Riscul pentru embolii sistemice la bolnavi vah-ulari cu fibrilatie atriala este de mult cunoscut. Recent s-a apreciat riscul pentru accident vascular cerebral la bolnavii cu fibrilatie atriala "nonreumatica". "nonvallara" . Prevalenta fibrilatiei atriale "nonvallare" la bolnavi de peste 60 de ani este intre 2-5 % .
Sherman defineste fibrilatia atriala "nonvallara" acea fibrilatie atriala depistata la bolnavi cu varsta de peste 50 de ani, hipertensivi, cu sau fara cardiopatie ischemica si fara vallopatie semnificativa.
Fibrilatia atriala "nonvallara" este cea mai frecventa cauza de accident vascular cerebral embolie, constituind factorul etiologic principal in aproape jumatate din totalul accidentelor vasculare cerebrale ischemice . Incidenta anuala a accidentului vascular cerebral cardioembolic la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonvallara" este intre 3-8% , .
Localizarea cea mai frecventa a trombozei cardiace, sursa de embolie cerebrala, este in alriul stang si urechiusa stanga. Nu la toti bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara", accidentul vascular cerebral are cauza cardioembolica; la multi bolnavi cu fibrilatie atriala "nonvallara" exista ateroscleroza cerebrala asociata . Lipsa de vizualizare a trombilor atriali nu este un argument solid pentru originea non-cardio-embolica a unui accident vascular cerebral, intrucat valoarea echocardiografiei trans-toracice conventionale, efectuata pentru depistarea trombilor din atriul stang si mai ales din urechiusa stanga, este limitata. Alte tehnici imagistice, precum echocardiografia transesofagiana, computer-tomografia si rezonanta magnetica nucleara, pot asigura un diagnostic de finete , .
Riscul pentru accident vascular cerebral la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonvallara" este de 5 ori mai mare decat la grupul de indivizi fara aceasta tulburare de ritm: cel putin 15 % din totalul accidentelor vasculare cerebrale ischemice si mai mult de o treime din accidentul vascular cerebral la varstnici se asociaza cu fibrilatia atriala. Unul din trei indivizi cu fibrilatie atriala a trecut printr-un accident vascular cerebral pe parcursul vietii , .
Fibrilatia atriala "nonvallara" este deopotriva sursa si pentru accidentul vascular cerebral "silentios", evidentiat computer-tomografic; 35-37 % din bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara" si fara istoric de accident vascular cerebral prezinta modificari computer-tomografice de accident vascular cerebral "silentios" .
Dupa unii autori , accidentul vascular cerebral se instaleaza mai frecvent la debutul fibrilatiei atriale si in timpul convertirilor la ritm sinusal ale pacientilor cu fibrilatie atriala paroxistica. Alti autori sustin ca riscul pentru embolia cerebrala este mai mare in fibrilatia atriala cronica decat in fibrilatia atriala intermitenta, paroxistica . .
Se ridica in mod logic urmatoarele intrebari, cat persista riscul la accident vascular cerebral intr-o fibrilatie atriala cronica si care este intervalul de timp in care acest risc este mai mare?
In studiul de la Framingham (citat de 85), recurentele de accident vascular cerebral au at cea mai mare incidenta in primele 6 luni. Riscul la accident vascular cerebral scade cu timpul. in primii 5 ani rata recurentelor este de 80 % . Aceasta tendinta de scadere a riscului pentru accident vascular cerebral la bolnavi cu fibrilatie atriala cronica este mentionata si de Oxfordshire Communitv Stroke Project (studiu citat de 85).
Dupa alti autori , riscul la accident vascular cerebral embolie este mai mare in prima luna de la debutul fibrilatiei atriale si este o complicatie bine cunoscuta la bolnavi la care se aplica tratament de electroconversie, sugerand ca fibrilatia atriala intermitenta reprezinta un risc inalt pentru emboliile cerebrale. Cu toate acestea, la tineri cu varsta medie de 45 de ani, fibrilatia atriala intermitenta (paroxistica) se asociaza cu un risc mai mic pentru embolia cerebrala (de 2.5 % pe an).
H. Tohgi si colab. sustin ca riscul pentru accident vascular cerebral este mai mare la bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara" si hipertensiune arteriala, ativ cu bolnavii ce prezinta fibrilatie atriala "nonvallara", dar sunt normo-tensivi. Aceiasi autori sustin ca exista un efect de cumul si de potentare a riscului, daca bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara" sunt si hiperlipoproteinemici.
Gustaffson si colab. (citati de 62) au gasit la bolnavii cu accident vascular cerebral si fibrilatie atriala "nonvallara"' concentratii mai ridicate de fibrinogen, factor von Willebrandt si factor VIIIC, ativ cu bolnavii ce prezentau accident vascular
cerebral, dar erau in ritm sinusal, si ativ cu un lot martor. La bolnavi cu accident vascular cerebral ischemic si fibrilatie atriala "nonvallara"' s-a constatat prezenta factorului IV plachetar si a beta-tromboglobulinei, ca semn de activare a placutelor si concentratii scazute de prekalicreina, indicand activarea sistemului kalicreinic. Aceste particularitati biochimice au fost semnalate de autori numai la subiectii cu accident vascular cerebral si fibrilatie atriala "nonvallara". Ele nu s-au evidentiat la grupul de bolnavi cu accident vascular cerebral aflati in ritm sinusal si nici la lotul de control.
