Un diagnostic de cancer aduce cu sine, in ul psihic al bolnalui, o serie de modificari: teama de boala, de recidiva, de durere, de suferinta, de stigmatizare, de moarte, aduce cu sine confuzie, incertitudine, sentimente de vinovatie pentru suferintele, greutatile si grijile provocate celor apropiati.
Cele mai frecvente tulburari in psihic ale bolnavilor cu cancer sunt anxietatea si depresia.
Prezenta pe tot parcursul evolutiei bolii, anxietatea capata accent in momentele de diagnostic, de inceput de tratament, de asteptare a unor rezultate sau la schimbarile in ul de tratament.In somatic, anxietatea se insoteste frecvent de anorexie, greata, voma, diaree, oboseala si insomnie, toate fiind caracteristice si perioadei de tratament cu citostatice.
Diagnosticul depresiei se pune si pe baza acuzelor somatice - oboseala, anorexie asociata cu scadere in greutate -, ca si pe baza evaluarii starilor disforice, a lipsei de speranta, a sentimentului de vinovatie si autodepreciere.
Riscul cel mai mare de a dezvolta manifestari depresive este la pacientii in stadiu avansat al bolii, la cei cu o capacitate de a desfasura activitati mult redusa, mai ales ativ cu perioada anterioara imbolnavirii, la persoanele cu antecedente psihiatrice si la cele care traiesc singure.
Alte cauze pentru anxietate si depresie pot aparea si in perioada postterapeutica, cand pacientul pare sa-si recapete din echilibru. Printre acestea se numara teama de stigmatizare, problemele legate de imaginea corporala, de disfunctiile sexuale, durerea, frica de recidive sau metastaze.

Problemele legate de diagnosticul de cancer apar chiar de la simpla suspicionare a bolii care poate fi urmata de neprczcnlarea la medic de "teama ca i se va comunica un diagnostic de cancer". Aceasta reactie de negare poate avea consecinte directe nefaste asupra evolutiei bolii, cunoscut fiind faptul ca decelarea neoplasmului intr-un stadiu incipient echivaleaza cu un prognostic bun daca este urmat tratamentul indicat.
Deosebit de stresanta, cu impact vizibil asupra starii psihice a bolnalui, este perioada de asteptare a rezultatelor care vor indica diagnosticul. La aflarea acestuia reactiile pacientilor sunt variate: de la reactia de soc, de catastrofa, pana la acceptarea situatiei ca pe inca un obstacol de depasit in viata.
Printre variabilele care concura la diversificarea atitudinilor se numara stilul de coping al persoanei, iscusinta personalului medical de a comunica cu aceasta, trasaturile personalitatii premorbide a bolnalui, existenta unei retele de suport social active in viata acestuia.
Fiecare dintre etapele tratamentului indicat bolnavilor de cancer il va marea pe bolnav intr-un fel sau in altul.
Operatia, cu toti pasii acesteia, este deseori subiect de fobie: teama de anestezie, de operatie, de sala de operatie, de a nu se trezi pe parcursul operatiei etc, este un moment care, alaturi de perioada dinaintea si de dupa interventie, genereaza anxietate - considerata indreptatita pana la un punct -, depresie, asociate cu o evolutie generala mai putin favorabila decat a bolnavilor mai echilibrati, care decid sa lupte cu boala.
Particulare sunt, din punct de vedere al impactului psihic, cazurile de paciente pentru care mastectomia nu era o posibilitate preoperator, dar a intervenit necesitatea dupa diagnosticarea intraoperatorie; de asemenea, zdrobitoare pentru bolnav este trezirea dupa operatie cu un anus ileal pe abdomen.
Trecuti de incercarea reprezentata de operatie, pacientii cu cancer se confrunta cu tratamentele specifice: radioterapia si citostaticele. Unii bolnavi asociaza radioterapia cu efectul nociv al radiatiilor, teama lor de urmari nedorite fiind accentuata la sfarsitul tratamentului, cand efectele secundare ale acestei terapii se cumuleaza si creeaza bolnavilor stari de real disconfort: anorexie, senzatie de slabiciune, oboseala, iritarea pielii. Toata aceasta stare de rau fizic se rasfrange asupra psihicului, facand ca unii bolnavi sa se simta mai rau decat la inceputul tratamentului.
Cea mai proasta reputatie o are chimioterapia, din cauza numeroaselor efecte secundare, de severitate diferita (greata, voma, alopecia). in afara efectelor secundare fizice, chimioterapia produce o serie de efecte secundare psihologice care sunt din pacate neglijate. Suferinta psihologica in cancer este mai degraba acceptata de catre pacient si personalul medical decat evaluata si diminuata.


