Litiaza biliara - simptomatologie, complicatii si tratament

LITIAZA BILIARA

DEFINITIA BOLII

Litiaza reprezinta prezenta unor calculi sau incrustatii intr-un canal sau organ cavitar. In litiaza biliara datorita concentratiei mari in ca biliara a bilei, se pot produce precipitari ale substantelor cristaline, care vor constitui baza formarii unui calcul prin depuneri de straturi succesive de saruri.

Exista mai multe teorii ce cauta sa explice modul de formare al calculilor, fara insa ca ele sa poata fi aplicabile in toate situatiile. In cea mai mare parte a cazurilor, pare sa fie

vorba de o tulburare metabolica, caracterizata prin cresterea procesului de colesterol in sange si bila, consecutiv careia substanta se precipita formand calcul.

Boala se datoreaza depuneri de concretiuni ( pietre) in interiorul caii biliare extrahepatice, prin separare de lichid a secretiilor biliare la persoanele cu predispozitie.

ETIOLOGIE

Examenul radiologic este investigatia care confirma diagnosticul pentru calculi radiotransparenti.

Colangiocolecistografia este examenul radiologic specializat in diagnostic. O buna parte din bolnavi vin la medic pentru complicatii colelitiazei care sunt:

a.) mecanice ;

b.) infectioase ;

c.) alterari ale peretilor ;

d.) dischinezii.

In ceea ce priveste varsta, boala apare la orice varsta, cu cea mai mare parte intre 40 - 50 ani aceasta datorita stazei culare sedentarismului unei hipervascozitati a bilei, reducere a biligenezei cresterii colesterolului si scaderii secretiei hormonilor sexuali.

Dupa cum vedem este vorba de varsta instalarii menopauzei ginocologice mascand imperecherea, simptomatologia colelitiazei cu anexita si hiperextrogenismului. In privinta sexului, toti autorii recunosc predominanta sexului feminin, raportul intre barbari si femei este de 5/12.

Predominanta feminina este demonstrata prin compozitia diferita a bilei dupa sex. Femeile au bila cu concentratie mai mare in substante solide in acizi biliari specific acidului colic. De asemeni actiunea foliculinei care hipotomizeaza cula biliara si prin aceasta favorizeaza staza. Litiaza biliara este mai frecventa la femei multipare.

O cauza incriminanta astazi in toata lumea este consumul de contraceptionale prelungit. De asemeni in obezitate exista o concentratie crescuta in colesterol

Numeroase studii epidemiologice au aratat ca litiaza colesterolica este mai frecventa la obezi decat la normoponderali. Persoanele obeze au o suprasaturare a bilei cu colesterol, datorita cresterii importante a secretiei biliare a colesterolului.

Revenirea la greutatea normala se insoteste cu reducerea concentratiei colesterolului din bila. Colesterolul se elimina prin fecale si cai biliare. Deci bila ramane o substanta foarte bogata in colesterol. Ciudat insa, persoanele cu hipercolesterolemie genetica nu fac calcul. De asemeni ficatul normal transforma majoritatea colesterolului in acizi biliari din bila va fi mai mare, creste capacitatea solubilizata a acestuia. Asta inseamna ca un ficat optim functional nu duce la litiaza.

Alimentatia hipercalorica bogata in acizi grasi saturati si alimentatii bogate in grasimi favorizeaza litogeneza. Se considera astazi ca litiaza biliara este o boala a ficatului responsabil de producerea bilei anormale cu potential precipitat si nu o boala a culei biliare.

La om alimentatia indelungata de clofibrat, medicamente antioterosclerotic favorizeaza litiogeneza. Carenta de vitamina A favorizeaza producearea de calculi iar complexul se opune producerii de calculi. Un alt mecanism de producere a litiazei este reflexul sucului biliar in canalele biliare si pancreatice. Acest reflex acidifiaza si infecteaza bila favorizand precipitatia colesterolului.

Litiaza se observa des dupa interventii chirurgicale, la ulcer, dupa vagotomie vegetala gastrica. Este deosebit de frecventa in ciroza hepatica unde exista un surplus de extrogeni activi.

O alta maladie este diabetul zaharat. In diabetul zaharat exista factori favorizanti cum ar fi: a.) staza culara; b.) pancreatita cronica; c.) dieta; d.) scaderea brusca in greutate.

