LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE

 

Reprezinta prezenta calculilor in CBP (15-20% din cazurile de litiaza biliara).

Calculii coledocieni pot proveni din urmatoarele surse:

- migrare din cula biliara (peste 90% din cazurile de litiaza a CBP): sunt calculi bine formati (nesfaramiciosi), fatetati sau rotunzi; daca stationeaza o perioada indelungata, se pot naturaliza (depunere periferica de saruri biliare, cu aspect al calculului de muc de tigara sau de cartus care muleaza coledocul); se numeste litiaza secundara (migrata);

- calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili, pamantosi, de obicei unici, cu diametru ce poate atinge chiar 2-3 cm si forma ovoida sau cilindrica (muleaza coledocul); se numeste litiaza primitiva; orice factor care perturba fluxul bilioduodenal (disfunctii oddiene, stricturi ale CBP, pancreatita cronica cefalica pseudotumorala, atonie coledociana, diverticul coledocian) este capabil sa amorseze staza generatoare de infectie si precipitare litiazica;

- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni (formati in cazul anumitor boli parazitare sau in boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici (provin din ductul hepato-coledoc, fiind impinsi in caile biliare intrahepatice cu ocazia explorarii intraoperatorii: in momentul palparii coledocului supraduodenal, calculii aluneca in mediul vascos al bilei ca samburele de cireasa si fuge in caile intrahepatice → calculul soarece al lui Mirizzi); aceasta explica necesitatea imperativa a efectuarii unei colangiografii intraoperatorii de buna calitate, pentru a evita litiaza biliara restanta postoperatorie.

Forme anatomo-clinice ale litiazei CBP:

a) Forma comuna (simpla): prezenta unuia sau mai multor calculi fatetati, bine formati si flotanti in CBP; cat timp pasajul biliar nu e stanjenit, sindromul coledocian e absent.

b) Forma complexa: prezenta de calculi sfaramiciosi sau de calculi cu sedii neobisnuite: inclavati in papila sau in coledocul terminal (se manifesta prin semne coledociene), localizati intr-un diverticul coledocian sau in caile biliare intrahepatice.

c) Forma maligna (impietruirea coledociana): CBP este plina de calculi care inoata intr-o magma de noroi biliar, adesea asociat cu prezenta de calculi in colecist si caile intrahepatice (panlitiaza care traduce existenta unei tulburari metabolice ce duce la o veritabila diateza litiazica); de obicei, CBP este foarte ectaziata (3-4 cm), constituind un megacoledoc; desi sunt numerosi, de obicei calculii nu obtureaza coledocul terminal si, astfel, sindromul coledocian este absent (bila se scurge printre calculi ca apa printre pietrele unui rau).

Litiaza simpla survine in urma unei migrari litiazice din colecist intr-un coledoc normal morfofunctional → simpla indepartare a calculului din coledoc restabileste fiziologia normala a regiunii (nu exista angiocolita supurata, iar pasajul oddian este permeabil).

Litiaza complexa presupune asocierea de leziuni din urmatoarele 2 grupe:

- litiaza autohtona, litiaza multipla (panlitiaza), calcul inclavat oddian, angiocolita supurata, litiaza recidivata;

- stenoza oddiana, stenoza de coledoc (strictura coledociana congenitala, inflamatorie in caz de colangita, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, infestare cu Clonorchis sinensis, traumatic-iatrogena dupa chirurgie sau endoscopie biliara, neoplazica), pancreatita cronica cefalica (posibila stenozare a coledocului, wirsungului si venei porte; posibila compresiune prin chisturi sau pseudochisturi cefalo-pancreatice), megacoledoc aton (coledoc defunctionalizat), chisturi biliare congenitale;

simpla indepartare a calculilor din coledoc nu este suficienta (exista riscul mentinerii unui grad de staza biliara si deci al recidivei litiazice dupa simpla coledocolitotomie) → trebuie sa fie insotita de gesturi terapeutice suplimentare.

Este important de retinut ca initial peretii coledocului sunt supli (coledocul venos al lui Juvara), dar in timp se fibrozeaza si evolueaza spre aspectul de coledoc arterial; cand fibroza intereseaza defileul oddian se constituie o stenoza oddiana benigna.

Tablou clinic: este dominat de aparitia icterului.

