Cerebroprotectia (neuroprotectia)profilacticdeste un ansamblu de masuri care se aplica anticipativ, ca pretratament, la subgrupe de bolnavi cu risc pentru accidentul scular cerebral ischemic. Scopul profilaxiei cu cerebroprotectoare este protejarea creierului fata de actiunea distructi a ischemiei-hipoxiei din accidentul scular cerebral ischemic (1), (2), (4). (5), (6).
Experiente in viv o si in vitro pe animale au relet ca efectele citoprotectoare ale diverselor categorii de substante sunt mai evidente daca acestea se administreaza cu putin timp inaintea producerii ischemiei cerebrale acute, decat daca ele se administreaza dupa ischemie. Asemenea obsertii au constituit suport pentru conceptul citoprotectiei profilactice (3).
Neuroprotectia farmacologica administrata ih scop profilactic presupune ca medicamentele prescrise sa fie eficiente, sa confere siguranta sub raportul lipsei de toxicitate, sa poata fi administrate pe cale orala si sa fie relativ ieftine (3).
Exista trei categorii de bolnavi la care se poate recomanda cerebroprotectia profilactica (3).
Prima categorie o constituie bolnavii care vor urma o interventie chirurgicala de tipul bv-pass-ului coronarian, de tipul endarterectomiei caroiidiene sau diverse tratamente endosculare, operatii cu risc emboligen si cu risc pentru un accident scular cerebral embolie. Pentru aceasta categorie de bolnavi, un pre- si posttratament de scurta durata cu cerebroprotectoare este bine venit.
A doua categorie de bolnavi o constituie cei cu risc inalt pentru accident scular cerebral. Aici se incadreaza bolnavii cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu (A/T) si cei cu fibrilatie atriala (FA). Bolnavii cu antecedente de accident scular cerebral au, de asemenea, un risc inalt pentru recurente. in aceste cazuri, cerebroprotectoarele se vor recomanda in scopul profilaxiei secundare.
A treia categorie de bolnavi o constituie hipertensivii sau acei bolnavi cu manifestari de ateroscleroza la care medicamentele recomandate pentru boala de fond au si calitati de ncuroprotectie. Va fi de preferat un medicament antihipertensiv care are si proprietati cerebroprotectoare. Un asemenea medicament se administreaza nu numai in scopul profilaxiei primare a accidentului scular cerebral la bolnavi hipertensivi, ci si in scopul cerebroprotectiei profilactice, menite sa asigure evolutia clinica si neurologica mai buna a acestor bolnavi, daca ei realizeaza un accident scular cerebral. De exemplu, antagonistii canalelor de calciu voltaj-depcndente au efecte antihipertensive si antiaterogene, conferind totodata cerebroprotectie.

Un beta-blocant mai recent introdus in practica medicala, carvedilol, este un antihipertensiv care are si proprietati antioxidante si neuroprotectoare, fiind de preferat in cerebroprotectia profilactica (3).
S-a demonstrat ca evolutia clinica a unui accident scular cerebral ischemic este mai buna. cu un indice de mortalitate mai mic. la bolnavii care au utilizat in prealabil, pentru tratamentul bolii de baza, un medicament care are si calitati neuroprotectoare.
Din cele relatate rezulta ca cerebroprotectia profilactica poate fi administrata pe termen scurt (la prima categorie de bolnavi) sau pe termen lung (la celelalte doua categorii de bolnavi) (3).

CEREBROPROTECTIA PROFILACTICA PE TERMEN SCURT

Dupa cum s-a aratat, anumite interventii chirurgicale sau procedee sculare inzive se asociaza cu un risc inalt de evenimente cerebrosculare unice sau repetitive.
Encefalopatia difuza produsa prin microembolii cerebrale sau prin mecanism hemodinamic de hipoperfuzie cerebrala in timpul interventiei chirurgicale de by-pass coronarian, survine la peste 77 %din bolnavi (3). Desi mai putin frecvente, asemenea interventii chirurgicale pol fi urmate si de deficite neurologice de focar. Tulburarile ncuro-psihice dupa o asemenea interventie chirurgicala pot persista mai multe luni postoperator. Asemenea manifestari pot surveni nu numai in operatiile de by-pass coronarian, ci si in interventiile de reinsertie lvulara, de transt cardiac, in endarterectomiile carotidienc. anev rismectomii. rezectii ale malformatiilor arterio-venoase si in diferite proceduri endosculare, in mod particular in embolizarile adresate anevrismelor sau malformatiilor arterio-venoase intracraniene.
La aceste categorii de bolnavi, care prezinta risc pentru accident scular cerebral pentru o perioada definita de timp se recomanda cerebroprotectia pe termen scurt, efectuata in scop profilactic si deci initiata inaintea interventiilor chirurgicale enuntate.In endarterectomia carotidiana efectuata la bolnav i cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu si grad inalt de stenoza, incidenta accidentului scular cerebral survenit in perioada perioperatorie riaza larg, intre 2,5-l1 % (3). Exista subgrupe de bolnavi care urmeaza sa fie operati, cu un risc si mai mare pentru accident scular cerebral in perioada perioperatorie decat riscul propriu-zis pe care il reprezinta interventia chirurgicala. Acest risc este mai mare la bolnavi cu stenoze severe caro-tidiene sau v ertebro-bazilare conlralalerale. precum si la bolnavii cu sechele neurologice usoare sau moderate, prezente inaintea instituirii endarterectomiei carotidiene.
Cerebroprotectia la aceste grupe si subgrupe de bolnavi este o masura de profilaxie primara sau secundara de interes.
Pentru eluarea rezultatelor cerebroprotectiei profilactice pe termen scurt, administrata in special la subgrupe de bolnavi cu risc inalt la accident scular cerebral, sunt in curs studii.clinice precum North American Symptomatic
In general, tulburarile neuropsihice secundare interventiilor chirurgicale enuntate depind de rsta pacientilor si de durata interventiei. Introducerea cerebroprotectiei profilactice cu 1 -2 saptamani inaintea unui by-pass coronarian poate influenta in sens pozitiv severitatea tulburarilor psihice si a deficitelor neurologice survenite in perioada perioperatorie, in special a celor produse prin microcmbolii cerebrale.
S-au intreprins studii clinice privind beneficiile cerebroprotectiei profilactice la bolnavi care urmeaza sa fie supusi unui by-pass coronarian. Agentul neuroprotector folosit in aceste cazuri trebuie sa fie lipsit de efecte secundare si in special sa nu produca hipotensiune arteriala. S-au efectuat studii preliminare in care s-au folosit in acest scop fenitoinul si gangliozidcle (3).

