Diagnosticul si tratamentul bolilor asociate, cardiace, hepatice, renale, meolice etc. au importanta deosebita, deoarece aceste boli pot constitui cauze de accident scular cerebral si, uneori, cauze de deces la bolnavi cu accident scular cerebral ischemic , . Infarctul miocardic acut. tulburarile de ritm.
insuficienta cardiaca,
hipertensiunea arteriala, defectele lvulare trebuiesc diagnosticate si tratate de urgenta necesitand colaborarea cu specialistul internist sau cardiolog.
La bolnavii cu accident scular cerebral este predominant loul clinic neurologic, dar tratamentul si prognosticul acestor bolnavi este dependent si de evolutia bolilor asociate . De exemplu, aplicarea fara discernamant a hemodilutiei hipervolemice la un bolnav cardiac, fara un bilant functional anterior, poate transforma o insuficienta cardiaca latenta intr-un episod de insuficienta ventriculara stanga acuta sau chiar intr-un edem pulmonar acut hemodinamic.
O eroare frecventa este tratarea prompta si energica a hipertensiunii arteriale, indiferent de lorile ei. Hipertensiunea arteriala de la debutul accidentului scular cerebral poate fi doar expresia unei reactii de stress si lorile ei pot diminua o data cu repausul la pat. Scaderea artificiala, fara discernamant si mai ales reducerea brusca a lorilor de
tensiune arteriala pot fi periculoase, pentru ca bolnavii cu diverse forme clinice de accident scular cerebral ischemic si-au pierdut capacitatea de autoreglare a debitului scular cerebral, iar scaderea brutala a tensiunii arteriale sistemice este urmata de reducerea perfuziei in ariile cerebrale ischemiate , .
Suspicionarea unei endocardite lvulare la un bolnav cu accident scular cerebral ischemic obliga la instituirea tratamentului Cu antibiotice imediat dupa recoltarea de hemoculturi.
La anemicii cu accident scular cerebral ischemic si lori ale hemoglobinei sub 9 g/dl se recomanda transfuzie de masa eritrocitara. La poliglobulicii cu accident scular cerebral ischemic si lori ale hemoglobinei peste 15 g/dl poate fi utila hemo-dilutia cu sau fara emisie sangvina .
La bolnavii aflati in
insuficienta renala, hepatica sau la diabetici exista particularitati in reglarea hidro-electrolitica si acido-bazica, particularitati legate de afectiunea asociata accidentului scular cerebral ischemic. Astfel de exemple pot continua.
PROFILAXIA SI TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Cele mai frecvente complicatii survenite la bolnavii cu accident scular cerebral ischemic, cu diferite grade si manifestari de deficite neurologice sunt complicatiile infectioase si tromb-embolice (2).
Complicatiile infectioase sunt reprezentate de
infectiile bronhopulmonare,
pneumoniile de aspiratie, infectiile
urinare si cutanate (1).
Profilaxia complicatiilor infectioase presupune mobilizarea pasi si acti precoce. Se recomanda schimbari dese de pozitie a bolnavului in pat, pentru prevenirea escarelor de decubit si asigurarea unei bune ventilatii, tapotajul cutiei toracice,
masajul trofic al zonelor de contact cu ul patului. Pentru bolnavii cu
tulburari urinare (retentii acute de
urina sau incontinenta urinara) se recomanda aplicarea de sonde cale in conditii de riguroasa asepsie. Pentru bolnavii cu rsaturi spontane, tulburari de deglutitie si ale starii de constienta este prudent sa se aplice sonda de aspiratie gastrica pentru prevenirea pneumoniilor de aspiratie a lichidului
gastric (sindrom Mendelson). Igiena cavitatii bucale, a ochilor si tegumentelor, combaterea
constipatiei sunt masuri de profilaxie a infectiilor.
Administrarea profilactica de antibiotice cu caracter de rutina nu este necesara , cea mai buna metoda de profilaxie a infectiilor fiind ingrijirea (nursing) atenta a bolnavilor cu accident scular cerebral.
Instalarea unei complicatii infectioase bronhopulmonare sau urinare, ori suprainfec-tarea escarelor de decubit obliga la tratament antiinfeefios energic (2).
Ca particularitati etiologice pentru pneumoniile la cerebro-sculari exista posibilitatea pneumoniilor nosocomiale, cu germeni gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, germene care contamineaza aparatura din unitatile de terapie intensi), cu slafilococi si cu germeni anaerobi. Tratamentul antiinfectios trebuie sa tina cont de aceste particularitati etiologice, care determina un lou anatomo-clinic si
radiologie mai grav, de bronhopneumonie. Uneori diagnosticul etiologic este dificil. Evidentierea in examenul bacteriologic de sputa a Klebsiellei pneumoniae nu este neaparat un argument pentru aceasta etiologie a pneumoniei, stiut fiind ca acest bacii gram negativ poate fi saprofit in caile respiratorii superioare si ca este conditionat patogen. De aceea, contextul, particularitatile clinice si radiologice permit instituirea in schema de tratament antiinfectios de cefalosporine. aminoglicozide si mai nou de fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina). Orice
pneumonie la un bolnav cu accident scular cerebral ischemic care nu raspunde la tratamentul clasic cu
penicilina trebuie sa atraga atentia asupra altei etiologii decat cea pneumococica sau asupra asocierilor bacteriene, obligand la .alte scheme de tratament antiinfectios. Peniciline noi, ca azlocilina. ticarcilina, car-benicilina pot fi utile in infectiile cu piocianic si cu anaerobi. Asocierea la germenii aerobi a germenilor anaerobi, frecvent intalniti in pneumoniile de aspiratie la bolnavi cu accidente sculare cerebrale si diferite grade de alterare a starii de constienta obliga ladoze mari de penicilina (10-20 mii. UI /zi i.v.) la care se poate asocia metronidazohil. Dozele, ritmul de administrare si durata tratamentului antiinfectios se adapteaza la etiologia pneumoniei, la loul clinico-evolutiv, la rsta si bolile asociate.