De asemenea un factor de baza in litogeneza ramane infectia. Un autor clasic referindu-se la calculul biliar evidentiaza ca acesta ar fi un monoment in memoria bacteriilor moarte . Aceste bacterii moarte ar putea fi streptococul escherichia coli, actynomices, etc. De asemenea in anemiile hemolitice in

special talesmiile se insotesc frecvent de coletiaza datorita excesului de bilirubina libera care formeaza hepatocitul. Bilirubina libera in bila precipita si se formeaza calculi de bilirubina de Calciu, Dupa compozitii calculii sunt de urmatoarele categorii :

- calculi radiali din colesteroli puri;

- calculi de bilirubina de Calciu ;

- calculi mixti;

- calculi combinati, care au calculi renali de colesteroli au contur acoperit de un invelis cu structura calculi mixti;

FORME RARE

- calculi laminati de colesteroli;

- calculi din carbonat de calciu ;

- calciu din trigliceride, polizahande si proteine ;

- calculi care au ca muchii un corp strein, mulaje ale canalelor biliare.

FIZIOPATOGENIE

Bila devine litogena cand contine in exces substante dizolvate sau straine de continutul normal al bilei sau atunci cand are deficit in substante solubilizate. Colesterolul este solubil in apa. El este mentinut in solutie coloida prin actiunea sarurilor biliare si a lecitinei.

Solubilizarea colesterolului in bila este asigurata de raportul de saruri biliare si lecitinei fata de colesterol. Ori de cate ori creste concentratia colesterolului si favorizeaza precipitatrea acestuia.

Formarea calculilor se realizeaza in trei etape :

- Producerea unei bile normale de ficat consta in dispozitia dintre colesterol pe o parte lecitina si saruri biliare pe de alta parte.

- Nuclearea microcristalelor pentru ca precipitatul de microcristale sa duca la formarea calculilor este interventia unor agenti nucleanti - pigmenti biliari, proteine, bacterii, mucus, nedeformatii ale culei biliare.

- Cresterea calculilor biliari. Calculii biliari odata formati cresc si sunt: dezechilibrul fizico - chimic al bilei si atunci sunt in interdependenta.

Daca bila continua sa fie litogena calculii isi maresc volumul. Daca bila inceteaza de a fi litogena calculii raman la acelasi volum si discretie.

SIMPTOMATOLOGIE

Dupa o perioda de latenta mai mult sau mai putin prelungita, colelitiaza se poate manifesta brutal. Debitul aparent al litiazei culare poate explica adesea prin obstructia cisticului, o infectie supraadaugata care intersecteaza coledocul, sau migrarea unui calcul.

Debitul litiazei culare se face de cele mai multe ori brutal prin colica biliara. Colica se caracterizeaza prin : greturi, varsaturi bilioase si printr-o durere paroxistica localizata in 1/3 a epigastrului si / sau in hipocondrul drept uneori cu iradiere subcostala dreapta la baza hemitoracului drept sau in regiunea subscopulara respectiva.

In majoritatea cazurilor durerea este localizata in epigastrul. Localizarea durerii in hipocondrul drept sugereaza inclavarea calculului in cistic sau edem important al regiunii infudibilo - cistice.

Localizarea durerii la stanga liniei mediene sugereaza participarea pancreatica.

Manifestari atipice localizate rar :

- in regiunea vertebrala ;

- in regiunea subscopulara stanga;

substernala;

- la stanga ombilicului sau in hipogastru.

Colica biliara cu iradiere la stanga este de severitate mai redusa decat colica cu iradiere tipica la dreapta. Aparitia colicii este adesea precedata de un abuz alimentar si in special exces de grasimi.

Criza este adesea anuntata de o durere slaba dar persistenta in epigastru , constanta, dar care incet si progresiv creste in intensitate, ajungand nesuportabila; se aseamana cu durerea din infarctul miocardic.

De obicei intensitatea durerii este modificata la inceput, pentru ca in 10 min pana la 1 ora de la debut, sa atinga intensitatea maxima. Majoritatea crizelor cedeaza dupa 1 - 4 ore de la injectarea unui opiaceu. Daca survine o colecisita acuta, atacul se prelungeste cateva zile pana la racirea procesului sau pana la interventia chirurgicala.

Suferinta dispeptica a litiazei biliare sunt determinate de:

- intoleranta la grasimi:

- manifestata prin discomfort epicogastric si dispensie gazoasa.

- dureri epicogastrice post bradiale in cure de 2 - 3 zile;

- gura amara;

- aerofagie;

- pirozis;

- regurgitatii acide.

Examenul obiectiv:

- imobilitate;

- pozitia antalgica;

- inhibitia respiratorie.

Inspectie abdominala:

- hipomotilitat inspiratorie a epigastrului si a hipocondrului drept;

Palpare:

- sensibilitate marcata;

- tensiune crescuta;

- uneori chiar apare musculatura in aceasta regiune.

Forme clinice:

90% din cazuri sunt latente clinic.O parte din cazuri dupa o perioada de latenta mai mult sau mai putin prelungita se manifesta brutal. Debutul se face brutal prin ceea ce se numeste colica biliara.

La majoritatea cazurilor durerea este localizata in epigastru si o confunda cu ulcerul. Aparitia colicii este precedata de multe ori de un abuz alimentar, exces de grasimi, oua, f risca, ciocolata.