CEREBROPROTECTIA PROFILACTICA PE TERMEN LUNG
Acest tip de neuro(cerebro)protectie se adreseaza indivizilor cu risc inalt pentru accident scular cerebral primar sau recurential. Administrarea cerebroprotectoarelor se poate deci face in scopul profilaxiei primare (la hipertensivi, diabetici, hiperlipemici, cardiaci, fumatori ori cei ce abuzeaza de bauturi alcoolice) sau in scopul pofilaxiei secundare (Ia bolnavi cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral minor).
Pentru a demonstra eficacitatea cerebroprofilaxiei pe termen lung sunt necesare studii clinice in care sa se urmareasca evolutia bolnavilor cu risc inalt pentru accident scular cerebral (5 % pe an sau chiar mai mult) supusi unei asemenea profilaxii, pe o perioada de cel putin 3-5 ani (3). Asemenea studii clinice sunt, desigur, mult mai dificil de realizat si sunt mult mai costisitoare, ativ cu studiile clinice intreprinse pentru silirea eficacitatii cerebroprotectiei pe termen scurt.
Fibrilatia atriala la lvulari sau nonlvulari reprezinta un risc pentru accidentul scular cerebral. Profilaxia cu anticoagulantc pe termen lung a redus riscul pentru accident scular cerebral la bolnavii cu fibrilatie atriala. Din pacate, la unele categorii de bolnavi cu fibrilatie atriala. profilaxia cu anticoagulante este contraindicata din cauza asocierii altor boli (hemoragii digestive superioare, diateze hemoragice etc). De asemenea, beneficiul tratamentului profilactic cu anticoagulante la rstnicii trecuti de 75 de ani, cu fibrilatie atriala ''nonlvulara?' este limitat de riscul complicatiilor hemoragice. Aceste subgrupe de bolnavi cu fibrilatie atriala, la care nu este recomandata profilaxia cu anticoagulante, constituie indicatii pentru profilaxia cu cerebroprotectoare. Bolnavii cu fibrilatie atriala, care nu sunt supusi profilaxiei primare cu anticoagulante. au un risc pentru accident scular cerebral ce se cifreaza intre 3-7 % pe an (3). Bolnavii cu fibrilatie atriala, in tratament profilactic cu anticoagulante, prezinta inca un risc pentru a face un accident scular cerebral, risc cuprins intre 2-3 % pe an (3).
Ccrebroprotecjia profilactica este recomandata deci bolnavilor cu fibrilatie atriala, mai ales daca din diferite considerente nu pot fi supusi unei profilaxii cu anticoagulante, dar ea poate fi instituita si la bolnavii cu fibrilatie atriala aflati in tratament profilactic cu anticoagulante, bolnavi care au totusi un risc (mai mic) pentru accident scular cerebral.

