Ischemia cerebrala este rezultatul reducerii debitului sangvin cerebral sub necesitatile functionale si meolice ale creierului, ducand la leziuni cerebrale ireversibile.
Ischemia cerebrala poate fi incompleta, atunci cand exista irigatie cerebrala dar aceasta este neadecta, si completa, atunci cand irigatia cerebrala s-a intrerupt.
Ischemia cerebrala poate fi focala (regionala), cum este in accidentul scular cerebral ischemic, sau globala (generalizata) in stopul cardiac.
Creierul nu are capacitate de regenerare, cum are de exemplu ficatul. in creier nu se depoziteaza substante nutritive si ca atare, in lipsa de substante nutritive si oxigen, functia neuronala este abolita in cate minute si se instaleaza leziuni cerebrale ireversibile .
De aceea, orice interventie terapeutica trebuie instituita cat mai devreme, in primele 6 ore de la debutul ischemiei cerebrale acute. Orice tratament administrat dupa 6-l2 ore de la debut trebuie considerat profilactic sau in scop de recuperare si nu terapeutic propriu-zis, in sensul salrii zonei de "penumbra ischemica" (9), .In secolul al IV-lea a. Ch., Hipocrate (citat de 14) spunea: "Este imposibil de tratat atacul sever de apoplexie si este dificil de a-l trata pe unul de gravitate medie". 24 de secole mai tarziu, aceasta asertiune se mentine si astazi aderata.
S-a constatat o scadere a mortalitatii prin accident scular cerebral. Ea se dato-reste unei profilaxii primare si secundare mai bune, in care un loc de seama il detine controlul tensiunii arteriale. Declinul mortalitatii prin accident scular cerebral isi are explicatia si intr-o mai buna ingrijire a bolnavilor. Contributia tratamentului in faza acuta a accidentului scular cerebral la declinul mortalitatii este insa inca modesta .
Cu toate acestea, aprofundarea cunostintelor de fiziopatologia ischemiei cerebrale a deschis calea catre strategii terapeutice noi si obliga medicul practician sa iasa din inertia si negativismul ce caracterizeaza atitudinea fata de tratamentul in faza acuta a accidentului scular cerebral ischemic. Idei bazate pe inexistenta vreunui tratament specific pentru accidentul scular cerebral ischemic, pe existenta unei evolutii naturale a bolii, imposibil de influentat terapeutic si de aici reticenta medicului si rezistenta bolnavului si familiei la necesitatea internarii in vederea unui diagnostic corect etiopatogenetic si a unui tratament adect, trebuiesc combatute si abandonate . , .In accidentul scular cerebral ischemic exista doua etape de tratament. Prima se adreseaza stadiului acut si a doua se refera la instituirea masurilor de profilaxie secundara.
In fata unui bolnav cu accident scular cerebral se ridica urmatoarele intrebari (2), , :
1. Este vorba de accident scular cerebral ?
Am aratat ca termenul de accident scular cerebral are loare de sindrom clinic si ca in esenta se caracterizeaza prin existenta unui deficit neurologic de focar. In serviciul de urgenta, acest sindrom clinic pune probleme de diagnostic diferential cu alte afectiuni cerebrale sau extracerebrale cu lou clinic asemanator (hematom subdural, tumori, abces cerebral, scleroza multipla, hipoglicemie, porfiria acuta intermitenta etc).
2. Ce tip de accident scular cerebral este ? Este infarct cerebral sau accident scular cerebral hemoragie ?
Exista criterii clinice de diferentiere a celor doua mari entitati diferite etiopatoge-netic si morfopatologic, dar in vederea unui diagnostic corect, de certitudine, absolut necesar pentru instituirea unui eventual tratament specific anticoagulant sau trombolitic. este util examenul computer-tomografic. Examenul computer-tomografic exclude existenta unui accident scular cerebral hemoragie. Redam mai jos frecventa formelor clinice de accident scular cerebral dupa Langhorne si Dennis
3. Care este cauza accidentului scular cerebral ischemic ?
Infarctul cerebral are o serie de cauze, dar cel mai frecvent este cel produs prin mecanism trombotic .