Cu toate ca exista o asociere indubiila intre fibrilatia atriala "nonvallara" si accidentul vascular cerebral, masurile de profilaxie si tratament au ramas empirice si controversate .In prezenta unui bolnav cu fibrilatie atriala si risc pentru accident vascular cerebral se ridica alte doua intrebari: care sunt bolnavii cu fibrilatie atriala si risc inalt de embolie cerebrala cardiogena si care este metoda optima de profilaxie primara la aceasta categorie de bolnavi?
Raspunsurile la cele doua intrebari, tinand cont ca nu toate accidentele vasculare cerebrale la bolnavii cu fibrilatie atriala sunt cardio-embolice si ca nu toti bolnavii cu fibrilatie atriala au risc inalt pentru accident vascular cerebral, permit restrangerea lotului de bolnavi la care se impune profilaxia primara cu anticoagulante si prin aceasta restrangerea riscului la complicatii hemoragice cerebrale. Dupa unii autori , riscul la accident vascular cerebral hemoragie la bolnavi in tratament anticoagulant de cursa lunga este considerabil.
Dupa J. L. Halperin si colab. , se poate face urmatoarea diferentiere intre bolnavii cu fibrilatie atriala privind riscul la accident vascular cerebral. Acest risc poate fi inalt, mic sau incert (el 4.3)

Dupa Kienast , in 85 % din cazurile cu fibrilatie atriala, creierul este organul tinta pentru embolie. Din punctul de vedere al profilaxiei cu anticoagulante, Kienast imparte bolnavii cu fibrilatie atriala in patru categorii:
1. Fibrilatia atriala la vallari (stenoza mitrala si alte vallopatii, prolaps de valva mitrala, calcifieri de inel mitral, proteze mecanice si bioproteze);

2. Fibrilatia atriala "nonvallara";

3. Fibrilatia atriala in context de tireotoxicoza;
4. Fibrilatia atriala "idiopatica"'.In fibrilatia atriala '\ allara", "reumatismala" si la bolnavii cu proteze vallare, profilaxia cu anticoagulante este bine codificata si se impune.In fibrilatia atriala "nonvallara", incidenta accidentului vascular cerebral embolie, la bolnavi care se gasesc in profilaxie orala cu anticoagulante, se reduce de la 5 % pe an la 1,5 % pe an. Riscul la hemoragii cerebrale severe ca o complicatie a profilaxiei cu anticoagulante este estimat intre 0,5 -l,5 % pe an . Rezulta ca raportul risc/beneficiu este in favoarea beneficiului si deci in favoarea utilizarii anticoagulanlelor in profilaxia primara a accidentelor vasculare cerebrale, la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonvallara".In fibrilatia atriala din tireotoxicoza, incidenta accidentului vascular cerebral embolie nu este bine silita, dar se pare ca este abila cu cea din fibrilatia atriala "nonvallara" Daca bolnal este in varsta, cu semne de cardiomiopatie dilatativa si insuficienta cardiaca cronica congestiva, riscul pentru embolia cerebrala este mai mare .
Fibrilatia atriala "idiopatica" nu este unitar definita si in sens restrans exprima0 fibrilatie atriala fara alte afectiuni cardiace sau extracardiace de acompaniament. in 80 % dincazuri, fibrilatia atriala idiopatica este intermitenta si in 20 % din cazuri este cronica. in fibrilatia atriala "idiopatica" exista un risc mic pentru embolie cerebrala (2,7 % pe an). Dupa alti autori , incidenta emboliilor cerebrale la bolnavii cu fibrilatie atriala "idiopatica" este de 0,55-0.7 %. Riscul creste, daca la fibrilatia atriala "idiopatica" se asociaza si alte boli.In optica lui Kienast si colab. , riscul pentru embolie cerebrala este mai mare in fibrilatia atriala cronica decat in forma paroxistica de fibrilatie atriala si este mai mare la debutul tulburarii de ritm.In fibrilatia atriala paroxistica, incidenta emboliilor cerebrale este de 6,8 %in prima luna, dupa care riscul se reduce la 2 % pe an .In fibrilatia atriala cronica, incidenta emboliilor cerebrale este de 13 % in primul an si scade la 4 % in anii urmatori .