Calatoriile favorizeaza criza prin:

- surmenaj;

- stress;

La unele femei prima colica apare in timpul sarcinii imediat dupa nastere. Crizele apar noaptea in somn la 2 - 3 noapteaja putin timp dupa ce a adormit.

Mai rar apar la 4 - 6 ore dupa pranz. Simptomele dispeptice nu sunt caracteristice mitiozei ele fiind datorate unor tulburari de motilitate ale tractului gastro - intestinal superior

DIAGNOSTIC

In general temele date de litiaza biliara sunt revelatoare si pot orienta diagnosticul tinandu-se cont in special de colicile biliare repetate.

La aceasta se adauga investigatiile paraclinice si diagnosticul diferentiar.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAR

Colicile biliare nelitiatice - sunt de intensitate mai redusa si au un caracter trecator.

Criza ulceroasa, se recunoaste:

- pe baza periodicitati;

- a orarului alimentar de tip invers (durere de foame);

- a influentei nete a antiacidelor asupra durerii;

- a duratei pulsului de 2 - 3 saptamani.

In pancreatita acuta,sediul durerii este:medeoepigastric cu iradiere spre stinga si coloana dorsal (in bara ,in centura). Pancreatita acuta nu poate dezvolta in timpul II al unei colici biliare.

In criza apendiculara,sediul durerii: fosa iliaca plus contracture + hiperestezie.

Acidoza diabetica,se poate evolua cu dureri abdominale prin:

- iritatie peritoneala;

- deshidratare;

- acidoza.

Herpesul Zoster,poate produce durere biliara in perioda preeruptiva,cand intereseaza ultimele spatii intercostale. Aici lipseste relatia cu masa si asocierea simptomelor dispeptice.

Colica renala dreapta,sediul durerii predominant lombara,iar iradierea descendenta de-a lungul uterului prin fosa iliaca spre organelle genitale.

Anghina pectorala,se insoteste eventual si de varsaturi.

Declansarea poate fi postprandiala dupa mese abundente. Ne orientam dupa:

- trecutul coronarian;

- modificari cardiace la examenul obiectiv;

- lipseste sensibilitatea la presiune in punctual cular;

- epilepsia abdominala,durerea epigastrica asociata cu varsaturi alimentare sau apoase.

INVESTIGATII PARACLINICE

- examen radiologie;

- tubaj duodenal;

- ecografie;

- colangioscopia per orala directa;

- examenul materiilor fecale;

- duodoscopia hipotona;

- laparoscopia;

- colangiografia radio-izotopica.

COMPLICATII

Pancreatita acuta complicatie frecventa a litiazei biliare. Refluxul secretiei biliare in caile pancreatite este cel mai des incriminata. Durerea epigastrica intens,in bara cu iradiere in stanga si urina,atrag atentia asupra afectarii pancreasului.

Ileosul biliar,consecinta blocarii jejuileosului cu un calcul voluminos evacuate printr-o fistula colecisto-duodenala. Este foarte rar,dar gravat de mare mortalitate, toate cazurile trebuiesc operate.

Pancreatita cronica,etiologia litiazei biliare este mai putin frecventa in pancreatita cronica.

Cancerul culei biliare,se dezvolta de cele mai multe ori pe o culara biliara (93%). Frecventa cancerului vesicular in litiaza biliara este apreciata in 1,3 - 7%.

Litiaza coledociana,complica aproximativ 25% din cazurile de litiaza culara.

ANALIZE DE LABORATOR

In process inflamator:

-leucocitoza;

-VSH.

Dupa perturbari hidroelectrolitice:

- ionograma;

-uree

In caz de icter se fac analize de sange pentru diagnosticul diferential

- Bilurina in sange si uree ;

- Fosfatoza de alcolina; Transaminaza

- TGO ;

- TGP; Indicii de protrombina ;

- Electroforeza.

Tratament colecistectomic in :

In complicatiile acute :

- colecista acuta;

- perforatia libera; - Operatie de urgenta

- fistula biliara.

- Litiaza coledociana;

- Calculi culari radioopaci cu cula nefunctionala ;

- Afectarea ficatului;

- Semne de pancreatita cronica.

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Examenul radiologie este explorarea cea mai importanta pentru confirmarea diagnosticului de litiaza biliara. Radiografia pe gol descopera cula de portelan sub forma unei carapace bila calcica sub forma unei opacifieri slabe si difuze a fundului culei si calculi radioscopici ( bilirubinat de calciu, carbonat de calciu, uneori calculi mixti) sub forma unor imagini opace rotujite, cu centru clar in imaginea culara.

