ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA IN PROFILAXIA SECUNDARA A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Bolnavii cu stenoze de artera carotida interna, care in decurs de 6 luni continua sa prezinte manifestari de ischemie cerebrala tranzitorie si au un grad de stenoza > 70 % trebuiesc analizati in vederea indicatiei endarterectomiei carotidiene (8), , .
Endarterectomia in profilaxia secundara a accidentului scular cerebral se recomanda in urmatoarele situatii (8, 20.a):
a timpul scurs de la atacul ischemic cerebral tranzitoriu sau accidentul scular cerebral ischemic sa nu depaseasca 6 luni:
a sa existe do ca stenoza carotidiana este cauza accidentului scular cerebral sau a atacului ischemic cerebral tranzitoriu. Bolnavii vor fi corect investigati pentru excluderea de certitudine a unei cauze cardiogene de embolie cerebrala;
a deficitul neurologic sa nu fie prea exprimat;

a gradul stenozei carotidiene > 70 %;

a starea biologica a bolnavului care urmeaza sa se supuna interventiei chirurgicale
sa fie buna. Boli severe de insotire (angina pectorala inlidanta, cancere etc.)
constituie contraindicatii relative sau absolute pentru endarterectomia carotidiana
Se recomanda ca interventia chirurgicala sa se efectueze numai in centre specializate, cu experienta si rata mica de complicatii (8).

ALTE MASURI INVAZIVE DE PROFILAXIE SECUNDARA A ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

By-passul extra-intracranianIn 1967, ca masura de profilaxie secundara, la bolnavi cu stenoze simptomatice ale arterelor cerebrale mari. inaccesibile abordului chirurgical direct, s-a instituit by-passul extra-intracranian (anastomoza intre artera temporala superficiala cu o ramura a arterei cerebrale mijlocii). Aceasta tehnica nu se mai foloseste din cauza rezultatelor negative comunicate (8), .
Cu toate acestea, la bolnavii bine selectionati, cu ocluzia arterei carotide interne si manifestari ischemice retiniene severe sau tulburari intracerebrale semnificative hemodinamic, operatiile de by-pass extra-intracranian au redevenit de interes (8).

Angioplastia percutana transluminala (PTA)
Dupa rezultatele de pana acum. angioplastia percutana transluminala in stenoza, de carotida interna se insoteste de o rata mare a recanalizarilor (peste 80 %), cu o rata a complicatiilor de 10 % (8). Cele mai frecvente complicatii sunt deficitele neurologice pasagere.In prezent, se deruleaza un studiu multicentric (CAVATAS) (citat de 8), care urmareste utilitatea clinica si frecventa complicatiilor angioplastiei percutane trans-luminale in teritoriul carotidian si vertebro-bazilar. Rezultatele acestui studiu sunt asteptate cu speranta si interes.

IN REZUMAT:

1. Aspirina este utila in profilaxia secundara a accidentelor sculare cerebrale.
2. Dozele maxim eficiente de aspirina, cu cele mai mici riscuri de complicatii secundare, acceptate in prezent, sunt de 75-325 mg/zi.
3. Exista bolnavi cu "risc inalt" pentru recidive de accident scular cerebral, la care aspirina nu confera protectie ("rezistenti" la aspirina).
4. Nu exista diferente ale actiunii profilactice a aspirinei legate de rsta, sex sau factori de risc asociati.
5. Nu exista, pana in prezent, do certe ale utilitatii terapeutice a aspirinei in stadiul acut al infarctului cerebral.
6. Aspirina nu s-a dovedit utila in profilaxia primara la indivizi sanatosi.
7. Asocierea la aspirina de sulfinpyrazona sau dipiridamol nu are actiuni superioare aspirinei administrate izolat. Nu s-a cercetat combinatia aspirinei cu ticlopidina.
8. Asocierea la aspirina de anticoagulante (heparina sau anticoagulante orale) reprezinta un antaj in profilaxia trombozei, dar mareste riscul complicatiilor hetnoragice prin inhibitia a doua componente ale hemostazei: agregarea plachetara si coagularea. Anticoagulantele, prin inhibitia trombinei, participa la efectul anliagregant plachetar mediat de trombina.
9. Dipiridamolul si sulfinpyrazona nu si-au dovedit utilitatea in profilaxia secundara a accidentului scular cerebral ischemic.
10. Ticlopidina este o alteranti la tratamentul cu aspirina. Ticlopidina este mai putin accesibila, mai scumpa si cu efecte secundare mai periculoase. Se recomanda bolnavilor la care aspirina este contraindicata.
11. Bolnavii cu fibrilatie atriala "nonlvulara" si antecedente recente de atac ischemic cerebral tranzitoriu sau accident scular cerebral minor (deficit neurologic ischemic reversibil) beneficiaza de profilaxie secundara cu anticoagulante orale. Pentru situatiile in care warfarina este contraindicata, se recomanda aspirina.
12. La bolnavi cu stenoze simptomatice in teritoriul arterelor cerebrale mari. neabordabile chirurgical, se recomanda instituirea. intr-o prima etapa, a profilaxiei cu aspirina. Ea poate fi continuata cu anticoagulante orale, care se vor introduce in schema de tratament profilactic la aproximativ 3-6 luni, dupa manifestarea cerebrosculara acuta.
13. Exista diferente in utilitatea anticoagulantelor in emboliile cerebrale. in emboliile cerebrale cardiogene utilitatea lor este dovedita; in emboliile cerebrale arlcrio-arteriale introducerea anticoagulantelor obliga la prudenta.
14. Bolnavii cu stenoza de artera carotida > 70 %. simptomatici, in ciuda tratamentului profilactic cu aspirina sau warfarina timp de 6 luni, vor fi eluati in vederea oportunitatii endarterectomiei chirurgicale.
15. Daca pentru profilaxia primara, instituirea heparinei nu constituie o problema, in profilaxia secundara, la bolnavi cu antecedente de infarct cerebral, heparina constituie un risc pentru posibilitatea transformarii hemoragice a acestuia. Hornig si colab. (citati de 20) arata ca in infarctele cerebrale mari exista posibilitatea de transformare hemoragica spontana la 40 % din cazuri, in cursul primei luni de evolutie a unui accident scular cerebral ischemic. De aceea, autorii recomanda heparinizarea cu doze mici numai la 2-3-4 saptamani de la debutul ischemiei cerebrale acute, sub control computer-tomografic.