4. Care sunt eventualele afectiuni asociate accidentului scular cerebral ? Bolnavii cu accidente sculare cerebrale pot prezenta o serie de boli asociate precum angina pectorala, insuficienta cardiaca, diabet zaharat decompensat, arteriopatii obliterante periferice, boli respiratorii etc. De multe ori cauza decesului este una din bolile asociate si nu accidentul scular cerebral propriu-zis. De aceea, masurile de tratament general trebuie sa vizeze si bolile asociate.
5. Care este tratamentul specific indicat in stadiul acut al ischemiei cerebrale la bolnavul in cauza ?
Acest tratament fi bazat pe cunostinjele de fiziopatologia ischemici cerebrale si individualizat in functie de forma clinica de ischemie cerebrala, precum si de particularitatile legate de rsta si boli asociate (6).

6. Care sunt masurile specifice de profilaxie secundara ?

Dupa cum am aratat in modulul de profilaxie secundara, acestea pot fi medicale (antiagregante plachetare si /sau anticoagulante) si chirurgicale. Pentru o atitudine terapeutica cat mai adecta, medicul practician trebuie sa aiba in vedere schema de mai jos
In vederea unei terapii rationale, dupa precizarea diagnosticului de accident scular cerebral ischemic, sunt necesare cunostintele de patogeneza ale ischemiei cerebrale acute.
Exista, din punct de vedere fiziopatologic, doua tipuri principale de modificari, sculare si celulare

Modificari sculare
Din punctul de vedere al modificarilor sculare exista 5 grupe patogenetice diferite, constituind asa-numitele criterii TOAST (Trial ofORG-l0172 in Acute Stroke Treatment) (citate de 12) (el 9.3). Cunoasterea lor este necesara pentru a lua decizii terapeutice diferentiate, cat si pentru aprecierea evolutiei si prognosticul bolnavilor cu accident scular cerebral.
In prima grupa sunt incadrate infarctele cerebrale arteriosclerotice cu tromboza arteriala sau cu embolii arterio-arteriale.In grupa a doua sunt cuprinse infarctele cerebrale cardiogene, produse, de regula, prin obstructia unei artere cerebrale de catre un embol rosu.
Grupa a treia cuprinde infarctele lacunare produse prin lipohialinoza arterelor cerebrale penetrante.In grupa a patra sunt cuprinse accidentele sculare cerebrale ischemice cu etiopatogeneza specifica si modificari anatomo-patologice diferite, precum sculite cerebrale, modificari functionale de tipul spasmului cerebral, blocarea perfuziei cerebrale prin modificari reologice ale sangelui etc.
Grupa a cincea cuprinde infarcte cerebrale de etiologie neprecizata, in ciuda incercarilor de silire a ariesteia.
Aceste criterii de diferentiere a infarctelor cerebrale dupa etiologie si patogeneza permit un tratament rational, specific .
Dupa datele Institutului National de Boli Neurologice si Accidente Vasculare Cerebrale (NINDS - National Institute ofNeurological Disorders and Stroke) (citat de 12). se apreciaza urmatoarea frecventa a tipurilor etiopatogenetice de infarct cerebral: o cincime din infarctele cerebrale sunt cardioembplice, o zecime sunt arteriosclerotice, o patrime sunt infarcte lacunare si aproape jumatate sunt de etiologie nedefinita.