In practica obisnuita calculuii radiotransparenti sunt considerati calculi colesterolici iar calculii radioopaci sunt considerati calculi pigmentati. Radiografia de profil ajuta diagnosticul diferential; imaginile situate anterior exculd localizarea renala sau pancreatica, dar cele posterioare pot corespunde unui calcul in gatul culei sau in cistic. Opacifierea cailor biliare se poate obtine prin administrarea substantelor triiodale, per os sau pe cale endovenoasa.

Ultrasongrafia si tomodensitometria si-au demonstrat in ultimi ani utilitatea in recunoasterea calculilor biliari.

In cazurile de icter prin obstructie de cauza neprecizata ca si cazurile de insuficienta hepatica, in care colangiografia medicala este inoperanta se va recurge la colangiografia laparoscopica ROYER sau la caracterizarea papilei cu ajutorul duodenoscopului. Metodele sunt facile si se ofera imagini radiografice de foarte buna calitate.

Tubajul duodenal este dificil de suportat de bolnavul cu litiaza biliara, proba Metezer - Lion putandu-i declansa colica.

Examenul fecalelor, pentru cristalele de colesterol sau bilirubinat de calciu poate furniza unele informatii in sprijinul diagnosticului de litiaza biliara.

In eventualitatea complicatiilor infectioase se va aprecia severitatea acestora dupa sindromul inflamator ( leucocitoza, USH) dupa perturbarile hidroelectrolitice ( ionograma, uree - angicolica) iar in caz de icter se va face explorarile pentru diagnostic diferential al acestuia ( bilirubina in sange si urina, fosfatoza alcalina si transaminaze in sange, colesterolemie indicii de protobina electrofreza).

FORMELE CLINICE

90% din cazuri sunt latente clinic. O parte din cazuri dupa o perioada de latenta mai mult sau mai putin prelungita se manifesta brutal. Debitul se face brutal prin ceea ce se numeste colica biliara. Se caracterizeaza printr-o durere paroxistica localizata in treimea medie a epigastrului si hipocondrului drept, uneori radiere subcostal drept la baza hemitoracelui drept uneori in umarul drept.

La majoritatea cazurilor durerea este localizata in epigastru si se confunda cu ulcerul.

Aparitia colicii precedata de multe ori de un abuz alimentar, exces de grasimi, rentajuri, oua, frisca, ciocolata.

La unii bolnavi este dat de zdruncinaturi pe motocicleta, biciclete, calarie. Calatoriile favorizeaza criza prin surmenaj, schimbarea alimentelor, stress.

La unele femei prima colica aparae in timpul sarcinii sau imediat dupa nastere. Crizele apar noaptea in somn la 2 - 3 noaptea la putin timp dupa ce a adormit. Mai apar la 4 - 6 ore dupa pranzul incriminat.

Criza este de obicei anuntata de o durere slaba in epigastru constanta care creste in intensitate ajungand nesuportabila de durere in infarct de miocard. Bolnavul aseamana durerea cu ruptura accentuata de inspiratie, este imobil anxiat, cautand fara rezultat. Orice pozitie este foarte dureroasa.

Colica biliara se insoteste de greturi, varsaturi bilioase, febra. Intre colici pot aparea tulburari dispeptice, nespecifice, intoleranta la grasimi, disconfort epigastric, dispepsia gazoase dupa pranzuri grase. Bolnavul prezinta inhibitie respiratorie din cauza durerii.

Litiaza biliara asimptomatica (latenta) este cea care nu se insoteste de colici biliare sau complicatii. Simptomele ca meteorismul postbrandial, disconfortul epigastric, flatulenta, intoleranta la grasimi etc).

Nu sunt specifice litiazei ele fiind datorate unor tulburari de mobilitate ale tractului gastro-intestinal superior sau colonului iritabil.

Litiaza biliara este simptomatica cand se manifesta prin colica biliara sau complicatii.

DIAGNOSTIC

In general semnele date de litiaza biliara sunt revelatoare si pot orienta diagnosticul tinandu-se cont in special de colicile biliare repetate. La acestea se adauga investigatiile paraclinice, precum si diagnosticul diferential.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

1. Colicile biliare neliltazice:

acestea sunt de intensitate mai redusa si au un caracter trecator.

2. Criza ulceroasa:

se recunoaste pe baza periodicitatii, a notei hiperstenice (pirozis, arsuri, regurgitari) a orarului alimentar de tip invers (durere de foame) a influentei nete a antiacidelor asupra durerii puseului de 2-3 saptamani.

3. Pancreatita acuta:

sediul este in medioepigastru cu iradiere spre stanga si coloana dorsala (in bara, in centru).

4. Criza apendiculara:

se recunoaste usor prin sediul durerii in fosa iliaca dreapta asociata cu contractul si hiperestezia. Leucocitoza si polinucleoza au valori mai ridicate.

5. Criza ocluzica:

nu are de regula relatii directe cu mancarea incepe periombilical fiind ritmic la inceput. Se asociaza cu imbalonare, distensie abdominala centrala care se amplifica treptat. Varsaturile, initial sunt alimentare iar apoi devin mucuoase si bilioase.

