Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliara principala, compusa din canalul hepatic comun si canalul coledoc si din calea biliara accesorie, alcatuita din ca biliara si canalul cistic (aparatul dirticular). Ele ocupa spatiul subhepatic situat in dreapta etajului abdominal supramezocoiic, delimitat fiind cranial si ntral de fata viscerala a ficatului, iar caudal de mezocolonul si colonul transrs.

VEZICULA BILIARA
Avand in dere caracterul lucrarii, nu vom amanunti anatomia cii biliare ci vom puncta doar, elementele esentiale de interes chirurgical, adica raporturi, vascularizatie, precum si anomaliile si variantele anatomice, tinand cont de faptul ca uneori ca biliara constituie singurul, sau in orice caz, cel mai accesibil partener biliar in paleatia chirurgicala (temporara sau definitiva) a icterului datorat obstructiei maligne biliare distale.

Astfel, fundul cii biliare corespunde marginii inferioare a ficatului, pe care o depaseste cu 1 - 2 cm, la nilul incizurii cistice. Caudal vine in raport cu colonul transrs, mezocolonul transrs si cu partea descendenta a duodenului (1, 2). Corpul continua fundul cii biliare ascendent spre hilul hepatic. Este solidarizat la fata viscerala a ficatului, la placa vasculara, prin intermediul unor tracturi conjuncti laxe, ocupand la acest nil fosa cii biliare, situata in partea anterioara, prehilara a santului sagital drept hepatic (1, 12).

Aici, intalnim nele porte accesorii si rareori, canale biliare aberante ce comunica cu caile biliare intrahepatice (2). Caudal, corpul cii biliare vine in raport cu colonul transrs, de care uneori este legat prin ligamentul cistico-colic (prelungire spre dreapta a micului epiploon) si cu partea superioara si descendenta a duodenului (raport important pentru derivatiile biliare colecisto-duodenale) (1,2, 16).
Colul continua corpul cii avand aspectul unei dilatatii conice. in unghiul dintre col si corp se afla ganglionul Mascagni. Fiind suspendat de ficat prin prelungirea ligamentului hepato-duodenal (alaturi de vasele cistice, nervi si limfatice) colul cii biliare vine in raport cranial cu ramura dreapta a nei porte si caudal cu flexura duodenala superioara (1,2,16).

CANALUL CISTIC continua colul cii biliare, terminandu-se la jonctiunea cu CBP, dupa un traiect oblic, descendent si spre stanga. Abordeaza de obicei rsantul drept al hepaticului comun, la distanta variabila fata de hil. Adesea, are un traiect paralel cu CBP, punctul real de unire cu acesta putand sa fie situat mult in aval fata de jonctiunea aparenta. Dealtfel, 'variantele de numar, traiect si lungime ale canalului cistic determina morfologia canalului coledoc\" (8). Astfel cisticul poate fi: absent, cand colul cii biliare se deschide direct in hepaticul comun, scurt, cand se deschide in canalul hepatic drept sau unul segmentar; dublu sau chiar independent, atunci cand se deschide separat in duoden (in acest caz canalul coledoc nu mai exista ca atare, CBP fiind defapt reprezentata doar de un canal hepatic comun lung) (2,8,17).

Mentionam ca, rareori, jonctiunea canalului cistic cu CBP poate aa loc pe rsantul posterior sau pe cel stang al acesteia (in aceasta ultima varianta, el putand incrucisa hepaticul comun dupa un traiect spiralat, posterior sau anterior de acesta) (1, 2, 8,17).
Raporturile canalului cistic sunt posterior, cu na porta, pe rsantul stang fiind incrucisat de artera cistica (1, 2,).

Sunt clasic descrise doua arii, doua triunghiuri anatomice, la a caror delimitare participa canalul cistic, cu rol de repere pentru structuri anatomice importante: triunghiul cailor biliare a lui Budde, delimitat de rsantul lateral al canalului hepatic comun, rsantul medial al cisticului si de fata inferioara a ficatului, in aria caruia se gaseste artera cistica si triunghiul bilio-cistic al lui Calot, delimitat la stanga de canalul hepatic drept si portiunea initiala a hepaticului comun, la dreapta de canalul cistic si cranial de artera cistica (sau hilul hepatic). in aria acestui triunghi gasim rsantul anterior al bifurcatiei portale si ramura dreapta a nei porte (2, 16). De mentionat ca aceste triunghiuri devin din 'virtuale\", reale doar dupa bascularea in sens cranial a ficatului si etalarea structurilor subjacente (18).

CANALUL HEPATIC COMUN (ductus hepaticus comunis)
la nastere la nilul hilului prin unirea canalelor lobare drept si stang, sub un unghi drept sau obtuz, fie anterior, fie pe rsantul drept al bifurcatiei nei porte (2), unde ocupa ul ntral, fiind asezate anterior ramurilor terminale ale arterei hepatice proprii (ramura dreapta incruciseaza canalul hepatic comun posterior) (1), care la randul lor se situeaza ntral fata de ul nos portal (1,2,8,16,17,19).
Aceasta dispozitie este prezenta in cea. 56% din cazuri, restul fiind variante anatomice foarte numeroase. Exista, foarte rar, varianta in care portiunea initiala a hepaticului comun (impreuna, evident cu hilul) este inglobata in parenchimul hepatic (8).