Modificari celulareIn ischemia cerebrala acuta, in contextul hipoxiei, se produc modificari ale homeostaziei ionice si ale pH-ului. O data cu scaderea pH-ului are loc inhibitia proceselor de fosforilare oxidati. Potasiul iese din celula, iar ionii de sodiu trec din mediul extracelular in cel intracelular. Se elibereaza ncurotransmitatori excitatori de tipul glutamatului si aspartatului. Acestia modifica homeostazia ionului de calciu. Are loc un influx al calciului in celula prin canalele de calciu voltaj-dependente si prin canalele de calciu dependente de receptorii NMDA. Acest influx de calciu se produce si prin canale de calciu nespecifice. In interiorul celulei are loc o eliberare a calciului din rcticulul endoplasmatic. Radicalii liberi eliberati sub actiunea catalazelor si a ionilor metalici determina peroxidarea lipidelor membranare si actirea cascadei acidului arahidonic, cu sinteza de prostaglandine si leucotriene. Se produce o reactie inflama-torie, cu actirea leucocitelor polimorfonucleare (PMN), a citokinelor si are loc sinteza crescuta a "proteinelor de faza .acuta". La nivel celular, dar si in sange, se produc antioxidante care pana la un punct protejeaza celula. Sub actiunea enzimelor proteolitice si a ionilor de calciu, se produce. in final, edemul celulei si moartea acesteia .
Am schitat sumar cunostintele de fiziopatologic a ischemiei cerebrale acute, expuse pe larg in modulul VIII, pentru a sublinia ca baza tratamentului actual in accidentul scular cerebral ischemic vizeaza rescularizatia zonei ischemiate si protectia neuronului fata de modificarile biochimice caracteristice ischemiei (3), . Succesul acestor mijloace de tratament este dependent de timp (8), . Scaderea debitului scular cerebral la 10-20 ml/100 g de tesut cerebral in ischemia acuta ameninta viabilitatea celulei . Tinta tratamentului o constituie zona de "penumbra ischemica ". in care celulele sunt inca viabile si nu sunt lezate ireversibil (8), . Prin reperfuzic si cu ajutorul citoprotecloarelor, aceasta zona ce delimiteaza zona centrala de infarct poate fi salta. Exista o perioada de latenta de la debutul ischemiei la moartea celulara si respectiv la constituirea infarctului cerebral. Aceasta perioada de timp constituie "fereastra terapeutica' in care masurile de tratament pot aduce beneficii. Interventiile farmacologice pot intrerupe sau incetini procesele fiziopatologice ce duc la constituirea infarctului cerebral. 'Fereastra terapeutica" este de aproximativ 6 orc, mult mai scurta decat momentul in care, in mod obisnuit, se instituie tratamentul intr-un accident scular cerebral (8), , .
Studii experimentale pe animale (citate de 4) rele ca modificarile meolice si structurale de ischemie focala ireversibila se instaleaza in 1-3 ore de la debutul ischemiei. Rezulta ca reperfuzia in primele 3 ore reduce zona de infarct si amelioreaza evolutia clinica a bolnavilor. Zona de "penumbra ischemica" progreseaza catre infarct in aproximativ 24-48 ore de la debutul accidentului scular cerebral.
Accidentul scular cerebral ischemic in stadiul acut este o urgenta medicala care reclama aceeasi atentie ca si cea acordata infarctului miocardic acut (4), (8), .
Din cele relatate rezulta necesitatea unui diagnostic corect de urgenta si a instituirii cat mai precoce a tratamentului. Deviza "cu cat mai repede, cu atat mai bine" vine in sprijinul salrii zonei de "penumbra ischemica" si a limitarii zonei de infarct. Aceasta are repercusiuni importante asupra evolutiei clinice a bolnavului si asupra posibilitatilor de recuperare motorie (6).
Dezideratele nu se pot atinge decat prin internarea de urgenta a bolnavilor cu accident scular cerebral (8), .In 1971. OMS a hotarat ca accidentele sculare cerebrale sa fie considerate urgente medicale, necesitand internarea (8). Atitudinea, frecventa internarilor, locul si durata de spitalizare a bolnavilor cu accidente sculare cerebrale riaza de la tara la (ara si este divers aplicata de practicieni (3), (8), , , .
