Colica biliara - colecistita acuta

COLICA BILIARA

Prin colica biliara se intelege o durere acuta violenta, localiyata in hipocondrul drept cu iradiere pana in coloana vertebrala, umar si omoplatul drept, survenita in cursul colecistopatiilor litiazice si nelitiazice.

Simptomatologie :

Durerea debuteaza in hipocondrul drept. Ea este insotita de greturi si varsaturi cu continut alimentar sau bilios ce apare de obicei seara si noaptea dupa un prinz bogat in lipide; cefalee, ameteala. Durata colicei este variabila de la 30 min pana la cateva zile.

Colicile nu au intotdeauna acest aspect tipic:

durerea poate avea sediul in epigastru, alteori are legatura cu alimentatia sau este mai putin intensa si nu iradiaza. Nu arareori colica se manifesta atipic sub forma de anighina pectorala.

Icterul: Coloratia se datoreste unui edem, spasm reflex a sfincterului Oddi si se poate instala fara sa existe un obstacol prin calcul pe coledoc.

Vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila, ceea ce se pune in evidenta cerind bolnavului sa inspire profund in timp ce mana palpeaza hipocondrul drept. Daca veyicula este inflamata in inspiratie profunda, cand ea atinge mana celui ce palpeaza, bolnavul simte o durere accentuata(semnul Murphy - prezent).

Tratament si conduita de urgenta :

Coicile biliare de intensitate si durata mica, fara complicatii pot fi tratate prin: repaus la pat, regim alimentar, antispastice, analgezice.

COLECISTITA ACUTA

Colecistita acuta este o inflamatie cu caracter acut a peretelui colecistic cauzata de litiaza colecistica (95%), ce se manifesta pe clinic prin colica biliara prelungita si sindrom toxico septic.

Etiopatologie : Trei cauze esentiale stau la baza inflamatiei acute a culei biliare:

1. cauze mecanice: calcul sau calculii care blocheaza in mod brutal cisticul sau infundibulul.

2. cauze chimice: inflamatia culei prin reflex ascendent al sucului pancreatic.

3. cauze inectioase: infectia culei cu germeni care vin pe cale arteriala, venoasa sau limfatica.

Formele anatomo clinice :

- acuta catarala

- acuta flegmonoasa(peretele vascular este edemadiat si prezinta in grosimea sa microabcese)

- epidermul colecistic(transformarea perulenta a continutului cular)

- colecistita gamgrenoasa(aspectul de frunza vesteda a unei zone a peretelui cular sau a culei in intregime)

Simptomatologie :

Durerea abdominala este declansata de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grasimi, tocaturi, prajeli, mezeluri, maioneza sau de produse celulozice: mazare, fasole, varza. In peste 93% alimentatia declanseaza colica si este de mare valoare in punerea diagnosticului.

Spre deosebirede colica biliara colecistita acuta prezinta un episod dureros prelungit(chiar 2 3 zile). Intensitatea durerii este inegala de la cea frusta, la cea foarte violenta. Uneori este atat de intensa, incat bolnavul evita sa inspire profund. Durata este variabila pe masura ce procesul inflamator avanseaza durerea devine severa si persistenta; cedeaza doar partial si temporar la analgezice si antispastice.

Un alt simptom este greata insotita de varsaturi. Initial se elimina alimentele consumate, dupa care apare continutul bilios uneori in cantitate mare. Eforturile mari de voma cu evacuari explozive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Simptomele generale nelipsite sunt: cefalee, agitatie, febra(38,5 39 grade C), frisoane. Daca leziunea este cartonata la colecist, febra se mentine 4 - 6 zile. O curba fevrila cu oscilatii ample reflecta extinderea infectiei dincolo de colecist si leziuni distructive severe(gangrena colecistica). Asociata cu icter si frisoane repetate se traduce prin aparitia unei complicatii(angiocolita acuta ). Icterul este rar intalnit si este provocat de extinderea inflamatiei la canalul coledoc, de prezenta unui calcul coledocian sau de extinderea inflamatiei la caile biliare intrahepatice.

Frecventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii.

Colecistita acuta trebuie diferentiata de :

1. Pancreatita acuta = mai frecventa la barbati sub 50 de ani, durerea iradiaza in bara spre hipocondrul stang.

2. Ulcerul gastro duodenal perforat = aparare musculara mai intensa in epigastru cu tendinta la extindere. Ulcerosul adopta cel mai adesea o pozitie antalogica in cocos de pusca apasand epigastrul cu pumnii. In schimb bolnavul biliar nu tolereaza nici macar atingerea lenjeriei.

