in conditii fiziologice, circulatia cerebrala furnizeaza neuronilor permanent oxigen si substante nutritive. Hemodinamica si meolismul cerebral sunt indisolubil legate. Cresterea activitatii meolice a creierului este urmata de cresterea presiunii de perfuzie si, invers, scaderea meolismului cerebral se insoteste de reducerea perfuziei cerebrale. Modificarile meolice cerebrale sunt acompaniate de modificari proportionale de perfuzie cerebrala, presiunea oxigenului din vena jugulara interna si presiunea oxigenului din tesutul cerebral ramanand practic constante. Aceasta interdependenta dintre variatiile meolismului si perfuziei cerebrale constituie asa-numita reglare meolica a debitului vascular cerebral .
Cea mai veche explicatie a legaturii dintre debitul vascular cerebral si meolism este teoria meolica a lui Roy si Sherrington (citata de 35). Conform acestei teorii, tonusul arterelor cerebrale este influentat direct de produsii finali rezultati din meolismul cerebral.
Creierul are o activitate meolica ridicata si utilizeaza mai mult de 20 % din consumul de oxigen total al organismului. Creierul are nevoie de energie pentru mentinerea integritatii celulare (40 %) si pentru transmiterea impulsului nervos (60 %) .
Datorita mecanismului de autoreglare a debitului vascular cerebrai, circulatia cerebrala asigura un debit sangvin adecvat, aproximativ constant. Mentinerea constanta a debitului vascular cerebral. in ciuda variatiilor depresiune arteriala se numeste autoreglare .In conditii normale, la un adult in repaus, debitul sangvin cerebral este de aproximativ 50-55 ml/100 g/min , . Raportat la intreg creierul, el este de 750 ml/min si reprezinta 15 % din debitul cardiac de repaus . Viteza de curgere a sangelui in creier este foarte rapida (3-4 sec), timpul de circulatie in sistemul vertebro-bazilar fiind mai redus decat cel din sistemul carotidian (1).
Circulatia cerebrala este dependenta de: presiunea arteriala sistemica, rezistenta cerebrovasculara si elasticitatea peretilor vaselor cerebrale (1).
Conform legii Iui Ohm, debitul sangvin cerebral (DSC sau CBF - cerebral blood flow) este direct propotional cu presiunea de perfuzie cerebrala (CPP - cerebral perfusion pressure) si este invers proportional cu rezistenta cerebrovasculara (CVR - cerebral vascular resistance), relatie ce se poate exprima sub forma ecuatiei:

