Icterul mecanic

ICTERUL MECANIC

Icterul reprezinta un sindrom caracterizat clinic prin coloratia galbena a tegumentelor, mucoaselor si sclerelor, coloratie data de bilirubina (produs normal de metabolism al hemului) care are afinitate speciala pentru fibrele de elastina (densitate mare a acestora in sclere). Coloratia icterica devine evidenta cand bilirubinemia (normal 0,2-l,2 mg/dl) depaseste in medie 2,5 mg/dl (exista mici variatii determinate de grosimea stratului de keratina, vascularizatie, pigmentatie naturala, reprezentarea fibrelor elastice etc.) si trebuie deosebita de alte cauze de pigmentare galbena cum ar fi carotenemia (exces de carotenoizi ce duce la coloratie galbena a pielii dar nu si a sclerelor).

Clasic, sindroamele icterice au fost impartite functie de sanctiunea terapeutica ceruta in 2 mari categorii: ictere medicale si ictere chirurgicale. Imbogatirea resurselor terapeutice din ultimii 20 de ani a facut insa sa existe afectiuni considerate eminamente medicale care sa beneficieze intr-un anumit moment de sanctiune chirurgicala (transt hepatic in cazul cirozei hepatice, splenectomie in unele ictere hemolitice, etc.) si afectiuni considerate clasic chirurgicale care sa primeasca o rezolvare nonchirurgicala (abord endoscopic sau radiologic in cazul litiazei coledociene etc.).

Icterul mecanic (obstructiv, posthepatic, postmicrozomial) reprezinta un icter chirurgical, generat de prezenta unui obstacol (in principal litiazic sau neoplazic) pe traiectul cailor biliare (obisnuit la nivelul cailor biliare extrahepatice, dar posibil si intrahepatic), cu staza biliara retrograda (colestaza).

Tablou clinic:

Analiza oricarui sindrom icteric trebuie sa se bazeze in primul rand pe o anamneza completa si pe un examen clinic amanuntit, examinarile de laborator si diversele investigatii complementare trebuind interpretate numai in contextul clinic dat. In prezent, exista o sansa de 90% de a stabili un diagnostic etiologic preoperator precis al icterului mecanic.

Istoricul sindromului icteric (debutul, evolutia simptomatologiei) si examenul obiectiv orienteaza asupra etiologiei acestuia, dupa cum urmeaza:

- icterul benign (litiaza, tumori benigne de cai biliare) prezinta urmatoarele caracteristici: debut brusc prin colica, febra si frison, coloratie icterica (semne care se suced matematic); coloratia icterica se remarca mai intai la nivelul sclerelor si mai apoi tegumentar, insotindu-se de scaune decolorate (hipocolice) si urini hipercrome (colurice, pigmentate ca berea neagra); pot apare prurit cutanat si bradicardie (expresie a acumularii in sange a sarurilor biliare); icterul este fluctuent, remitent (se remite cand spasmul cedeaza sau cand obstacolul, prin mobilizare, repermeabilizeaza CBP, dar se accentueaza cand apare o noua colica);

- icterul neoplazic (tumori pancreatice sau de cale biliara) este indolor sau putin dureros, apiretic si progresiv, ireversibil, ajungand la o coloratie foarte intensa; nu este precedat de colica, debutand insidios, cu prurit (frecvent ajunge mai intai la infectionist, cu diagnosticul prezumptiv de hepatita); clinic, se palpeaza cula biliara mult destinsa, nedureroasa (semn Courvoisier-Trrier); sindromul de impregnare neoplazica (alterare a starii generale, astenie, inapetenta) poate preceda icterul;

- exista neoplazii care sugereaza icterul litiazic: in ampulomul vaterian, icterul are caracter ondulant, intermitent (tumora sufera procese de necroza ce duc la perioade pasagere de dezobstructie a CBP);

- calculul inclavat in papila da icter mai intens si persistent, adesea afebril, putand preta la confuzie cu etiologia maligna, dar prezenta colicii si absenta semnului Courvoisier-Trrier orienteaza diagnosticul; un aspect asemanator poate genera un chist hidatic hepatic fistulizat in CBP, cu migrare masiva de cule fiice.