Redam cate date privitoare la opiniile unor practicieni si cercetatori legate de necesitatea internarii bolnavilor cu accident scular cerebral, utilitatea unitatilor profilate, locul de internare (in cadrul serviciilor de neurologie sau medicina interna) si momentul terapeutic util al interventiei, in raport cu debutul bolii.In Marea Britanie, de exemplu, 40-70 % din bolnavii cu accident scular cerebral se interneaza (7). Se sustine ca necesitatea spitalizarii bolnavilor cu accident scular cerebral rezida din mai multe considerente. in primul rand, internarea este necesara datorita incertitudinii de diagnostic. De multe ori, in fata medicului practician se ridica intrebarea: este intr-ader un accident scular cerebral ? in al doilea rand, spitalizarea se impune din necesitatea ingrijirii bolnavilor, mai ales a celor singuri, fara ajutor. Necesitatea internarii se impune atat pentru un tratament adect cat si pentru instituirea precoce a programului de recuperare si a masurilor de profilaxie secundara (7).In USA, se recomanda internarea tuturor bolnavilor cu accident scular cerebral, rata internarilor fiind de aproximativ 80 % (7). Costul spitalizarii bolnavilor cu accident scular cerebral este ridicat. Durata spitalizarii este unul din motivele pretului de cost ridicat. in parte, din considerente economice, se judeca ratiunea internarii, durata spitalizarii si se fac eforturi pentru o mai buna organizare a serviciilor de reabilitare (7).In Finlanda. M. Kaste (9) pledeaza pentru unitati specializate de asistenta a bolnavilor cu accident scular cerebral. Autorul arata ca in aceasta tara exista tendinta de a interna rstnicii cu accident scular cerebral in servicii medicale si bolnavii tineri cu accident scular cerebral in servicii de neurologic. Autorul opteaza si recomanda internarea tuturor bolnavilor cu accident scular cerebral, indiferent de rsta, in servicii de neurologic.
Un studiu ativ, efectuat de Kaste si colab. (9). care a urmarii eficienta si antajele unitatilor specializate pentru diagnosticul si tratamentul accidentului scular cerebral acut in raport cu serviciile de medicina interna, ajunge la rezultate asemanatoare cu cel publicat de Hommel si colab. (7). Incidenta mortalitatii a fost aceeasi atat in serviciul cu profil neurologic, cat si in cel de medicina interna, dar durata de spitalizare si gradul de reabilitare au fost mai bune in serviciul profilat pentru diagnosticul si tratamentul accidentelor sculare cerebrale decat in cel neprofilat, cu toate ca loturile ative sub raportul rstei, sexului, bolilor asociate si a starii clinice la internare au fost asemanatoare (elele 9.4 si 9.5).
Exemplul unitatilor intensive coronariene de la sfarsitul anilor '60 a dus la ideea infiintarii unor unitati similare pentru cerebrosculari, asa-numitele "acute stroke units " (ASUs) (7). .imbunatatirea cunostintelor legale de atacul ischemic cerebral tranzitoriu si accidentul scular cerebral in evolutie a demonstrat ca anticoagulantele sau tratamentul chirurgical pot reduce sau preveni riscul la infarct cerebral constituit si argumenteaza. in plus, necesitatea inteniarii acestor bolnavi si a instituirii masurilor terapeutice de urgenta. Cu toate acestea, numarul unitatilor de terapie intensi pentru cerebrosculari nu a crescut in proportia celor adresate coronarienilor si numai un numar mic de centre din Europa sunt dotate cu asemenea unitati (7).

Aceste unitati se gasesc in servicii de neurologie-neurochirurgie sau in unele centre cu profil neurologic dotate cu numar mic de paturi, din departamente de medicina interna. Unitatile (ASUs) s-au infiintat pentru reducerea mortalitatii prin accident scular cerebral, pentru prevenirea complicatiilor si a tulburarilor functionale si in vederea unui tratament mai corect si eficient, care sa permita reducerea duratei de spitalizare. Internarea bolnavilor cu accident scular cerebral se face in sectii de terapie intensi neurologica, neurochirurgicala sau in unitati separate, in cadrul departamentului de medicina interna (7).