Infectiile urinare care se instaleaza la bolnavii cu sonde cale sunt de obicei stafilococice sau cu bacili gram negativi "de spitaF' rezistenti la antibiotice . Tratamentul se face dupa datele oferite de bacteriuria cantitati si urocultura. El se instituie inainte de obtinerea rezultatelor investigatiilor paraclinice si poate fi modificat ulterior dupa sosirea antibiogramei. Ampicilina, cotrimoxazolul, nitrofurantoinul. si mai nou, fluorochinolonele (no/icin. tarivid) pot fi utile. Acidifierea urinei si cateterizarea intermitenta a cii urinare sunt masuri menite sa reduca riscul infectiilor urinare (2).
O complicatie de temut instalata la cate zile dupa debutul accidentului scular cerebral este
tromboza venoasaprofunda. Ea are o frecventa de 33-59 % si intereseaza de regula membrul paralizat . Pana la 16 % din bolnavi dezvolta o embolie pulmonara , care in aproximativ 10 % din cazuri constituie cauza de deces la bolnavii cu accident scular cerebral ischemic (2)
Pentru profilaxia trombozelor venoase profunde se recomanda un tratament fmcal-kinetic si un tratament anticoagulant in doze profilactice (2), , . Aspirina poate fi eficienta la bolnavii care prezinta contraindicatii la tratamentul cu anticoagulante (2).
Mobilizarea precoce, masajul si eventual contentia externa intermitenta sunt masuri menite sa combata staza venoasa.
Dozele mici de heparinQ nu influenteaza in sens negativ coagularea sangelui si nu se insotesc de complicatii hemoragice. Administrarea in scop profilactic a heparinelor nu influenteaza in mod negativ evolutia accidentului scular cerebral ischemic sub raportul riscului de transformare hemoragica. dar face profilaxia unei complicatii severe, frecvent cauza de deces a unui bolnav paralizat. in scop profilactic se recomanda administrarea a 3000-5000 u. de heparina sodica subcutan in 2-3 prize.
Pentru proprietatile lor antitrombotice mai mari ativ cu proprietatile anticoagulante. pentru riscul mai mic al
hemoragiilor si trombocitopeniilor secundare, pentru efectul lor prelungit rezultat din timpul de injumatatire plasmatica de 2-4 ori mai mare decat al heparinei standard, ceea ce permite administrarea unei singure doze zilnice, se prefera administrarea in scop profilactic a hepahnelor cu greutate moleculara mica (9), . Heparinele cu greutate moleculara mica sunt fragmente de heparina obtinute prin depolarizarea chimica ori enzimatica a heparinei standard. Atat heparinele cu greutate moleculara mica. cat si heparinele standard exercita proprietatile anticoagulante prin interactiunea cu antitrombina III, potentand capacitatea acesteia de a inhiba diferitele enzime ale coagularii, care includ trombina si factorul X actit (Xa) . Heparinele cu greutate moleculara mica isi exercita actiunea anticoagulanta prin inhibarea, in principal, a fatorului Xa.
Mentionam ca produsul Danaparoid din elul 10.3 este considerat un heparinoid.
Pe langa heparine, in profilaxia trombozelor venoase profunde la bolnavii cu accident scular cerebral ischemic se pot folosi si antivitaminele K.
Antivitaminele K (trombostop) administrate singure au dezantajul ca produc hipocoagularea dorita dupa cate zile de la instituirea lor in schema de tratament. Administrarea de antivitamine K necesita monitorizare de laborator (INR. timp Quick sau indice de protrombina). Ele se pot asocia cu hcparina in momentul instituirii profilaxiei si pot fi continuate in scop profilactic dupa oprirea heparinoterapiei (6).
Instituirea mijloacelor de recuperare face parte din masurile generale, nespecifice, si este recomandata cat mai devreme, in primele zile de la debutul accidentului scular cerebral (2). Mobilizarea acti se indica cat mai curand posibil, in functie de starea clinica. La aceasta se adauga masurile logopedice si terapia ocupationala (2), .
O atentie deosebita se acorda membrului paralizat. Trebuiesc evitate pozitiile vicioase in vederea prevenirii contracturilor musculare si a redorilor articulare. Plasarea nejustificala de perne sub genunchiul membrului paralizat trebuie combatuta pentru riscul de contractura (genu flexum), membrele si degetele mainilor vor fi asezate cat mai aproape de pozitia anatomica. in extensie.
Exercitii fizice simple pot fi instituite de personalul mediu sanitar si specialistul fizioterapcut(lO).
Masurile si tratamentul de reabilitare a bolnavilor cu accident scular cerebral ischemic asigura reintegrarea sociala a acestora.