Aspecte particulare important de mentionat:

- icterele parenchimatoase sunt precedate, mai ales in hepatitele virale, de o faza prodromala bogata simptomatic (febra, curbatura, astenie, somnolenta, tulburari digestive, artralgii, eruptii tegumentare), in general absenta in icterele mecanice; in plus, examenul general al pacientului poate evidentia semne clare de suferinta parenchimatoasa cronica sau ciroza hepatica (hepatosplenomegalie, ascita, circulatie colaterala de tip portocav sau cavocav, hernie ombilicala, edeme, ginecomastie, disparitia pilozitatii axilare si pubiene, stelute vasculare);

- antecedentele imediate pot oferi informatii deosebit de utile: un pseudochist pancreatic obstructiv poate fi precedat de o pancreatita acuta, o hemobilie poate fi precedata de un traumatism, o stenoza benigna de CBP poate fi precedata de o colecistectomie cu evolutie postoperatorie aparent simpla sau complicata cu fistula biliara externa (eventual intermitenta).

Hepatomegalia izolata (eventual dureroasa) poate fi intalnita in caz de:

- hepatita acuta virala,

- colestaza extrahepatica mai ales neoplazica,

- tumori hepatice primitive (mai rar in caz de tumori metastatice),

- chisturi hidatice hepatice, abcese hepatice, limfoame hepatice etc..

Hemoragia digestiva superioara (exteriorizata prin hematemeza si/sau melena) se poate asocia icterului in caz de:

- hemobilie (contaminare spontana sau posttraumatica a cailor biliare cu sange arterial, produsa prin ruptura unui hemangiom, anevrism sau alta tumora hepatica in caile biliare; triada simptomatica clasica din hemobilie consta in HDS, icter si durere in hipocondrul drept),

- chisturi si pseudochisturi de pancreas,

- neoplasme sau ulcere gastroduodenale penetrante,

- ampulom vaterian,

- ciroza hepatica cu varice esofagiene,

- decompensari digestive in cadrul insuficientei multiple de organ etc..

Semnul Courvoisier-Trrier, reprezentat de palparea culei biliare destinse si dureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.

Trebuie diferentiat de:

- hidrops cular (palparea unui colecist destins si foarte dureros la un pacient neicteric);

- neoplasm cular (palparea unei tumori dure, piriforme, in general nedureroase, in hipocondrul drept; asocierea cu icterul poate sugera o afectiune avansata, cu invadare a CBP si metastaze hepatice);

- plastron colecistic (palpare a unei zone impastate, imprecis delimitate si foarte dureroase in hipocondrul drept, in caz de colecistita acuta; in cazul unei litiaze colecisto-coledociene se poate asocia icterul).

Icterul poate prezenta diferite nuante de galben cu importanta semiologica orientativa pentru natura sa: icter flavinic (hemoliza: icterul asociaza paloare datorata anemiei), icter rubinic (afectiuni hepatocelulare, dar si obstacole litiazice: asociaza nuanta hiperemica data de vasodilatatia din starile febrile), icter verdinic (neoplazii: icter intens cu degradare oxidativa in tesuturi la biliverdina), icter melanic (neoplazii: icter foarte intens cu acumulare de biliverdina si stimulare melanocitara).

Icterul este influentat, deasemenea, de fluxul sangvin si/sau prezenta edemului intr-un anumit segment; astfel, extremitatile paralizate si ariile edematoase au tendinta de a ramane necolorate, justificand icterul unilateral intalnit in cazul pacientilor cu hemiplegie si edem.

N.B.! Tabloul clinic sugereaza obstructia inalta prin intensitatea mai mare a durerii, prezenta hepatomegaliei mai pronuntate si nuanta mai intensa a icterului (obstacolul distal prezinta caracteristici opuse).

In concluzie, in protocolul diagnostic al icterului mecanic sunt importante doua etape:

1. Excluderea formelor prehepatice (icter hemolitic etc.) si intrahepatice (hepatita virala etc.) de icter, cu stabilirea diagnosticului de sindrom icteric obstructiv:

2. Diagnosticul etiologic al icterului mecanic (in general, diferentierea intre icterele de etiologie benigna si cele de etiologie maligna se face relativ usor; totusi, un diagnostic etiologic precis intampina uneori dificultati care nu pot fi depasite si laparotomia ramane inca un procedeu de diagnostic valabil, in ciuda tehnicilor complexe actuale de investigare):