La Spitalul Universitar din Grenoble. in 1985 s-au infiintat 15 paturi de ASUs. Hommcl si colab. (7) publica, in 1991, experienta lor privind mortalitatea, frecventa complicatiilor, a sechelelor neurologice si a duratei de spitalizare a bolnavilor cu accidente sculare cerebrale internati in aceste unitati. Nu constata ameliorarea indicatorului de mortalitate, ativ cu mortalitatea raportata la bolnavii cu accident scular cerebral internati in alte centre decat cele de ASUs. in schimb, incidenta complicatiilor, a deficitelor motorii restante si durata spitalizarii au fost semnificativ mai mici.
Strand si colab. (citati de 7) au efectuat un studiu clinic prospectiv privind evolutia clinica si neurologica a bolnavilor din unitati pentru cerebrosculari, ativ cu cei din unitati spitalicesti neprofilate. Se constata o rata mai mare a bolnavilor care nu necesita ajutor in activitatile cotidiene, la cei internati in unitati speciale pentru accidente sculare cerebrale, ativ cu bolnavii internati in servicii neprofilate. Aceiasi autori sunt de parere ca durata spitalizarii bolnavilor cerebrosculari se prelungeste de multe ori din cauza complicatiilor ivite (infectii urinare, pulmonare, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar etc). Scaderea duratei de spitalizare in unitatile specializate pentru cerebrosculari se datoreste, in parte, si reducerii incidentei complicatiilor.In centrul universitar Cluj, pana la instituirea unor sectii de terapie intensi specializate, accidentele sculare cerebrale,.in stadiul acut, se internau in clinicile de medicina interna.
Pledam pentru unitati specializate de asistenta a bolnavilor cu accident scular cerebral in stadiul acut, unitati care sunt dupa modelul unitatilor de terapie intensi a coronarienilor. Ele confera antajul unor grupuri omogene, selectionate de bolnavi si pot constitui baza didactica si de cercetare a noi metode de diagnostic si tratament, permitand includerea in colaborari de cercetare, pe langa aspectul de practica medicala specializata in acest domeniu. Asemenea unitati concentreaza specialisti din diverse domenii, care trebuie antrenati in elaborarea diagnosticului si a tacticii terapeutice. Este recomandat ca echipa de specialisti sa cuprinda neurologi, internisti, cardiologi, neurochirurgi, anestcziologi. psihologi si specialisti in recuperare motorie si logopedica.
Un sondaj privitor la timpul trecut de la debutul accidentului scular cerebral pana la internare, efectuat in USA. care a cuprins 14 spitale, dintre care 3 spitale universitare, a constatat ca din numarul total de 2099 de bolnavi, in timp util s-au internat 1159. 39 % din bolnavi s-au prezentat la spital in primele 90 de minute de la debutul accidentului scular cerebral si 59 % in primele 3 ore. Timpul trecut de la debutul accidentului scular cerebral la prezentarea in serv iciul spitalicesc a fost mai lung la bolnavii la care debutul bolii a fost nocturn, ativ cu cei la care boala a debutat diurn. De asemenea, precocitatea internarii a fost semnificativ influentata de locul de debut al accidentului scular cerebral. Internarea s-a efectuat mai repede in cazurile in care debutul a avut Ioc la serviciu decat atunci cand boala a debutat la domiciliu sau in alte locuri. Studiul demonstreaza ca 2/3 din bolnavii cu accident scular cerebral s-au prezentat in serviciul spitalicesc in primele 4 ore de la debutul bolii, adesea in timpul in care exista "fereastra terapeutica". Acest sondaj a fost realizat de un grup de cercetare de la National Institute of Neurologic Disorders and Stroke Tissue Type Plasminogen Actitor Pilot Study, dupa o proanda in randul populatiei si al personalului sanitar de toate categoriile, folosind toate mijloacele mass-media: (televiziune, radio,, presa). S-au elaborat programe educationale pentru toate categoriile de personal medical si paramedical, privind necesitatea internarii in timp util a bolnavilor cu accident scular cerebral. in general, bolnavii care au utilizat internarea prin serviciile de urgenta s-au prezentat in serviciul spitalicesc mai repede decat cei ce au solicitat initial un consult medical.