Presiunea de perfuzie cerebrala (CPP) rezulta din diferenta dintre presiunea la intrare (artera carotida interna) si presiunea de la iesirea din creier (vena jugulara interna). intrucat presiunea din vena jugulara interna este foarte mica in ortostatism. practic neglijabila, presiunea de perfuzie cerebrala corespunde presiunii medii din artera carotida interna (1). Rezulta ca presiunea sistemica influenteaza direct presiunea cerebrala de perfuzie. Paralel cu aceasta dependenta, exista si o relativa independenta intre cei doi parametri. Astfel, hipolensiunea arteriala sistemica pana la valoarea de 75-50 mmHg nu determina modificari semnificative ale debitului vascular cerebral. in aceste conditii, presiunea de perfuzie cerebrala se mentine constanta, datorita mecanismelor proprii de autoreglare a circulatiei cerebrale, care determina reducerea rezistentei vasculare cerebrale. Scaderile mai marcate de tensiune arteriala sunt urmate de o scadere proportionala a debitului vascular cerebral (1).
Dimpotriva, hipertensiunea arteriala nu se insoteste de cresterea debitului vascular cerebral, deoarece creste rezistenta vasculara cerebrala (1).
Debitul sangvin cerebral se mentine relativ constant prin mecanisme de autoreglare, in centrul carora se gasesc modificarile rezistentei arterelor cerebrale. Rezistenta vasculara cerebrala presupune existenta unor mecanisme miogene care pun in joc vasoconstrictia sau vasodilatatia, dupa cum presiunea cerebrala de perfuzie este crescuta sau scazuta.
Rezistenta vasculara cerebrala (CVR) poate fi modificata sub actiunea unor factori chimici locali, factori endoteliali, sub actiunea polipcptidelor biologic active (autacoide) si prin inervatia perivasculara .
Factorii chimici locali care regleaza rezistenta vasculara cerebrala pot determina modificari ale potentialului de membrana si / sau modificari ale conductantei membranare. determinand relaxarea sau constrictia celulelor musculare netede. Ionii de H*, K+ si Ca++. adenozina si osmolaritatea lichidului extracelular sunt factori vasoactivi, cu actiune asupra arterelor cerebrale (ura 8.1) .
Cel putin trei factori meolici controleaza debitul circulator cerebral: concentratia C02, concentratia H+-ionilor si concentratia oxigenului. Cresterea concentratiei de C02 determina cresterea semnificativa a debitului sangvin circulant. in organism, C02 se
combina cu apa, rezultand acidul carbonic. Prin disocierea acestuia, rezulta H+-ioni care produc vasodilatatie cerebrala si cresterea consecutiva a debitului circulator cerebral. Scaderea concentratiei de oxigen cu cresterea consecutiva a C02 determina, de asemenea, vasodilatatie cerebrala si cresterea debitului cerebral.
Rolul factorilor endoteliali in medierea raspunsului vasomotor al arterelor cerebrale la modificarile presiunii cerebrale de perfuzie a fost demonstrat de Furchgott si Zawadzki (citati de 44). Autorii au gasit ca efectul vasodilatator al acetilcolinei este dependent de endoteliu. Ei au aratat ca exista un factor relaxant derivat din endotelii (EDRF- endothelium derived relaxing factor), care este de fapt oxidul nitric (NO).
Mecanismele de generare a oxidului nitric din celula endoteliala si actiunea acestuia asupra celulei musculare netede sunt schematizate in ura 8.2.
Formarea ciclic-guanisin-monofosfatului (cGMP) determina relaxarea celulei musculare netede prin doua mecanisme, scaderea concentratiei intracelulare a calciului si/sau reducerea sensibilitatii proteinelor contractile la concentratiile de calciu .
Oxidul nitric nu provine numai din celula endoteliala. El se formeaza de asemenea, in celula musculara neteda astrocite, neuroni si nervii perivasculari. Oxidul nitric poate actiona ca factor chimic local, cu rol in vasomotricitate sau ca neurotransmitator (ura 8.3 ).

Factorii endoteliali care intervin in reglarea tonusului vaselor cerebrale sunt vasodilatatori si vasoconstrictori.
Factori endoteliali constrictori sunt: endotelina (ET), tromboxamd A - (TXAJ si un factor ipotetic, denumit EDCF (endothelium derived constrictor factor). Endotelinei i se atribuie un rol cauzal in cerebrovasospasmul instalat dupa hemoragia subarah-noidiana .
Factori endoteliali dilatatori sunt: factorul relaxant derivat din endoteliu (EDRF). prostaciclina (PG1-) si un alt factor cndotelial, denumit EDHF (postidated endothelium
derived hyperpolahsing factor). EDHF actioneaza asupra canalelor de K* ATP -dependente, determinand hiperpolarizarea membranelor celulelor musculare netede si totodata inchiderea canalelor de calciu voltaj -dependente .
Polipcptidclc biologic active (autacoide) influenteaza rezistenta cerebrovasculara, capacitatea vasculara si permeabilitatea barierei hcmato-cncefalice. Ele sunt reprezentate de histamina. bradikinina si eicosanoide. Bradikinina, de exemplu, dilata arterele cerebrale in functie de doza, prin actiunea asupra receptorilor B2-kininergici peri vasculari. Efectul vasomotoral bradikininei este dependent de endoteliu si poate fi mediat de variati factori endoteliali. Eicosanoidele si precursorul lor, acidul arahidonic. sunt produse in conditii patologice in parenchimul cerebral si in parte in peretele vascular, contribuind, alaturi de bradikinina si histamina, la geneza edemului cerebral vasogen. Leucolrienele. formate din acid arahidonic pe calea lipooxigenazei, nu cresc permeabilitatea barierei hemato-encefalice . Alaturi de tromboxan. leucolrienele determina vasoconstrictia arterelor cerebrale si sunt implicate in geneza vasospasmului din hemoragia subarahnoidiana .