Disfunctiile emotionale si psihologice care pot aparea in general la bolnavii cu cancer sunt urmatoarele:
a frica si suspiciune inainte de inceperea primei cure

a incertitudine si anxietate, depresie

a dispozitii, stari sufletesti oscilante

a iriilitatc

a dificultati de concentrare si cognitive in timpul tratamentului

a efecte secundare fizice asociate chimioterapiei

a complexul "Nu mai sunt eu insumi"
a impactul psihologic al schimbarilor in functiile sexuale.
Impactul pe care diagnosticul de cancer, boala si tratamentul il au asupra starii emotionale a pacientilor variaza foarte mult in intensitate si complexitate, de la bolnav la bolnav. Subiectele prioritare in cercetare sunt astazi cele legate de cresterea calitatii vietii bolnalui de cancer, de analiza si intelegerea reactiilor bolnalui si gasirea celor mai eficiente metode de interventie psihosociala.
Problemele fundamentale ale adaptarii psihologice la cancer sunt prezentate succint in elul urmator:

Aspecte legate de comunicarea adevarului bolnavilor de cancer
Comunicarea unui diagnostic de cancer este o problema reala atat pentru "emitator", cat si pentru "receptor". S-a pus in trecut si se pune si azi intrebarea daca sa fie sau nu comunicat un diagnostic de boala incurabila, in speta de cancer. Tema a suscitat de-a lungul timpului un viu interes si studiile legate de acest subiect se desfasoara si in prezent.Intr-un articol intitulat Discutand cu pacientii despre cancer, R. Buckman (1996) da un raspuns afirmativ acestei intrebari si respinge atitudinea, raspandita inca printre medici, chiar autohtoni, conform careia, desi se recunoaste necesitatea informarii pacientului, se cauta scuze pentru a nu o face.
Fata de aceasta problema, atitudinea medicilor s-a modificat de-a lungul timpului. Daca in 1961 90% dintre medici nu discutau cu pacientii in cazul unui diagnostic de cancer, dupa 20 de ani, peste 90% dintre medicii americani declarau ca ar comunica bolnavilor diagnosticul de cancer (Zanc, Lupu, 1999). Pentru acestia din urma reprezinta o problema ce si cum anume trebuie spus pacientilor.In Marea Britanie si alte regiuni ale Europei, lucrurile stau in felul urmator: 60% din gastroenterologii europeni nu comunica in mod obisnuit pacientilor lor un diagnostic de cancer daca acestia nu intreaba, iar in Marea Britanie, 75% din generalisti si 56% din medicii primari nu comunica de regula diagnosticul de cancer pacientilor lor (ibidem).
Acelasi autor citat anterior sustine ca exista doua motive principale pentru care medicii adopta aceasta atitudine: ca aflarea diagnosticului ar cauza suparari pacientilor si presupunerea ca pacientii nu doresc sa afle cu adevarat diagnosticul.
Acest argument a fost contrazis de alte studii (Meredith si colaboratorii, 1996, Benson si Brittan, 1996) care arata ca 79% dintre pacientii aflati in evidenta unor centre oncologice doreau cat mai multe informatii posibile, iar 96%o dintre ei doreau sa stie in mod specific daca au cancer. Informatiile cerute de majoritatea pacientilor erau despre sansele de vindecare, despre efectele secundare ale tratamentului. Inedit este, mai ales pentru politica din spitalele romanesti, unde diagnosticul este comunicat mai degraba familiei, ca pacientii au considerat ca au o serie de drepturi in ceea ce priveste informarea despre diagnosticul lor si ca ar trebui sa aiba un cuvant de spus in ceea ce priveste comunicarea acestuia altor persoane, inclusiv membrilor familiei.