Redam in elul 9.6 rezultatele acestui studiu, comunicate de W.G. Barsan si colab. (1), efectuat in serviciul de medicina de urgenta al Universitatii din Michigan, privind timpul scurs de la debutul accidentului scular cerebral, la internarea in spital a bolnavilor care apeleaza la serviciul de urgenta "91l", ativ cu cei care se interneaza folosind mijloace proprii de transport.
Aceasta experienta reprezinta un model de organizare a serviciului medical de urgenta, de educatie sanitara si de optica in atitudinea fata de un bolnav cu accident scular cerebral.

Suntem de parere ca in atentia practicienilor care se ocupa de bolnavii cu accidente sculare cerebrale trebuie sa stea problema organizarii sen'iciilor pentru asistenta acestor categorii de pacienti. De ea depinde acuratetea diagnosticului, instituirea tratamentului in timp util, a profilaxiei secundare, reabilitarii si reinsertiei socio-profesionale. Aceste idei sunt cuprinse sugestiv in emblema Simpozionului Pan-European pe terna tratamentului accidentului scular cerebral care s-a desfasurat in noiembrie 1995, la Helsinborg, Suedia, sub egida OMS (ura 9.7).
O data ce diagnosticul de accident scular cerebral a fost silit, se impun (5):
1. internarea de urgenta:

2. masuri de tratament general nespecific;

3. tratamentul edemului cerebral:
4. tratamente specifice accidentului scular cerebral ischemic;
5. masuri de profilaxie secundara.

Dupa epuizarea stadiului acut din evolutia unui accident scular cerebral, bolnavul fi dirijat, in functie de starea clinica si gradul de afectare neurologica, la domiciliu sau in servicii de recuperare motorie.

IN REZUMAT:
1. Se recomanda internarea de urgenta a bolnavilor cu accident scular cerebral.
2. Se recomanda internarea bolnavilor cu accident scular cerebral in servicii profilate ('acute stroke units'').
3. Se recomanda o organizare mai buna a serviciilor pentru asistenta bolnavilor in stadiul acut al accidentului scular cerebral.
4. in vederea unui beneficiu real al internarii bolnavilor cu accident scular cerebral este necesar un diagnostic de urgenta, corect, pentru instituirea in timp util a tratamentului adeci. Aceasta reclama dotarea serviciilor profilate cu aparatura necesara diagnosticului de urgenta si aparatura pentru monitorizarea clinica, neurologica si de laborator.
5. "Fereastra terapeutica*', in care tratamentul de urgenta ar putea aduce beneficii bolnavului cu accident scular cerebral ischemic, este in primele 6 ore de la debut. Orice tratament instituit dupa 6-l2 de la debutul accidentului scular cerebral are doar o loare profilactica. Se impune o educatie sanitara in acest sens.
6. Directiile actuale de tratament al unui accident scular cerebral in stadiul acut vizeaza doua procese patologice caracteristice ischemiei cerebrale acute: obstructia sculara si consecintele biochimice ale hipoxiei.
7. Din cunoasterea patogenezei accidentului scular cerebral ischemic rezulta ca rationale doua posibilitati de tratament: rescularizatia (recanalizarea) si cerebroprotectia. Primul mijloc de tratament are drept scop resilirea circulatiei cerebrale la un debil scular adect necesitatilor meolice si functionale ale creierului. Al doilea deziderat urmareste cresterea rezistentei neuronului la hipoxie.