Bolnavii cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu au un risc crescut pentru recurente. Date recente furnizate de NASCET si ECST (citate de 3, 7 si 8) dovedesc ca endarterectomia carotidiana efectuata la bolnavi cu stenoze carotidicne mai mari de 70 % si antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu reprezinta o masura de profilaxie secundara mai buna decat aspirina sau ticlopidina. Aspirina si ticlopidina reduc riscul la recurentele de accident scular cerebral la bolnavii cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu, dar reducerea acestui risc este de numai 20-30 % (3). Ca atare, pacientii cu atac ischemic cerebral tranzitoriu care nu sunt propusi pentru interventia chirurgicala pot fi supusi unei cerebroprotectii profilactice pe termen lung.
Bolnavii care au suferit un accident scular cerebral minor sau major au un risc important pentru recurente. Cel mai mare risc este in primele 30 de zile dupa un accident scular cerebral ischemic. Riscul la recurente pentru bolnavii cu antecedente de accident scular cerebral minor recent este de 6.1 % pe an si de 9 % pe an la bolnavii cu antecedente de accident scular cerebral major (3). Mai mult, exista o subgrupa de pacienti la care riscul recurentelor dupa un accident scular cerebral precendent este mai mare. Acest subgrup este reprezentat de bolnavi care prezentau la internare lbri mari ale tensiunii arteriale, hiperglicemie sau la cei la care accidentul scular cerebral recurent a fost precipitat de consumul de alcool. Aceste grupe de bolnavi sunt supuse profilaxiei secundare cu antiagregante plachetare. Asocierea cerebroprotectiei profilactice apare logica, in special labolna\ii cu sechele neurologice medii, la care nu se recomanda anlicoagulantele sau endarterectomia.In fine. bolnavii cu stenoze carotidiene mai mari de 75 %, dar nesimptomatici, au un risc pentru accident scular cerebral ipsilateral de 2,5 % pe an si pentru un accident scular cerebral in alt teritoriu scular de 3.3 % pe an (dupa Norris si colab.) (citati de 3). Valoarea endarterectomiei carotidicne la bolnavi cu stenoze asimptomatice de carotida este in curs de eluare, dar pana atunci aceste grupe de indivizi reprezinta indicatii pentru cerebroprofilaxia pe termen lung.
Un cerebroprotector ideal care ar putea fi administrat pe termen lung ar trebui sa indeplineasca urmatoarele conditii: inainte de toate, eficienta lui pe termen lung trebuie documentata pe modele experimentale de accident scular cerebral; cerebroprotectoarele administrate pe termen lung trebuie sa fie lipsite de efecte secundare si sa nu interfereze cu alte medicamente folosite de bolnavi pentru boala de baza: pretul de cost trebuie luat in considerare, cu atat mai mult cu cat indicatia de profilaxie este pe termen lung. Un asemenea medicament ideal nu ne sta inca la dispozitie. Un medicament antitrombotic cu calitati neuroprotectoare ar fi in mod special de interes.
Exista o serie de medicamente cu proprietati neuroprotectoare care ne stau la dispozitie si pot fi luate in considerare in vederea unei cerebroprofilaxii pe temen lung. Dintre acestea amintim: nimodipina, flunarizina. lidoflazina, isradipina, dextromethor-phanul. antioxidantele si altele ( cap. 12.4)

IN REZUMAT:

1. Cerebroprotectia (citoprotectia, neuroprotectia) se poate aplica in scop profilactic si este o noua metoda de prevenire sau reducere a consecintelor ischemiei cerebrale acute.
2. Cerebroprotectia profilactica se administreaza unor grupe de bolnavi cu risc inalt pentru accident scular cerebral ischemic.
3. Profilaxia cu cerebroprotectoare este primara si secundara si se face pe termen scurt sau pe termen lung.
4. Cerebroprotectia pe termen scurt se indica la bolnavi care vor urma o interventie chirurgicala cu risc perioperator pentru un accident scular cerebral ischemic (prin mecanism embolie, trombembolic sau hemodinamic).
5. Cerebroprotectia pe termen lung se adreseaza acelor categorii de bolnavi care au boli ce reprezinta un risc pentru accidentul scular cerebral. Acestia sunt: bolnavii cu fibrilatie atriala la care nu se poate institui profilaxie cu anticoagulante; bolnavii cu antecedente de atac ischemic cerebral tranzitoriu care nu sunt propusi pentru endarterectomie carotidiana; bolnavii cu antecedente de accident scular cerebral minor ori major la care, pe langa profilaxia cu antiagregante. se poate face si ecrebroprotectie pe termen lung; bolnavii cu stenoze asimptomatice de carotida, la care loarea endarterectomiei nu a fost inca silita.
6. Un cerebroprotector ideal ar trebui sa fie eficient, lipsit de efecte secundare, sa nu interactioneze cu alte medicamente administrate pentru tratamentul bolii de baza. sa fie activ in administrare orala si sa fie ieftin, mai ales daca urmeaza sa fie administrat pe termen lung.
7. Progresele in farmacologie si aprofundarea cunostintelor de fiziopatologia ischemici cerebrale acute au permis realizarea unor agenti neuroprotectivi eficienti si care confera siguranta sub raportul toxicitatii. Urmatorul pas il reprezinta dezvoltarea si realizarea unor studii clinice in vederea eluarii eficacitatii acestor agenti, precum si pentru diferentierea unor subgrupe de bolnavi la care beneficiile profilaxiei cu cerebroprotectoare sa fie maxime.In contextul in care medicina preventi a devenit o ramura a medicinii moderne a carei importanta creste in secolul XXI, conceptul neuroprotectiei profilactice fata de accidentul scular cerebral ischemic este de mare actualitate si interes. Acest concept deschide poarta pentru noi linii de cercetare si colaborare in acest domeniu si reprezinta totodata o speranta pentru "candidatii" la accident scular cerebral ischemic.