Nervii perivasculari

Vasele creierului poseda o inen atie vegetativa atat simpatica cat si parasimpatica (ura 8.4).
Fibrele simpatice noradrenergice produc vasoconstrictie prin eliberarea de nor-adrenalina (NA) si neuropeptid Y (NPY). Activarea fibrelor simpatice determina uneori reducerea debitului vascular cerebral. Ele sunt implicate si in geneza vasospasmului din hemoragia subarahnoidiana .
Fibrele parasimpatice colinergice determina vasodilatatie prin eliberarea de acetilcolina (ACh) si depolipeptid intestinal vasoactiv (VIP). Activarea lor determina cresterea debitului sangvin cerebral. Date recente demonstreaza ca fibrele nervoase parasimpatice au rol in reducerea suprafetei infarctului produs prin ocluzia arterei cerebrale mijlocii .
Fibrele aminergice intervin in vasomotricitate prin intermediul noradrenalinei (NA) sau al 5-hidroxitriptaminei (5-HT) .
Sistemul nervos central este in mod particular expus la efectele biologice ale 5-hidroxitriptaminei (serotoninei), intrucat ea se produce si la acest nivel . Endoteliile capilarelor cerebrale pot sintetiza serotonina din triptofanul circulant. Terminatiile nervoase simpatice stocheaza 5-HT prin preluarea ei din sange; exista in plexurile nervoase perivasculare cerebrale fibre serotoninergice. Inervatia serotoninergica se gaseste la nivelul arterelor si al arteriolelor cerebrale. Rolul fiziologic al acestei inervatii in conditii normale este obscur, dar poate ca protejeaza, prin vasoconstrictie, fata de hiperperfuzia cerebrala consecutiva hipercapnici. Serotonina joaca un rol minor atata vreme cat lumenul vascular este intact. Aidoma altor neurotransmitatori, serotonina intervine in mecanismele de autoreglare a debitului vascular cerebral , .
Administrarea 5-HT in arterele carotide are efecte diferite. Swank (citat de 45) a gasit ca 5-HT creste perfuzia creierului dupa o singura administrare, in timp ce administrari repetate determina deschiderea barierei hemato-encefalice si vasoconstrictie. La babuin, injectarea de 5-HT in artera carotida externa determina cresterea fluxului cerebral, dar il descreste, daca 5-HT este injectata in artera carotida interna. Din aceste observatii experimentale se pare ca efectele serotoninei depind de modul de administrare si de diametrul vascular.
Diametrul arterei carotide interne este mai mare decat cel al carotidei externe (7 mm fata de 6 mm), ceea ce determina o rezistenta mai mica la nivelul carotidei interne si mai mare in carotida externa. Artera carotida externa, avand un diametru mai mic, opune o rezistenta mai mare efectului vasoconstrictor al serotoninei. Opunandu-se mai puternic decat artera carotida interna la efectele serotoninei, injectarea de serotonina in carotida externa va determina cresterea debitului circulator cerebral. Artera carotida interna, avand un diametru mai marc si rezistenta mai mica, se va opune mai putin la efectele vasoconstrictoare si ca atare injectarea de 5-HT in carotida interna va fi urmata de scaderea'debitului circulator cerebral .
Aceasta este explicatia inegalitatilor de debit vascular intre cele doua carotide la injectarea de 5-hidroxitriptamina .
Probabil ca exista si diferente in capacitatea de sinteza a celulelor endoteliale sau ca exista diferente intre subtipurile de receptori la 5-HT. Se pare ca arterele cerebrale sunt mult mai sensibile la serotonina decat arterele periferice

Serotonina este un vasoconstrictor pentru arterele cerebrale, avand drept consecinta scaderea debitului vascular cerebral, efectele ei fiind dependente de subtipurile de receptori si de capacitatea barierei endoteliale. Efectele vasoconstrictoare ale sero-toninei sunt amplificate in conditiile in care endoteliul vascular este lezat morfologic .
Fibrele trigcminal peptidergice sunt fibre care isi au in principal originea in ganglionul trigeminal si elibereaza substante vasodilalatoare, precum substanta P (SP), peptidul inrudit cu calcitonina (CGRP) si neurokinina A (NKA). Aceste substante par a fi implicate in patogeneza cefaleei de origine vasculara si determina cresterea debitului sangvin cerebral .
Din cele prezentate, rezulta ca rezistenta vasculara cerebrala (CVR) participa la reglarea debitului sangvin cerebral (CBF). opunandu-se presiunii cerebrale de perfuzie (CPP).