6. Acidoza diabetica:

se poate evolua cu dureri abdominale prin iritatie peritoneala, deshidratare, acidoza.

7. Herpes Zoster:

poate produce durerea biliara in perioada preeruptiva, cand intereseaza ultimile spatii intercostale. Aici lipseste relatia cu masa si asocierea simptomelor dispeptice.

8. Colica renala dreapta:

ridica probleme de diagnostic. Sediul durerii este predominant lombara, iar iradierea descendenta de-a lungul uterului prin flanc si fosa iliaca spre organele genitale.

9. Pleurezia diafragmatica dreapta:

poate fi dominata de dureri in aria hepatobiliara uneori cu contractura locala. Sindromul febril intareste suspiciunea de colecistita acuta.

10. Angina pectorala:

se insoteste eventual si de varsaturi. Declansarea poate fi de aici post prandiala dupa mesele abundente. Ne orientam dupa trecutul coronarian si modificarile cardiacice la examenul obiectiv. Lipseste sesnsibilitatea la presiune in punctul cular.

11.Epilepsia abdominala:

durerea este epigastrica asociata cu varsaturi alimentare, apoase (EEG certifica diagnosticul).

INVESTIGATII PARACLINICE

Sunt reprezentate de:

- tubaj duodenal;

- examen radiologie;

- ecografia;

- tomografia anexiala computerizata;

- colangiografia radioizotopica;

- laparoscopia;

- colangioscopia per orala directa;

- duodenografia hipotona;

- examinarea materiilor fecale.

SONDAJUL SAU TUBAJUL DUODENAL.

Sondajul sau tubajul duodenal reprezinta introducerea unei sonde Einhorn dincolo de stomac, prin pilor in duoden. Scop:

a) - explorator

b) - terapeutic

c) - alimentatie artificiala

a) Scopul explorator - extragerea continutului duodenal format din: continut gastric, bila, suc pancreatic. Examenele de laborator permit aprecierea functiei biliare hepatice, a cailor extrahepatice cat si descoperirea unor modificari anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compozitia chimica sau morfologica a sucurilor extrase prin sondaj. De asemenea se pot evidentia si boli parazitare ale duodenului si cailor biliare.

b) Scopul terapeutic - drenarea cailor biliare si introducerea unor medicamente care au actiune directa asupra ficatului si cailor biliare.

c) Scopul alimentatiei artificiale - se introduc lichide in organismul bolnavilor cu imposibilitatea de inghitire sau inconstientii.

Materiale necesare pentru efectuarea tubajului duodenal:

musamaua,

tavita renala,

perna cilindrica,

solutie de sulfat de magneziu 33% sterila,

prosop curat,

sonda duodenala Einhorn sterilizata,

seringi de 20 ml. sterilizate, hirtie indicatoare de pH asezata intr-un cristalizator steril.

Efectuarea tehnicii:

Initial se anunta bolnavul explicandu-i importanta efectuarii tehnicii, necesitatea colaborarii lui. Tehnica se efectueaza pe nemancate. Bolnavul se aseaza in pozitie sezanda pe marginea patului. Se umezeste cu apa sterilizata, apoi cu mana dreapta se tine sonda ca pe un creion si se introduce in cavitatea bucala sau nazala pina in faringe. Se cere bolnavului sa respire adanc, cu gura deschisa si apoi se invita bolnavul sa inghita de citeva ori pana cand sonda trece in esofag.

Bolnavul este rugat sa inghita in continuare si sa ajute inaintarea treptata a sondei prin miscari blande observand atent marcajul sondei. Cand semnul 45 cm a ajuns la arcada dentara, sonda a trecut de cardia,a ajuns in stomac. Ritmul de inghitire al sondei trebuie sa fie de 1 - 2 cm la 3 - 5 min. La un interval de 15-20 min dupa ce sonda a ajuns in stomac, pe tub incepe sa curga suc gastric, hartia indicator detenninand un pH acid.

Din acest moment bolnavul va inghiti putin cate putin tubul pana cand diviziunea 75 cm se va afla la arcada dentara. Daca patrunderea tubului s-a produs normal, la capatul sondei apare un lichid galben - auriu cu pH alcalin.

Se obtine astfel in eprubeta esantionul de bila A de 20-30 cm. Dupa 10-l5 minute se efectueaza proba MELTZER-LYON care consta in injectarea lenta a unei solutii de sulfat de magneziu 33% la temperatura de 37Co pentru a determina drenarea bilei culare.

Dupa introducerea solutiei de sulfat de magneziu se inchide extremitatea libera a sondei prin pensare. Dupa 15-30 minute se deschide sonda si se colecteaza 30-40ml de lichid maron-brun sau verde inchis, care este bila culara.

