ASPECTE COMUNE SI DE DIFERENTIERE INTRE PATOLOGIA CEREBROVASCULARA SI CORONARIANA

Cardiopatia ischemica cu evolutie cardiomiopata, infarctul miocardic, disrilmiile de toale tipurile, mai ales fibrilatia atriala "honvalvulara", si insuficienta cardiaca, toate in context de cardiopatie ischemica, constituie surse de embolism cerebral.Intre patologia cerebrovasculara si coronariana exista aspecte comune si de diferentiere (90a).
Elementele comune sunt reprezentate de substratul morfologic si fiziopatologic. in majoritatea cazurilor, substratul morfologic comun este ateroscleroza. iar mecanismul fiziopatologic care sta la baza manifestarilor clinice din cele doua sectoare vasculare consta in reducerea progresiva a lumenului vascular si a perfuziei tisulare.
Cu toate ca sunt factori de risc comuni pentru ambele teritorii vasculare, unii factori intereseaza predominant vasele cerebrale si altii intereseaza preponderent vasele coronariene.
Astfel, ingestia de alcool actioneaza diferii in cele doua teritorii vasculare. La femeile de varsta medie, consumul moderat de alcool (45 g/zi sau mai putin. 25-30 g/zi ethanol) se asociaza cu o descrestere a riscului la cardiopatia ischemica. Explicatia efectului protector al alcoolului pentru aceasta afectiune este cresterea nilului de HDL-colesterol. in privinta rolului alcoolului ca factor de risc in accidentul vascular cerebral, s-au raportat ambele posibilitati de crestere sau de descrestere a riscului pentru aceasta afectiune. Totusi, ingestia acuta de alcool, prin efectul sau aritmogen si de precipitare a puseelor de hipertensiune arteriala, poate favoriza ischemia cerebrala acuta si reprezinta un risc crescut pentru hemoragia subarahnoidiana.
Un alt exemplu de comportament diferit in actiunea factorilor de risc in cele doua sectoare vasculare este dislipidemia. Astfel. Iiipercolesterolemia este mai rara in ischemiile cerebrale, in care se intalneste mai frecnt hipcrtrigliceridemia. La coronarieni insa. Iiipercolesterolemia are o frecnta mai mare ca la cerebrovasculari (6). Rezulta deci ca pentru infiltrarea coronarelor. Iiipercolesterolemia are o importanta mai mare decat pentru infiltrarea arterelor cerebrale. De altfel. Iiipercolesterolemia si diabetul zaharat sunt factori de risc mai putin importanti pentru accidentul vascular cerebral, decat pentru cardiopatia ischemica.
Principalii factori de risc pentru accidentul vascular cerebral sunt hipertensiunea arteriala sistolica izolata, hipertensiunea arteriala diaslolica. fibrilatia atriala. stenozele de artera carotida si fumatul.

Particularitatile de hemadinamica din cele doua teritorii vasculare, cerebral si coronarian, conditioneaza evolutia clinica si prognosticul afectiunilor din cele doua sectoare. Astfel, la nilul creierului, perfuzia este asigurata prin mecanisme de autoreglare. Spre deosebire de creier, inima are o capacitate limitata de adaptare lahipoxie, care se realizeaza prin cresterea debilului coronarian, un deficit de irigatie generand un deficit de contractie, cu agravarea deficitului de irigatie si astfel se intra in cerc vicios. Numerosi factori hemodinamici, ca presiunea sistcmica, frecnta ntriculara, contract ii itatea miocardului, actioneaza concomitent alat asupra aportului cat si asupra necesarului de oxigen. Daca in teritoriul coronarian. in producerea tulburarilor arc importanta modificarea raportului dintre aport si necesarul de oxigen, in teritoriul cerebral exista o autoreglare care se dezechilibreaza in principal prin tulburarile de aport. Deci. hemo-dinamica. cu particularitatile ei pentai cele doua teritorii vasculare, pune amprenta de diferit intre patologia coronariana si cerebrovasculara. La acestea se adauga diferentele de struclurd intre tesutul cerebral si muschiul miocardic.

Manifestarile clinice corespund gradelor de reducere a lumenului si perfuziei tisulare, in functie de gradul de dezvoltare a leziunilor de ateroscleroza. Exista similitudini intre lourile clinice care au la baza ateroscleroza coronariana si, respectiv, cerebrala.