Canalul hepatic comun, este situat in marginea libera a ligamentului hepatoduodenal unde, in portiunea juxtahilara este acoperit de lobul patrat al ficatului (2). Are o directie descendenta spre stanga si posterior. La nil pedicular, coboara ntral fata de rsantul drept al nei porte, intre canalul cistic aflat la dreapta si artera hepatica proprie situata in acelasi ntral, la stanga (1,2,8,16,17,19).
CANALUL COLEDOC (ductus choledochus), se intinde in continuarea canalului hepatic comun, de la nilul jonctiunii acestuia cu canalul cistic si pana la varsarea in duoden. Lungimea sa este inrs proportionala cu a canalului hepatic comun. Jonctiunea cistic-hepatic comun, poate fi de trei tipuri (1): angular (cel mai frecnt 63-75%), unghiul putand fi ascutit sau drept; paralel si spiral (8-l7%).

Anatomic descriptiv, canalul coledoc prezinta clasic trei parti: superioara (retroduodenala), mijlocie (pancreatica) si inferioara (intraparietala), la care, chirurgical, s-a adaugat a patra, cea supraduo-denala (situata intre marginea superioara duodenala si jonctiunea cistico-hepatica), ce reprezinta de fapt, partea 'activa chirurgical\", aici efectuandu-se coledocotomiile, drenajul Kehr si anastomozele coledoco-duodenale (atunci cand nu este utilizat hepaticul comun) (1). Acest segment, este cuprins intre foitele marginii libere a micului epiploon (ligamentul hepatoduodenal), impreuna cu celelalte doua elemente pediculare (na porta si artera hepatica proprie) si cu ramuri nervoase ce formeaza o retea perivasculara si pericanalara (plexul hepatic), vase si noduli limfatici ai lantului hepatic (1,8).
In continuarea traiectului sau descendent, coledocul 'vireaza\" usor lateral, departandu-se de na porta, astfel incat, va delimita impreuna cu aceasta si caudal, cu marginea superioara a duodenului, trunghiul bilio-portal (Quenu) (16). La nilul partii retroduodenale se va afla in marginea dreapta a ligamentului hepatoduodenal, participand la delimitarea orificiului epiplooic (foramen epiplooitaum). Aici traiectul sau va trece posterior de prima parte a duodenului 'imbratisand\" flexura duodenala superioara (2), de care nu adera, putand fi explorat facil, dupa mobilizarea duodenului (16).

Raporturile de la acest nil sunt: posterior, cu na cava inferioara (prin intermediul hiatului Winslow si al fasciei de coalescenta duodeno-pancreatice); medial, pe masura ce na porta se departeaza, coledocul vine aici in raport cu hepatica comuna, la nilul emergentei arterei gastroduodenale (ce coboara ntral fata de na porta si la stanga coledocului).
Partea retropancreatica a canalului coledoc, trarseaza 'patrulaterul lui Quenu\" (delimitat superior, lateral si inferior de cadrul duodenal si medial, de na mezenterica superioara (8,16), care se proiecteaza la nilul peretelui abdominal anterior in zona pancreatico-coledociana Chauffard.

Raporturile acestei portiuni sunt: anterior, capul pancreatic, posterior, fascia lui Treitz si na cava inferioara, care, la acest nil primeste doi confluenti: na spermatica dreapta si na renala dreapta (2,8). Un raport important la acest nil este cel cu artera retroduodenala ( 'vascualrizatia pancreasului\"). In ceea ce priste raportul coledocului de la acest nil cu fata dorsala a pancreasului, mentionam cateva variante nu lipsite de interes. Astfel, cel mai frecnt (44% din cazuri) duetul biliar este partial sau total inlit de o 'limba\" de parenchim; este in totalitate cuprins intr-un tunel parenchimatos complet (30%); duetul este complet descoperit posterior de pancreas (16,5%) sau poate fi inlit de doua lambouri fine parenchimale, ce se apropie pe fata dorsala a sa (9%) (18).

Subliniem faptul, ca raporturile posterioare de la acest nil se realizeaza prin intermediul fasciei de coalescenta duodeno-pancreatice (Treitz), cu rol foarte important, aceasta permitand clivajul ce sta la baza decolarii duodeno-pancreatice (manevra Kocher), practicata in scop diagnostic (explorarea vizuala si/sau palpatorie a coledocului retropancreatic) sau terapeutic (manevra ce initiaza duodenopancreatectomia cefalica.
Partea intramurala. Aici coledocul patrunde oblic in peretele duodenal, (modal, la nilul rsantului postero-medial al treimii medii a partii descendente), realizand o 'butoniera\" la nilul stratului muscular longitudinal si ridica la nilul mucoasei 'plica longitudinala a duodenului\", deschizandu-se apoi la nilul ampulei hepato-pancreatice.

Aici, duetul pancreatic principal Wirsung, se afla caudal si la stanga elementului biliar (1,2). Imtarea coledocului poate fi inalta, la nilul partii superioare a duodenului, (risc de lezare in rezectiile gastrice), sau joasa (pe Dm, genunchi inferior sau DIII, impreuna cu duetul pancreatic sau separat) (1,2,4,16,17,19).