Dupa un anumit timp incepe sa se scurga in eprubeta un lichid mai fluid mai clar de culoare galben-auriu, care reprezinta de fapt esantionul de bila C provenita direct din ficat. Cele trei tipuri de bila captate separat se trimit la laborator. Evidentierea cristalelor de colesterol in cantitate mare asociate cu granulele de bilirubinat de calciu, sugereaza in context clinic prezenta calculilor.

COLECISTOGRAFIA

Colecistogarfia orala reprezinta radiografia culei biliare (colecistului) umpluta cu o substanta de contrast administrata pe cale orala.

Scop - examinarea formei, pozitiei, continutului, precum si contractilitatile culei biliare inclusiv descoperirea prezentei de calculi radioopaci.

Contraindicatii:

afectiuni hepato-biliare acute;

insuficienta renala;

reactii alergice la iod;

stari febrile.

Materiale necesare:

pranz compus din oua, smantana si unt cu paine sau 50 gr. ciocolata, carbune animal, substanta opaca, antihistaminice.

Pregatirea bolnavului pentru tehnica.

se anunta bolnavul si se explica necesitatea tehnicii efectuate;

se face pregatirea psihica a bolnavului;

se administreaza bolnavului cu 2-3 zile inaintea examinarii, carbune animal de 3 ori/zi cate 2 tablete si regim hiperprotidic;

cu 1-2 zile inaintea efectuarii colecistografiei se administreaza bolnavului un regim dietetic usor digerabil evitand alimentele cu continut bogat in celuloza si hidrocarbonate concentrate.

In ziua precedenta examenului, la orele 12,00 se administreaza bolnavului un pranz compus din 2 oua, smantana si unt cu paine (provoaca contractii puternice la golirea cii biliare); daca acest pranz provoaca accese dureroase el poate fi inlocuit cu 50 g ciocolata sau cu sondaj evacuator.

Dupa masa se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de musetel caldut, pentru evacuarea gazelor din colon.

Se testeaza toleranta de Razebil: dupa masa la orele 16 se administreaza bolnavului o tableta care se dizolva pe limba. Se supravegheaza bolnavul pentru a se observa daca nu are hipersensibilitate la iod:

a). daca apar roseata senzatiei de arsura, furnicaturi, tahicardie, greturi, urticarie, ameteli, stare de rau general, bolnavul are hipersensibilitate la iod si se intrerupe administrarea.

b). daca bolnavul suporta bine iodul la 20-30 min. se administreaza celelalte 3 tablete Rozabil in decurs de 5 min.

Se aseaza bolnavul in decubit lateral drept timp de 30-60 min. inainte de a se efectua radiografia se efectueaza bolnavului inca o clisma evacuatoare. Bolnavul este condus la serviciul de radiologie (dupa 14-l6 ore si respectiv 10-l4 ore cand cula biliara se umple cu substanta de contrast).

Bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa de examinare. In cazul in care cula biliara s-a umplut cu substanta opaca se administreaza 4 tablete de Razebil iar examinarea se repeta a 3-a zi. Se administreaza pranzul Bayden (2 galbenusuri de ou frecat cu 3 g de zahar sau 50 g ciocolata).

Se efectueaza radiografii in serie la intervale de 30 - 60 - 90 min.

Dupa efectuarea tehnicii bolnavul va fi ajutat sa se imbrace si va fi condus la pat. Se noteaza examenul in Foaia de Observatie.

Daca se foloseste acid iopanoic, intre orele 18,00 - 20,00 se administreaza 4-6 tablete acid iopanoic, cate una din 10 in 10 min. cu putina apa fara a le sfarama, dupa care bolnavul va fi asezat in decubit lateral drept timp de 30 - 60 min. De la administrarea substantei de contrast pana la terminarea examinarii, bolnavul nu va primi mancare, bautura, medicamente sau purgative si nu va fuma.

COLANGIOGRAFIA

Colangiografia - fotografierea cailor biliare (inclusiv colecistul) pline cu substanta de contrast administrata pe cale intra venoasa.

Scop: permeabilitatea cailor biliare cu radioizotopul I - razbengalul - in cazul colangiografiei radioizotopica. Examenul s-a dovedit deosebit de util in 2 situatii patologice:

a). obstructia acuta a cailor biliare principale;

b). obstructia localizata intrahepatica.

Materiele necesare:

Poblian

Antihistaminice, HHC,

Medicamente de urgenta (romergan, horartrinal, glucoza pentru perfuzii),

Aparat de perfuzie,

Aparat de oxigenoterapie,

Seringa de 20 ml.

Ace sterile pentru injectii intra venoase, materiale pentru clisma.