Atacul ischemic cerebral tranzitoriu, definit ca deficit neurologic de scurta durata. 10-l5 minute, ar fi echivalentul anginei pectorale de efort sile: accidentul vascular cerebral progresiv. in evolutie, insil, definit ca progresiunca deficitelor neurologice in minute si ore. ca expresie a extinderii si agravarii gradului de stenoza si ischemie, ar fi echivalentul anginei pectorale de efort progresi si a anginei insile: accidentul vascular cerebral ischemic sil, definit pentru acei bolnavi la care deficitul neurologic nu se modifica sau se modifica nesemnificativ intr-o perioada limitata de timp, ar corespunde infarctului miocardic constituit.

Insuficienta circulatorie cerebrala cronica, cu diferitele ci manifestari clinice, corespunde cardiopatiei cronice ischemice cu insuficienta cardiaca cronica congestiva.
Cardiopatiei ischemice "silentioase" detectata in special electrocardiografie ii corespunde accidentul vascular cerebral "silentios", forma subclinica de accident vascular cerebral, detectata computer-lomografic. mai ales la bolnavi cu fibrilatie atriala, fara istoric de accident vascular cerebral si fara leziuni valvularc reumatice.
Iata deci denumiri asemanatoare pentru boli in teritorii vasculare diferite, care au la baza aceleasi modificari anatomo-patologice si aceleasi mecanisme de producere. Aceasta paralela intre patologia ischemica coronariana si cerebralapune in evidenta corelatia dintre bolile cerebrovasculare si bolile cardiovasculare, boli care se pot interconditiona. Un exemplu este relatia dintre fibrilatia alriala si accidentul vascular cerebral (ura 4.4).
In fine, sa analizam, in continuare, rolul medicaliei si al unor manopere de interntie sau tratament adresate coronarianului cu repercusiuni asupra circulatiei cerebrale, (ura 4.5).
Tratamentul sustinut al hipertensiunii arteriale, factor de risc major pentru manifestarile clinice ischemice din ambele teritorii vasculare, a redus incidenta cardiopatiei si accidentului vascular cerebral ischemic. in tratamentul antihipertensiv insa trebuie avute in dere efectele adrse ale medicatiei hipotensoare si mai ales hipolensiunea arteriala brutala si cea ortostatica. Perfuzia cerebrala este determinata de presiunea arteriala medie si de rezistenta vasculara cerebrala. Modificari medii ale presiunii sangvine sistemice nu determina modificari ale debitului vascular cerebral datorita autoreglarii. Exista o limita a autoreglarii, care este mai ridicata la hipertensivul cronic. Un bolnav normotensiv tolereaza o presiune arteriala medie mai mica fata de un hipertensiv. Scaderea brutala a presiunii arteriale depaseste limitele autoreglarii si scade debitul sangvin cerebral, facilitand atat ischemia cerebrala, cat si pe cea coronariana. De aceea, medicamente precum antihipertcnsivclc agresi, beta-blocantele. unele anliaritmice de tipul lidocainei care poate determina tulburari neuropsihice ce pun in discutie diagnosticul diferential cu un accident vascular cerebral, necesita prudenta in administrarea la cerebrovasculari. Medicamente administrate frecnt la coronarieni pentru moderarea tulburarilor psihice (tranchilizante, hipnotice, antidepresi) pot produce hipotensiune arteriala prin deprimarea centrilor vasomotori si manifestari consecuti de debit vascular cerebral mic.
Nu numai medicamentele, ci si unele tehnici cum sunt punctiilc evacuatorii, emisiile sangvine si cardiorsia pot aa repercusiuni defavorabile asupra circulatiei cerebrale.
In concluzie, intre cele doua teritorii vasculare exista asemanari care au la baza factorii de risc, etiopatogeneza si manifestarile clinice, diferentele dintre cele doua sectoare vasculare rezultand din particularitatile de hemodinamica si de structura morfologica.
Toate afectiunile cardiace cu risc pentru accidentul vascular cerebral necesita dispensarizare. monitorizare clinica si paraclinica atenta, in derea precizarii oportunitatii unui entual tratament pentru profilaxia primara a unei ischemii cerebrale acute.