constituit si deficit neurologic sil (accident vascular cerebral ischemic sil). Daca infarctul cerebral este de dimensiuni mari, pericolul transformarii hemoragice creste, in aceste situatii, daca este indicai, tratamentul anticoagulant va fi instituit mai tarziu, dupa organizarea infarctului cerebral, la aproximativ 3-6 saptamani de la debut, in derea profilaxiei de noi enimente ischemice cerebrale.

Tratamentul cu anticoagulante se contraindica, de asemenea, la bolnavii cu sindrom de angajare si cu edem cerebral masiv, pentru riscul hemoragiilor secundare de trunchi cerebral.
Exista si alte contraindicatii generale ale tratamentului anticoagulant. Acestea cuprind: ulcerul peptic activ, diatezele hemoragice, hemoragiile oculte si manifeste, bolile hepatice sere cu manifestari de insuficienta hepatica, uremia, hipertensiunea arteriala maligna, bolnavii cu mers insil si risc la caderi frecnte, bolnavii non-complianti la tratament, cu grade de inteligenta la limita, alcoolicii si bolnavii care nu pot efectua periodic determinarile de laborator necesare.

IN REZUMAT:
1. Nu exista, pana in prezent, studii clinice dublu orb, randomizate, cu o metodologie de cercetare unitara, cu un numar suficient de bolnavi si pe o durata de timp satisfacatoare, care sa permita concluzii certe privitoare la beneficiile si riscurile tratamentului cu anticoagulante la bolnavi cu accidente vasculare cerebrale ischemice.
2. Utilizarea empirica, de rutina, a tratamentului cu anticoagulante la bolnavii cu atac ischemic cerebral tranzitoriu este nejustificata.
3. Instituirea tratamentului anticoagulant la bolnavi cu accident vascular cerebral ischemic reclama excluderea CTa leziunilor hemoragice. repetarea controlului CT pe parcursul tratamentului anticoagulant si monitorizarea atenta a parametrilor de laborator.
4. Indicatiile de tratament cu anticoagulante sunt:
a atacurile cerebrale ischemice tranzitorii "crescendo", caracterizate prin ischemii cerebrale repetiti, cu debut recent, de durata mai lunga si seritate mai mare, instalate in ciuda controlului factorilor de risc vasculari si a administrarii ritmice de antiagregante plachelare;
a atacul ischemic cerebral tranzitoriu la bolnavi care prezinta o sursa majora de embolism cardiogen (fibrilatie atriala, stenoza mitrala, proteze valvulare, infarct miocardic de dala recenta, trombi in ntriculul stang, mai cu scama mobili, mixom atrial, cardiomiopatii dialatati ischemice si nonischemice, endocardita din stari de marasm); in aceste conditii poate fi necesar un tratament anticoagulant de lunga durata; din aceasta categorie se exclud bolnavii cu endocardite infectioase;
a atacul ischemic cerebral tranzitoriu la bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvalvu/ara" si risc crescut la embolie cerebrala (fibrilatia atriala la bolnavi cu insuficienta cardiaca, anevrism ntricular, cardiomiopatie, tromb intracardiac; infarct miocardic de data recenta); in aceste situatii, tratamentul anticoaglant are ca scop profilaxia secundara a unei noi ischemii cerebrale tranzitorii sau a unui accident vascular cerebral; in forme paroxistice de fibrilatie atriala. in fibrilatia atriala instalata in context de tireotoxicoza sau in asa-numita fibrilatie atriala "izolata" se vor prefera antiagregantele plachelare:
a atacul ischemic cerebral tranzitoriu in context de stenoze arteriale stranse in teritoriul rtebro-bazilar sau al arterelor carotide; tratamentul cu anticoagulante poate fi indicat pe tot parcursul vietii in stenoze arteriale stranse, inabordabile chirurgical, sau pe o scurta perioada de timp in stenoze arteriale medii, in care se continua cu antiagregante plachetare; in stenoze arteriale in care se recomanda interntia chirurgicala, tratamentul anticoagulant este indicat pana la actul, chirurgical;
a infarcte cerebrale embolice mici. in care tratamentul anticoagulant sa se instituie cat mai aproape de debut (peferabil in primele 6 ore), cu conditia ca examenul CT efectuat in primele 24 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral embolie sa excluda hemoragia. Monitorizarea CTin aceste cazuri este necesara. Doze mai mici de anticoagulante (heparina, 5000-8000 u. s.c. la 8 sau la 12 ore), continuate de agenti cumarinici (INR 2-3), confera mai probabil aceeasi eficacitate, cu o incidenta mai scazuta de complicatii hemoragice, ativ cu dozele mari de anticoagulante ;
a accidentul vascular cerebral ischemic progresiv, "in evolutie", care exprima

"activitatea"' placii aterosclerotice ulcerate;

a prezenta CTa "lacunelor cerebrale", in entualitatea in care acestea asociaza
o posibila sursa emboligena cardiaca (Kapelle, citat de 42). 5. Conlraindicatiile tratamentului cu anticoagulante sunt speciale si generale. Accidentul vascular cerebral ischemic sil (infarctul cerebral constituit), dimensiunile mari ale leziunilor morfologice detectate CT, edemul cerebral masiv si sindromul de angajare constituie contraindicatii speciale ale tratamentului anticoagulant. Contraindicatiile generale sunt afectiunile hepatice si renale sere cu semne de insuficienta functionala, ulcerul peptic activ, hemoragiile oculte si manifeste, diatezele hemoragice si hipertensiunea arteriala sera, cu evolutie maligna. Nu se va recomanda tratament anticoagulant la bolnavii noncooperanti, cu deficite intelectuale sau la cei care nu pot efectua, din dirse considerente, examinarile de laborator necesare. , 6. Conduita practica intr-un tratament anticoagulant consta in administrarea de heparina 7-l0 zile. urmata pe timp limitat sau nelimitat de tratament cu antivitamine K. Cele doua anticoagulante se pot institui concomitent si, dupa obtinerea unui timp Quick (INR sau indice de prqtrombina) adecvat, se renunta la heparina si se continua cu agentul cumarinic. In cazul in care se propune un tratament cu heparina de 7-l0 zile, derivatul cumarinic (in functie de preparat) se va introduce in schema de tratament in ziua 4 sau 6 de heparinoterapie.
7. Controlul de laborator in perioada de tratament cu heparina va urmari dublarea APTT (de 1,5 - 2,5 ori mai mare), iar in timpul tratamentului cu antivitamine K, se va urmari dublarea sau triplarea PT.(INR 2-3).
8. Riscul complicatiilor hemoragice in tratamentul anticoagulant pe termen lung este de aproximativ 5% pe an, iar a complicatiilor hemoragice fatale de aproximativ 1% pe an .
9. In situatii in care diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic este incert si nu exista posibilitati de supraghere CT si de laborator, este mai prudent sa se renunte la tratamentul anticoagulant.