CVR este dependenta de presiunea inlracraniana. volumul sangvin cerebral, vascozitatea sangelui, presiunea din vena jugulara interna si se poate calcula dupa formula Poiseui/le.In concluzie, debitul sangvin cerebral exprima, in conceptia clinicianului, circulatia cerebrala. El se caracterizeaza printr-o mare silitate, care este asigurata prin mecanismele de autoreglare, mecanisme intrinseci de mentinere constanta a circulatiei cerebrale, prin modificarea rezistentei vasculare cerebrale. in functie de presiunea cerebrala de perfuzie .
Limitele tensiunii arteriale intre care autoreglarea debitului cerebral este eficienta sunt cuprinse intre 60-l80 mmHg. la normotensivi (1). Limita inferioara a autoreglarii corespunde unei tensiuni arteriale de 60 mmHg la normotensivi. Presiunea arteriala de 70 mmHg constituie "presiune de alarma" (1).
Aceasta limita inferioara este mai mare la bo!na\-ul cu aterosclcroza si hipertensiune arteriala (120 mmHg). Hipertensil cronic nu tolereaza aceeasi presiune joasa ca normotensil. Daca in conditii fiziologice, la sanatosi, cresterea si descresterea presiunii arteriale este urmata de modificarea rezistentei arteriale cerebrale, prin vasodilatatie sau prin vasoconstrictie, in conditii patologice, la hipertensivi si atero-sclcrotici, autoreglarea isi pierde supletea, se comuta spre dreapta, necesitand o presiune de perfuzie cerebrala mai mare .In conditii patologice. in accidentul vascular cerebral ischemic, scade presiunea cerebrala de perfuzie. Ea poate sa scada rapid, in timpul unei embolii cerebrale, sau lent. ca o consecinta a compromiterii progresive a vaselor cerebrale intra- si extra-craniene .
Scaderea presiunii cerebrale de perfuzie (CPP) este urinata de vasodilatatie si de cresterea volumului de sange cerebral (CBV). in felul acesta, debitul sangvin cerebral regional (rCBV) ramane constant (50 ml/100 g/min) (ura 8.5. A-B). Daca presiunea de perfuzie cerebrala scade in continuare, scade si debitul sangvin cerebral regional, intrucat posibilitatile de vasodilatatie sunt epuizate (ura 8.5. B-C). Debitul vascular cerebral devine dependent liniar de presiunea cerebrala de perfuzie , , , .

Deci, primul mecanism prin care activitatea meolica a neuronului se mentine in limite normale, in ciuda scaderii debitului cerebral, este vasodilatatia.
Al doilea mecanism compensator fata de scaderea debitului vascular cerebral este cresterea fractiei de extractie a oxigenului (OEF) , , , .
Baron si colab. (citati de 12, 25 si 46) denumeste acest stadiu "perfuzie de mizerie " ("misery perfusion syndrome "), stadiu caracterizat prin_ reducerea debitului sangvin cerebral si cresterea fractiei de extractie a oxigenului. in acest fel, viteza de utilizare meolica a oxigenului in creier (rata meolica cerebrala a oxigenului. CMROJ ramane nemodificata (ura 8.5 B-C) . . Daca scaderea perfuziei
cerebrale continua in ciuda vasodilatatiei maxime, extractia oxigenului este crescuta, in vederea mentinerii CMRO, la cote normale. Acesta este mecanismul compensator
tardiv . Fractia de extractie a oxigenului poate atinge valori de 0,6 in regiunile ischemice, in primele 48 ore de la debutul accidentului vascular cerebral ischemic (valoarea normala a OEF este 0.4). Valoarea crescuta initial a OEF descreste ulterior, o data cu definirea zonei de infarct (ura 8.5 C-D) .

Daca presiunea de perfuzie cerebrala scade in continuare, se reduce aportul de oxigen, se produce initial o pierdere a functiei, urmata, daca ischemia este de durata si daca scaderea circulatiei cerebrale continua, de leziuni structurale, morfologice ale substantei cerebrale .
Daca debitul vascular cerebral scade la 20-l8 ml/100 g/min, are loc pierderea functiei neuronale . Aceasta se recunoaste prin existenta pe EEG a liniei izo-electrice. Abolirea functiei neuronului nu este identica insa cu instalarea modificarilor morfologice ireversibile si cu moartea celulei. Instalarea leziunilor celulare ireversibile si moartea neuronului sunt dependente de durata si gradul de scadere a debitului circulator cerebral (< 12-l0 ml/100 g/min).
La un debit vascular cerebral de 12 si 18 ml/100 g/min se mentine inca structura tesutului cerebral. Aceasta zona limitrofa centrului infarctat, se numeste "penumbra ischemica " (ura 8.6).
"Penumbra ischemica" este o zona de granita intre infarct si tesutul sanatos, intre viata si moarte, fiind caracterizata printr-o refacere completa si rapida a functiei, daca debitul sangvin cerebral se resileste.