Efectuarea tehnicii:

pregatirea fizica si psihica a bolnavului, I se va explica necesitatea tehnicii;

in dimineata examinarii se efectueaza o clisma evacuatoare;

bolnavul nu necesita o pregatire dietetica;

testarea tolerantei bolnavului la iod (substanta de contrast);

se instaleaza in scaunul conjunctival al unui ochi o picatura dintr-o fiola de Pobilan (fiola de proba). In caz de reactie hiperergica in decurs de 5 min. apare o hiperemie conjunctivala a ochiului respectiv sau prurit intens.

Tehnica propriu- zisa:

Se injecteaza intra venos foarte lent 1 ml. de substanta si se supravegheaza bolnavul pentru a observa daca apare reactie hiperergica (roseata si edem al fetei, cefalee, dispnee, greturi si varsaturi). Daca apar semnele reactiei se intrerupe administrarea Poblianului. Reactia hiperergica se combate urgent cu antihistaminice, perfuzie intra venos de glucoza cu Horartrinal, se administreaza O2 si se anunta medicul reanimator.

Administrarea substantei de contrast.

daca toleranta organismului este buna, bolnavul este asezat pe masa radiologica;

se administreaza substanta opaca incalzita la temperatura corpului, foarte lent (in decurs de 10 min.); la adulti o fiola de 20 ml. Poblian 30 - 50%

la copii 1 ml. sau 0,45 g. substanta activa/kilocorp.

dupa terminarea injectiei se executa radiografiile.

Caile interhepatice si extrahepatice se opacifieaza in 15 - 30 min daca pe filmele executate nu apar vizibile caile biliare, la 40 min. dupa terminarea injectiei, se administreaza 2-3 linguri sirop de codeina 2%0 (intr-o singura doza).

Ingrijirea bolnavului dupa tehnica.

bolnavul va fi ajutat sa se imbrace , va fi condus la salon si instalat comod in pat;

se noteaza examenul in Foaia de Observatie.

COMPLICATII SI EVOLUTIE

Dintre complicatii cea mai frecventa este colecistita acuta, poate avea consecinte returnabile de tipul:

- empiemului

- fistulizarii

- abcesul pericolecistic

- perforatii libere

- abceselor hepatice

- colangitei

Hidrocolecistul - precede uneori colecistita acuta. Se datoreaza obstrucerii colului sau cisticului. Vezicula biliara se destinde si devine palpabila sub forma unor tumori rotunjite elastice. Peretele cular se subtiaza; contine bila sau un lichid albicios, clar, limpede, fara constituienti biliari denumit bila alba. Hidrocolecistul poate disparea prin blocarea spontana a culei.

Colecistita cronica, este evolutia fireasca a colicilor biliare repetate si a colecistitei acute. La necropsie colecistita cronica si pericolecistita sunt descoperite de 50% dintre cazurile de colelitiaza.

Litiaza coledociana - complica - 25% din cazurile de litiaza culara. Trebuie cautate radiologic intotdeauna intrucat tabloul clinic este inselator, icterul fiind prezent numai in 70% din cazuri.

Fistula biliara - de cele mai multe ori se dezvolta pe o cula biliara (93%). Frecventa cancerului cular in litiaza biliara este apreciata la 1,3 -7%.

Pancreatita acuta - constituie o complicatie frecventa a litiazei biliare. Refluxul secretiei biliare in caile pancreatice este cel mai des incriminat. Durerea epigastrica intensa in bara cu iradiere in stanga si urina atrag atentia asupra afectarii pancreasului.

Pancreatita cronica - poate complica o litiaza biliara dar etiologia litiazica biliara este mai putin frecventa in pancreatita cronica.

Dintre celelalte complicatii amintim:

- hemobilia

- pancreatitele

- hepatitele.

PROGNOSTICUL BOLII

Polimorfismul anatomo-clinic al litiazei biliare si posibilitatile evolutive extrem de variabile si imprevizibile introduc numeroase elemente in prognosticul bolii. Putem aborda problema din trei puncte in ceea ce priveste prognosticul in general: perspective de vindecare, de supravetuire, de redobandire a capacitatii de munca.

1. Prognosticul de vindecare- este dependent de pozitia terapeutica. Daca vindecarea anatomica este o posibilitate rara si imprevizibila, in mod spontan vindecarea clinica este in schimb frecventa. Totusi nu trebuie sa se piarda din vedere ca personalitatea bolnavului, nevrozele, spasmofilia, sunt adverse fata de evolutia spre acalmie.

2. Prognosticul de supraveiuire - este determinat de sansa aparitiei cu risc letal. Este adevarat ca frecventa acestora creste cu vechimea bolii si implicit cu inaintarea in varsta. Este vorba de doua elemente asociate: dezvoltarea in timp a unor leziuni care conduc apoi la infectie si aparitia bolilor dependente de varsta inaintarii. In ansamblu riscul de complicatii apare mai ridicat la bolnavii manifesti pentru care prognosticul este mai rezervat.