Discutii contradictorii, in jurul aceleiasi teme, ridica si balanta beneficiu - risc atunci cand vine vorba de tipul operatiei: este mai utila o interventie paliativa, care exclude insasi ideea de vindecare, sau trebuie asumate riscurile unei interventii radicale, cu obiective maxime? Raspunsurile variaza de la o scoala chirurgicala la alta, de la o cultura la alta, in stransa legatura cu atitudinea fata de problema adevarului in boala (ne referim direct la boala incurabila). Au fost descrise anterior anumite diferente intre scolile americana si europeana, expresie a unei atitudini diferite asupra drepturilor omului bolnav, dar si asupra valorii sociale a acestuia. Exista in acest sens o larga acceptiune in majoritatea tarilor occidentale cu privire la nevoia bolnavilor de informatii complete si corecte, adaptate gradului lor de intelegere. Acest lucru este cuprins in reglementarile oficiale din unele tari, cu referire directa la respectarea obligatiei de a informa pacientul si la consecintele incalcarii acestei obligatii. In momentul de fata nu se poate sili insa o conduita unitara, cel putin pana la aparitia unor reglementari adecvate, care la noi nu exista inca.
Informarea corecta este un drept firesc al pacientului, insa nu se realizeaza la intamplare. Aceasta deoarece chiar in cadrul aceleiasi comunitati, in functie de palierul socio-profesional si de nivelul de cultura generala/medicala al pacientului, exista diferente foarte mari de percepere a informatiei transmise de medic. Intervine si tipul de reactie al pacientului in raport cu profilul sau psihologic, astfel ca marile variatii ale "receptorului informatiei medicale" impun medicului o adaptare permanenta, supla la particularitatile interlocutorului. In acest mod se doreste a imprima un caracter interactiv relatiei medicale, deciziile luandu-se in cunostinta de cauza. in discutia cu pacientul asupra diagnosticului si a ceea ce va urma este important a se tine seama de tipul fazei in care se afla bolnal, daca a fost informat sau daca si-a tacut o idee asupra bolii, daca accepta realitatea, daca se refugiaza in izolare, manie etc.
Daca in chirurgia curenta, a afectiunilor benigne, aceste deziderate par simplu de realizat, dificultatea este resimtita in cazul tumorilor maligne si in cazurile extreme de urgenta chirurgicala.
Atitudinea care predomina la noi pare sa fie aceea de a informa cu prioritate familia bolnalui, decizia privind comunicarea diagnosticului si pacientului fiind lasata in seama acesteia, iar acest lucru este departe de a fi etic sau benefic bolnalui. Riscanta e si situatia in care este informat un membru al familiei deosebit de sensibil sau caruia pierderea celui drag ii poate produce un deosebit prejudiciu din punctul de vedere al sentimentului de siguranta, al sprijinului de fiecare zi. Vestile proaste pot produce acestor persoane o stare de regret, tristete, disperare sau chiar depresie, sentimente care vor fi cu siguranta observate si de pacient si ii vor produce suspiciuni, incertitudini care vor face inutila ascunderea diagnosticului real.
Comunicarea unui diagnostic de cancer, a alternativelor terapeutice si a prognosticului necesita abilitati de comunicare pentru a nu rupe legatura dintre medic si pacient, ruptura ce poate avea ca urmare refuzul operatiei.