In zona de "penumbra ischemica" exista o pierdere functionala temporari Aici exista leziuni reversibile partial sau total, o data cu resilirea circulatiei cerebrale adecvate.
Termenul de "penumbra" este folosit frecvent in astronomie, pentru a desemna o zona incomplet luminata, cu luminozitate intermediara, fenomen caracteristic eclipsei partiale de soare. In fiziologia medicala, termenul a fost introdus de L. Symon si colab. (citati de 24) de la Institutul de Neurologie din Londra ("National Hospital Queen Square"). Autorii au dezvoltat acest concept pe baza observatiilor experimentale efectuate pe babuini, carora Ii s-a clampat artera cerebrala mijlocie pe intervale de timp variabile. Ei au gasit ca in jurul zonei centrale de infarct.exista o zona in care activitatea electrica se reia rapid, cu conditia ca debitul vascular cerebral sa nu scada sub pragul leziunilor ireversibile. in mod caracteristic, "penumbra" este perfuzata prin colaterale. In zona de "penumbra ischemica", exista acidoza severa, produsa ca urmare a acumularii de acid Iactic. Cu toate acestea, exista suficient substrat energetic.

concentratia de adenozintrifosfat (ATP) fiind la niveluri aproape normale. Pompa de ioni continua sa functioneze in aceasta zona. asa incat Kf ramane intracclular si ionul de Na+ ramane cxtracelular .
Spre deosebire de zona '"penumbrei ischemice", in centrul ischemic producerea de energie este la niveluri foarte joase, concentratia de ATP este minima si pompa de ioni inceteaza sa mai functioneze. in conditii experimentale, s-a constatat ca la aproximativ 20 sec. de la debutul ischemiei cerebrale complete, concentratia ATP-ului cerebral este atat de joasa. incat transmiterea sinaptica se intrerupe. Dupa circa 5 minute de ischemie completa, nu mai exista ATP. Se constata cresterea concentratiilor produsilor de degradare ai ATP-ului. intre altele a xantinei. In continuare. in cursul ischemiei. ATP-ul nu se mai poate genera, decat in conditiile unui meolism anaerob, caracterizat prin productie de lactat si acidoza tisulara. intrucat pompele de ioni ATP-dependente inceteaza sa mai functioneze, are loc iesirea K+ din celula si intrarea in celula a Na' si Ga**, cu o crestere intracelulara a osmolaritatii si retentie consecutiva de apa. Se produc leziuni morfologice ireversibile in "centrul" ("core") zonei de ischemie.
Cunoasterea particularitatilor functionale si morfologice ale zonei de "penumbra ischemica" este importanta, pentru ca aceasta zona este accesibila diferitelor strategii terapeutice in faza acuta a ischemiei cerebrale. Resilirea, prin mijloace terapeutice, a functionalitatii si morfologiei zonei de "penumbra ischemica", permite limitarea zonei de infarct cerebral si are consecinte asupra evolutiei clinice si a prognosticului bolnavilor cu accident vascular cerebral ischemic.
Se ridica intrebarea: cat dureaza "penumbra ischemica"? Studii de patogeneza ischemiei cerebrale releva ca durata "penumbrei" este de cateva ore si sustin ideea tratamentului precoce in accidentul vascular cerebral ischemic. Reusita trombolizei sau a interventiilor chirurgicale de revascularizatie este dependenta de rapiditatea cu care se intervine .
Se stie ca reperfuzia tesutului infarctat cauzeaza edem intens si uneori chiar hemoragie. De aceea. inaintea instituirii trombolizei, este recomandat sa ne asiguram ca debitul sangvin cerebral nu a fost sub pragul letal, de 10 ml/100 g/min, tromboliza adresandu-se in principal acelor bolnavi selectionati, la care tesutul cerebral a ramas in "penumbra" .