Dupa un grup de experti suedezi (citati de 49), recomandarile de profilaxie cu anticoagulante la bolnavii cu fibrilatie atriala sunt:
a vallopatiile reumatice si bolnavii cu proteze vallare mecanice aflati in fibrilatie atriala. in aceste situatii se recomanda un tratament profilactic intensiv cu anticoagulante (INR 3 - 4,5). INR (International Normalised Ratio) este raportul intre TQ la bolnav / TQ martor. Deoarece TQ variaza in functie de tromboplaslina folosita, valoarea TQ se exprima sub forma de INR;
a fibrilatia atriala "nonvallara", in care se recomanda un tratament profilactic cu anticoagulante mai bland (INR 2-3).
Limita de varsta pana la care se recomanda profilaxia cu anticoagulante, in optica grupului de experti suedezi, este de 80 de ani. Limita de varsta pentru profilaxia cu anticoagulante este subiect de controversa. Cercetatorii americani sustin ca nu exista limite ale tratamentului cu anticoagulante legat exclusiv de varsta. Altii (citati de 49) recomanda profilaxie cu anticoagulante in fibrilatia atriala "nonvallara" pana la varsta de 75 de ani. Se stie ca o data cu inaintarea in varsta, creste riscul complicatiilor tromb-embolice. daria varstnici creste si riscul hemoragiilor dupa tratamentul anticoagulant.
Pentru fibrilatia atriala paroxistica, mai cu seama la tineri^ grupul de experti suedezi recomanda renuntarea la profilaxia cu anticoagulante. in aceste situatii se recomanda aspirina ca profilaxie a accidentului vascular cerebral. Acestei atitudini i se opune recomandarea colegiului american (American College of Chest Physicians, ACCP) (citat de 49), care opteaza pentru administrarea de anticoagulante in scop profilactic si la bolnavii cu fibrilatie atriala intermitenta. Grupul de cercetatori americani nu recomanda profilaxie cu anticoagulante in fibrilatia atriala "idiopatica" la bolnavi cu varsta sub 60 de ani.
Din cele cateva aspecte prezentate se constata existenta, la ora actuala, a unor puncte de vedere diferite privind indicatiile de profilaxie cu anticoagulante in fibrilatia atriala cronica "nonvallara" si in fibrilatia atriala paroxistica, puncte de vedere diferite in ce priveste varsta limita de administrare si dozele de anticoagulante utilizate.
Opiniem pentru profilaxie cu anticoagulante la toti bolnavii cu risc inalt pentru embolie cerebrala, cu limita de varsta pana la 75 de ani, la care se poate efectua o monitorizare clinica si de laborator.
Pentru aprecierea corecta a riscului la accident vascular cerebral embolie la bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara" si aplicarea unei profilaxii optime cu anticoagulante cu un beneficiu mare si risc mic la accident vascular cerebral hemoragie, sunt necesare colaborarea cu specialistul cardiolog si efectuarea de explorari imagistice care sa precizeze un diagnostic corect.

Din cele relatate se pot trage urmatoarele concluzii:
1. Fibrilatia atriala reprezinta un risc pentru accidentul vascular cerebral.
2. Mecanismul principal prin care fibrilatia atriala genereaza un accident vascular cerebral este cardioembolic.
3. Bolnavii cu fibrilatie atriala si aleroscleroza cerebrala pot realiza un accident vascular cerebral si prin mecanism hemodinamic, de reducere a debitului vascular cerebral in conditiile unui debit cardiac mic.
4. Bolnavii cu fibrilatie atriala si risc inalt pentru embolii cerebrale, mai ales bolnavii cu fibrilatie atriala "vallara", "reumatismala" si cei cu valve protetice au indicatie de profilaxie primara a emboliei cerebrale cu anii coagulante.
5: La bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara", inaintea instituirii unei profilaxii cu anticoagulante. este necesara silirea gradului de risc pentru accidentul vascular cerebral cardio-embolic.
6. Administrarea neindividualizata si nesclectiva de anticoagulante in scopul profilaxiei primare a accidentului vascular cerebral la bolnavi cu fibrilatie atriala "nonvallara", mai ales la varstnicii hipertensivi, este periculoasa pentru riscul hemoragiilor cerebrale secundare.
7. Profilaxia primara a accidentului vascular cerebral la bolnavii cu fibrilatie atriala folosind doze mici de anticoagulante (timp de protrombina de 1,5 ori mai mare) sau agenti antiagreganti plachetari nu este codificata sub raportul eficacitatii si sigurantei sale.
8. La bolnavi tineri, cu fibrilatie atriala "izolata" sau paroxistica, riscul la embolie cerebrala este relativ mic si administrarea cronica de anticoagulante nu este justificata.
9. In mod conventional, sub o monitorizare de laborator corecta, pornind de la observatia clinica conform careia riscul pentru un accident vascular cerebral embolie este mai mare in primele 6 luni de la debutul fibrilatiei atriale. se poate aplica un tratament anticoagulant in scop profilactic, in acest interval de timp.
Se impune publicarea unor studii clinice convingatoare care sa defineasca si sa sileasca mijloacele optime, cu riscurile minime, de profilaxie primara a accidentelor vasculare cerebrale, la bolnavii cu fibrilatie atriala "nonvallara".