Aceste abilitati se castiga o data cu experienta clinica. in literatura de specialitate au aparut, pentru a veni in sprijinul medicilor, numeroase liste cu indicatii privind modul de comunicare a vestilor proaste. Cateva astfel de repere sunt redate de lamandescu et al.:
a "niciodata pacientul nu trebuie sa aiba senzatia ca este abandonat suferintei si mortii;
a chiar si fata de cei incurabili medicul trebuie sa ofere cel putin un suport moral si, cat se poate, o alinare a suferintei;
a celor care par inainte de interventie la limita operabilitatii trebuie sa li se ofere certitudinea ca echipa medicala va face tot efortul posibil pentru rezolvarea convenabila a situatiei; celor care se contureaza a fi Acazuri favorabileA trebuie sa li se insufle un optimism ponderat;
a sa nu uitam ca tonusul psihic poate influenta evolutia postoperatorie cu o intensitate neasteptat de mare;
a trebuie evitate, in general, exprimarile dure de genul Adumneata ai cancerA;
a pacientului i se poate enunta ideea existentei unei tumori care trebuie rezolvata chirurgical, a carei natura va fi silita de examenul histopatologic si care poate impune un eventual tratament postoperator (citostatice, iradiere);
a tendinta unor pacienti de a se apropia cat mai mult - sau complet - de adevar trebuie incurajata cu tact" (lamandescu et al., 2000).
Printre factorii care tin de bolnav, implicati in perceperea incurabilita-tii, se numara urmatorii:
a Cunostintele (medicale, de cultura generala) ale pacientului si familiei acestuia. Exemplul elocvent il constituie pacientii care lucreaza in sistemul sanitar; datorita abundentei de informatie detinuta, acestia sunt mai anxiosi, mai interpretativi, mai revendicativi, deci mai greu de tratat. Spre deosebire de acestia, exista pacienti care sunt prea putin sau deloc constienti de gravitatea afectiunii pe care o au, ceea ce are drept consecinta directa neglijarea tratamentului.
a Tipul de personalitate al pacientului poate avea aceleasi influente in perceptia bolii: fie exagerarea perceptiei bolii, cu centrare excesiva pe simptom (hipocondriaci, paranoizi, obsesivi), fie la resemnare si abandon, cu centrare pe emotia negativa declansata de boala (depresivi, anxiosi).
a Antecedentele psihologice si psihiatrice ale pacientului.
a Caracteristicile socio-economice ale pacientului si familiei acestuia. Kxemplul cel mai frecvent este cel al refuzului tratamentului sau renuntarea la acesta din motive financiare. Pe de alta parte, persoanele cu resurse financiare peste medie pun in aplicare ideea ca "totul se poate cumpara cu bani", iar consecintele sunt apelul la mai multi terapeuti, din domenii mai mult sau mai putin stiintifice, ca si pastrarea unor comportamente nocive.
a Specificul rolurilor sociale si al interactiunilor din cadrul familiei. Persoanele care sunt in varsta, care traiesc singure, sunt neinserate social par sa accepte cu mai multa usurinta fatalitatea bolii, spre deosebire de o persoana tanara, bine inserata social, cu familie si responsabilitati, pentru care incurabilitatea echivaleaza cu pierderea sensului vietii (cf. obs. lui Green, in M. Balint et al., 1972).
a Specificul relatiei medic-pacient, cu caracteristicile proprii fiecarei specialitati. Un cuvant de spus are si tipul culturii si scolii medicale, politica interna a unitatilor sanitare cu privire la oportunitatea comunicarii diagnosticului real. Conditia fizica a bolnalui este un factor care are importanta in perceperea informatiei transmise de cadrul medical.
Din aceasta enumerare, putem trage o concluzie simpla, amintita deja: complexitatea deciziei terapeutice si implicatiile majore ale acesteia in psihic, pentru pacient, familia acestuia si pentru echipa medicala (lamandcscu et al., 2000).