Din punct de vedere hemodinamic si meolic intr-o ischemie cerebrala acuta se disting trei zone diferite . (ura 8.7):
a Zona centrala f'core") este zona de infarct propriu-zis. in care debitul sangvin cerebral (CBF) este < 10 ml/100 g Anin.
a Zona de granita ("zona de penumbra ischemica ") este zona cu absenta activitatii electrice, in care debitul sangvin cerebral (CBF) este intre 10-l5 ml/100 g/min. Ea se gaseste "in spatele" infarctului si este de multe ori, initial, mai mare decat infarctul propriu-zis.
a Zona de colaterale este zona in care tesutul cerebral isi pastreaza viabilitatea, in care debitul sangvin cerebral (CBF) este >15 ml/100 g/min. zona care poate deveni hiperemica. Autoreglarea in aceasta zona nu este compromisa.
Caracteristicile fiecarei zone descrise sunt redate in elul 8.8.

Cunostintele de fiziopatologia ischemiei cerebrale s-au obtinut cu ajutorul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET - Positron Emission Tomography) sau al computer-tomografiei cu emisie de foton unic (SPECT - Single-Photon Emission Computed Tomography). Acestea sunt tehnici care permit realizarea de neuroimagini functionale si care au contribuit la cunoasterea si intelegerea modificarilor fiziopatologice din accidentul vascular cerebral ischemic (2), , , . , .
PET permite determinarea debitului vascular cerebral la bolnavi cu ischemii cerebrale. Ea este insa extrem de costisitoare pentru examinari cu caracter de urgenta. Mai mult, tehnica este complexa si dureaza aproximativ o ora si jumatate . Din aceste motive, masurarea debitului sangvin cerebral cu ajutorul PET nu poate fi folosita de rutina .
Masurarea debitului sangvin regional (r-CBF) se poate face cu ajutorul unei tehnici neinvazive. folosind inhalarea de Xenon-l33 (133Xe). Combinarea acesteia cu CT este mai avantajoasa. intrucat permite totodata excluderea hAmoragiei cerebrale . . .
Se recomanda determinarea debitului vascular cerebral in urgenta, in vederea selectionarii mai bune a bolnavilor cu accident vascular cerebral ischemic, candidati la tromboliza si alte tratamente specifice (7), , , .
Cu ajutorul PET si / sau al SPECT s-au descris urmatorii parametri (2), , :
a CBF (cerebral blood flow) - debilul vascular cerebral;

a CBV(cerebral blood volume) -volumulsangvin cerebral:

a CMRO, (cerebral meolic rate of oxygen) - viteza de utilizare meolica a oxigenului in creier;
a CMRglu (brain glucose utilisation) - utilizarea cerebrala a glucozei:
a CPP (cerebral perfusion pressure) - presiunea de perfuzie cerebrala;
a OEF (oxygen extraction fraction) -fractia de extractie a oxigenului:
a PtO, (partial tissue oxygen tension) - presiunea partiala a oxigenului tisular;
a pHi (intracclular pH) - pH-ul intracelular. S-au mai descris urmatoarele raporturi:
a CBV CBF- raport care exprima timpul mediu (t) al circulatiei locale tranzitorii (velocilalca circulatiei);
a CBF, CBV- raport care exprima rezerva de perfuzie, ce creste proportional cu presiunea de perfuzie cerebrala;
a CMRglu CMRO, - raport care exprima relatia stoichiometrica intre utilizarea

de glucoza si oxigen.