3. Prognosticul privind capacitatea de munca - tine de capacitatea actiunilor curative si recuperatorii. Analiza prognostica nu poate ramane la problemele generale. Ea se face diferentiata pe date concrete oferite de bolnav. In baza experientei acumulate se poate spune ca pot fi avute in vedere urmatoarele criterii de prognostic nefavorabil:

- dimensiunile mici ale calculilor biliari presupun un risc crescut de accidente prin migrare.

- malformatii congenitale infundibulo-cistice predispun la inclavari in cistic, cu hidrops secundar.

- litiaza coledociana si cea intrahepatica atrag un risc foarte ridicat de infectie;

- riscul infectios creste la obezi, diabetici, varstnici.

- riscul de pancreatita acuta este mai frecvent in litiaza coledociana.

- riscul de cancerizare creste cu vechimea icterului manifest;

- aparitia manifestarilor clinice atrage de regula un risc mai ridicat ativ cu perioada de latenta. Riscul operator (de viata) creste cu varsta prin asocierea unor boli privind viscerele vitale, a diabetului zaharat si a obezitatii.

riscul operator este mai ridicat in interventiile in faza de acalmie (selective).

litiaza asociata cu criza hepatica presupune un risc crescut de letalitate in conditiile suprainfectiei ale obstructiei coledociene si inevitabil ale interventiei chirurgicale.

PROFILAXIE

Profilaxia primara se refera la combaterea factorilor de risc litogen in vederea prevenirii formarii calculilor. In cazul litiazei biliare colesterolice, principalii factori de risc litogen sunt:

- factorul genetic;

- sexul feminin;

- hiperlipoproteinemie;

- obezitatea;

- diabetul zaharat

la care se adauga factorii de risc prin staza si inflamatie biliara. Printr-un program riguros de profilaxie se poate actiona:

- combaterea obezitatii printr-un hipocaloric

- combaterea hiperproteinemiei printr-un regim sarac in grasimi saturate sau hidrati de carbon.

- igiena alimentara,

- consum moderat de alcool si tutun.

TRATAMENT

Desi s-au acumulat date privind importanta asupra mecanismului litogenezei nu dispunem de o metoda eficace, capabila sa previna formarea calculilor.

La bolnavii cu deficit de acizi biliari este posibil ca administrarea indelungata a acidului chenodeoxicolic in doza zilnica de 500 mg, sa previna formarea calculilor.

Tratamentul curativ este subiect de contraversa intre chirurg si internist, atitudinile osciland intre extremele unui interventionism diferentiat, parcimonios.

Indicatii majore pentru colecistectomie sunt urmatoarele:

1. Complicatii acute:

- colecistita acuta

- perforatia libera

- hemobilia

- fistula biliara.

Litiaza coledociana demonstrata radiologie sau numai banuita clinic (subicter, sindrom colemic frust).

Calculi culari radioopaci cu cula nefunctionala.

- Afectarea ficatului.

- Semne de pancreatita cronica.

- Diabet zaharat

- Cancer cular.

- Cardiopatie coronariana asociata.

Datorita imbunatatirii pre si postoperatorii a anesteziei si a tehnicii chirurgicale, contraindicariile operatiei s-au redus considerabil:

- Insuficienta pulmonara severa;

- Insuficienta renala decompensata;

- Insuficienta cardiaca avansata;

- Cancerul cu alta localizare;

- Ciroza hepatica.

Aceste contraindicatii sunt valabile numai pentru litiaza biliara fara complicatii acute.

Pregatirea preoperatorie consta in corectarea afectiunilor asociate si a complicatiilor. La obezi operatia va fi amanata pana se va obtine scaderea ponderala suficienta pentru ca operatia sa devina negravata de riscuri majore.

Anestezia - se vor evita anestezicele cu hepatotoxicitate (halotanul) sau care induc anoxie hepatica; se va avea in vedere sa asigure un bun grad de relaxare.

Tratamentul medical se adreseaza colicei biliare si in afara colicii cazurile de litiaza biliara prin dramatismul ei necesita un tratament de urgenta cu spasmolitice injectabile:

- atropina

- scobutil

- nitroglicerina

- nitritul de amil.

In caz de esec se recurge la opiacee de tipul mialginului o fiola i.m. caruia de regula nu-i rezista o colica biliara necomplicata. In primele 24 h dupa criza bolnavului va pastra repaos la pat si dieta corespunzatoare hidrozaharata.

Intre crize se recomanda dieta de crutare cu suprimarea alimentelor care declanseaza criza (rentajuri, oua, frisca, ciocolata) reducerea grasimilor si aportul suficient de proteine,glucide, fructe, legume. Aportul caloric va fi adoptat ponderei fiecarui bolnav. Grasimile nu vor fi suprimate intrucat in lipsa lor se realizeaza staza biliara, care poate exacerba litogeneza.