3. Apendicita acuta = durere si aparare musculara in fosailiaca dreapta.

4. Infarctul miocardic = EKG transeaza insa diagnosticul.

5. Colica reno uretrala dreapta = prezenta tulburarilor mictionale(polakiurie, disurie) si modificarile sedimentului urinei ne orienteaza spre diagnosticul correct.

Examenul echografic evidenteaza calculoza biliara, eventual calcul inclavat in cystic sau coledoc si semnul specific colecistitei acute: ingrosarea peste 4 mm a peretelui culei, aspect de dedublare(sandwich).

Conduita de urgenta. Tratament.

Tratament medical : asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele de urgenta: leucocite, bilirubinemia, transaminaze, ionograma, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si examen de urina pentru urobilirubina si pigmenti biliari.

a) Combaterea durerii: se va face doar la indicatia medicului pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie.

+ antispastice+

- penonal lizadon, scobutil tablete

- parenteral scobutil compus 2 3 fiole, papavenina(2 4 fiole in 24 de ore), sulfat de atropina 0,5 mg s.c. de 2 3 ori pe zi, nitroglicelina administrata sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi si contractiile hipertone ale culei biliare(nu are nici un effect in hipotonii sau atonii).

+antialgice+

- algocalmin, fortral

Daca nu cedeaza colica se recurge la mialgin 100 150 mg la interval de 6 8 ore, medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede.

Atentie! Nu se administreaza morfina, deoarece accentueaza spasmul cailor biliare.

b) Calmarea varsaturilor: daca bolnavul varsa nu se va administra nimic penoral, doar parenteral, intravenous prin perfuzii cu solutii glucozate 5 10% tamponate cu insulina pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice. Se mai adauga vitamine B1, B6, C precum si solutii de electrolit(Na*,K*,Ca*).

Prevenirea si tratementul infectiei biliare este deosebit de importanta. Cel putin in faza initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase, dar abstructiva, infectia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, cula biliara se poate infecta de cele mai multe ori cu E coli si enterococ.

c) Combaterea infectiei se face cu antibiotice in functie de severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului si tratamentul antibiotic anterior. Antibioticul de electieeste ampicilina administrata intravenos 2g la 4 ore avand avantajele: ca se elimina prin bila, realizand concentratii considerabile in caile biliare este activa asupra germenilor gram (+) penicilino sensibili (enterococi) si asupra bacililor gram (-) cu exceptia piocianicului. In cazuri severe si tratate anterior cu antibiotice se indica asocieri de: ampicilina 2g la 4 ore + gentamicina 80 mg la 8 ore, gentamicina 80 mg la 8 ore + cefoxilina(cefalosporine din generatia a doua) 1 2 g i.m. sau i.v. la 8 ore. Penicilina se elimina pputin prin caile biliare 6 10 milioane u/zi.

d) Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitate, se vor administra sedative: Hidroxizin, diazepam, barbidurice, iar pentru reducerea inflamatiei se va aplica punga cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

Tratament dietetic : In prima zi dupa criza acuta se administeaza regim hidro-zaharat: ceai slab de musetel sau sunatoare. A doua si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaza, se adauga paine prajita si supa mucilaginoasa de orez. Din a patra zi se introduce alimente usor digestibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu fidea, crema de legume, cartofi copti, carne de vita, unt, compot.

Dupa externare bolnavul tine un regim de crutare 6 luni 1 an cu: legume cu celuloza fina, iaurt, branza de vaci, cartofi, cereale fierte, pui, bors. Sunt interzise carnea grasa, afumaturile, branza grasa si fermentata, ouale prajite, varza, guli, ceapa, nuci, condimentele iuti, rantasurile, faina prajita.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar administrate fractionat si in doze crescute progresiv(de exemplu 300 ml morcov + 30 ml sfecla + 90 ml castravete).

Daca in 24 36 ore evolutia bolnavului este nefavorabila se recurge la interventie chirurgicala.

Tratamentul chirurgical

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a litiazei biliare. Tratamentul indicat este chirurgical si se efectueaza in trei situatii:

- operatie de urgenta

- operatie precoce

- operatie intarziata.