Baron (2). prin studii cu PET la om, a descris trei tipuri de modificari caracteristice ischemiei cerebrale acute: depresia meolica primara, alterarea hemodinamica si perfuzia de lux.
Depresia meolica primara este definita prin scaderea concomitenta a CBF si CMR02. fara alterarea OEF, indicand ca legatura fiziologica intre perfuzie si
meolism este pastrata in ariile afectate. Studii recente demonstreaza ca CBV este redus proportional in aceste arii. Determinari de CMRglu si CMRO, in ariile hipo-
meolice releva reducerea ambilor parametri, indicand utilizarea pe cale oxidativa, fiziologica a glucozei. Depresia meolica reflecta o reducere globala a activitatii sinaptice.
Alterarea hemodinamica este definita prin scaderea CPP sub pragul care asigura autoreglarea CBF si se caracterizeaza prin reducerea CBF, neinsotita de o reducere proportionala a CMRO,. Se produce disjunctia legaturii fiziologice intre perfuzie si meolism. Acest stadiu se caracterizeaza prin cresterea OEF si este denumii "per-fiizie de mizerie" ("misery perfusion"'). Cresterea OEF peste valoarea normala de 0,40, care tinde catre valoarea maxima teoretica de 1,00 indica o rezerva buna a extractiei de oxigen, care permite mentinerea CMRO, in limite normale, cu toata reducerea Pl02.
Aceasta faza. in care CMRO, este pastrata in intregime, se numeste olighemie.
Dupa aceasta faza. daca CPP scade in continuare, CMR02 incepe sa scada precipitat.
Aceasta faza, care urmeaza olighemiei. este faza de ischemie adevarata, in care functia tisulara este definitiv afectata.
'Perfuzia de mizerie" face trecerea de la simpla olighemie la adevarata ischemie, intrucat CBF este redus si OEF crescuta, ceea ce exprima o continua insuficienta hemodinamica.
Perfuzia de lux a fost descrisa de Lassen (citat de 2) cu mult inaintea descrierii efectuate cu ajutorul tehnicii PET. sub forma "inrosirii timpurii" a infarctului cerebral recanalizat. "Perfuzia de lux" se caracterizeaza printr-un aport excesiv de oxigen si prin reducerea OEF, Este expresia resilirii perfuziei si a debitului sangvin cerebral in tesuturile anterior ischemiate.
In consecinta, CBF poate fi crescut (hiperperfuzie), normal sau scazut (perfuzie de lux relativa), iar CMR02 poate atinge valori normale.

"Perfuzia de lux" este absoluta si relativa (2).

Perfuzia de lux absoluta este o hiperperfuzie care exprima recanalizarea arterelor ocluzionate. Este rara in primele 9-l2 ore de accident vascular cerebral ischemic si la 1 fi din cazuri se instaleaza la 48 de ore. Hiperpcrfuzia timpurie nu intereseaza numai ariile lezate ireversibil, ci si zonele din jur. fiind caracterizata printr-o reducere profunda a CMRO, (2).
Perfuzia de lux relativa exprima o reperfuzie partiala, realizata mai probabil prin colaterale (2).
Redam mai jos schematic relatia dintre diferitii parametri meolici si hemodi-namici din stadiul acut al accidentului vascular cerebral ischemic, evidentiati prin PET (el 8,9).

IN REZUMAT.
1. Consecinta imediata a ocluziei arteriale acute este scaderea presiunii sangvine distal de ocluzie.
2. Primul mecanism de compensare a scaderii presiunii cerebrale de perfuzie este autoreglarea debitului vascular cerebral, prin modificarea rezistentei vasculare cerebrale si realizarea vasodilatatiei arteriale si arteriolare. CBF ramane, in conditii de repaus, constant.
3. Sub pragul autoreglarii (< 60 mmHg la subiecti normotensivi) scade CBF pe masura reducerii presiunii de perfuzie a creierului.
4. Pe masura descresterii CBF intra in actiune cel de-al doilea mecanism compensator, reprezentat de cresterea fractiei de extractie a oxigenului (OEF), asa incat necesarul de oxigen al creierului este asigurat. Cu toate ca debitul vascular cerebral este redus la aproximativ jumatate din valoarea lui normala (23 ml/100 g/min. fata de 50-55 ml/100 g/min.), aprovizionarea cu oxigen a creierului este normala prin cresterea OEF. Bolnavii sunt in acest stadiu asimptomatici.
5. Stadiul in care CBF este redus, dar OEF crescuta, este stadiul in care se compenseaza scaderea de debit vascular cerebral. Este un stadiu deasupra pragului de ischemie, denumit stadiul olighemic.
6. Daca CBF scade sub pragul ischemic (aproximativ 23 ml/100 g/min). bolnavii prezinta simptome de hipoxie. Reamintim ca la hipertensivi pragul autoreglarii este mult mai ridicat, hipertensil cronic tolerand mai greu scaderile presiunii arteriale sistemice. La o presiune cerebrala de perfuzie cuprinsa intre 30-l5 mmHg se realizeaza "penumbra ischemica"'. Ischemia letala se produce atunci cand CBF este