Sindromul coledocian este de 2 feluri, in functie de intensitatea sa:

- sindrom coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febra, icter); durerea este reprezentata de colica biliara si are ca substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereusite ale peristalticii cailor biliare de a expulza in duoden obstacolul litiazic), insotite de tulburari in dinamica bilei; febra (intalnita in 8% din litiazele coledociene) survine in primele 6 ore de la debutul colicii si atinge limite importante (39-40C), adesea insotindu-se de frisoane (ea reprezinta expresia infectiei consecutive stazei biliare, este de tip septic si prezinta tendinta la colaps, cu oligurie si semne de insuficienta renala); icterul este ultimul semn al triadei si se instaleaza dupa circa 8 ore (daca apare dupa 72 de ore, legatura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabila): initial apare colorarea sclerelor, iar ulterior a tegumentelor; se insoteste de scaune hipocolice (decolorate) si urini colurice (ca berea neagra), pot apare prurit cutanat si bradicardie (expresie a acumularii sangvine de saruri biliare); este important de retinut succesiunea semnelor enumerate mai sus, care ajuta la diferentierea icterului mecanic litiazic de cel produs de obstacolele tumorale maligne (in plus, icterul litiazic nu este foarte intens, bilirubinemia depasind rareori 15 mg/dl);

- sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferinta a CBP: colica este urmata numai de subicter scleral si subfebrilitati.

Forme clinice:

a) Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri):

- forme dureroase: colici biliare obisnuite, insotite uneori de semne minore de cale biliara (subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate de bolnav si nesesizate de medic;

- forma cu angiocolita acuta, caracterizata prin febra bilioseptica a lui Chauffard: dupa colici sau chiar in absenta lor apare un episod febril; cu cat puseele febrile sunt mai dese si mai intense (paludism biliar), cu atat prezenta calculilor in CBP este mai probabila; uneori, febra este pe primul , impunand excluderea tuturor afectiunilor febrile; dupa dezobstructie se impune asigurarea unui drenaj larg al cailor biliare, fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivatie bilio-digestiva;

- forma dispeptica: se confunda cu o colecistopatie banala, o gastrita, un ulcer sau o pancreatita cronica;

- forma casectizanta: pierdere marcata in greutate (15-20 kg in 2-3 luni);

- forma latenta (muta).

b) Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin prezenta triadei Villard-Charcot.

Diagnosticul icterului mecanic cuprinde o prima faza a excluderii unui icter prehepatic (hemolitic), urmata de a doua faza in care trebuie realizat diagnosticul etiologic al icterului (benign sau malign). Un diagnostic etiologic precis intampina uneori dificultati care nu pot fi depasite, laparotomia ramanand inca un procedeu diagnostic de actualitate in ciuda tehnicilor complexe de investigare.

Completarea diagnosticului are loc intraoperator, cand explorarea vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP permite identificarea tuturor modificarilor patologice, cu sanctionarea lor adecvata. Controlul colangiografic efectuat dupa dezobstrutia CBP (coledocolitotomie) va informa asupra libertatii axului biliar, evitand astfel situatia neplacuta de calcul restant uitat intraoperator.

COMPLICATIILE LITIAZEI CBP

A. Complicatii mecanice:

1. Icterul: calculii coledocieni se manifesta prin icter numai cand jeneaza pasajul bilei spre duoden, putand exista 2 situatii:

- un calcul mai mare de 3 mm, care obtureaza lumenul coledocului inferior ca un glob de inghetata intr-un cornet, determina un icter fluctuent;

- un calcul inclavat in papila determina cel mai intens si mai persistent icter (pe langa edemul care apare la locul inclavarii, spasmul sfincterului lui Oddi face obstacolul cat mai complet; in timp, se constituie stenoza oddiana); desi inclavarea realizeaza cea mai completa dintre obstructiile benigne, ea nu se insoteste de aparitia semnului Courvoisier-Trrier, deoarece niciodata un obstacol benign nu realizeaza o obstructie completa si indelungata ca un obstacol malign, iar peretele unui colecist litiazic are in buna parte supletea disparuta datorita proliferarii tesutului fibros.

Icterul mecanic litiazic este un icter de intensitate usoara spre medie (bilirubina conjugata < 20 mg/dl), insotit de colesterolemie crescuta ( > 250 mg/dl), fosfataza alcalina crescuta ( > 70 UI/l), prezenta de pigmenti si saruri biliare in urina, absenta urobilinogenului in urina, scaune acolice, urina hipercroma, tegumente si mucoase icterice. In timp, apar semne de citoliza hepatica (transaminaze serice crescute) si semne de insuficienta hepatica (hipocoagulare, hiperamoniemie).

2. Coledocul de pasaj (cea mai simpla complicatie mecanica): calculii mici pot traversa papila dar pe perioada traversarii defileului biliar pot crea un obstacol cu dilatare consecutiva a CBP; toate explorarile imgistice vor arata un coledoc dilatat dar nelocuit; ca tratament este suficienta colecistectomia, dupa care coledocul revine la dimensiunea si functia sa normala.

B. Complicatii inflamatorii angiocolita (colangita) acuta: este produsa de staza biliara si se manifesta cronic sau acut (forma acuta, numita si angiocolita acuta supurata, este deosebit de grava); infectia este produsa pe cale hematogena, flora intestinala ajungand la caile biliare printr-o bacteriemie (alteori focarul primar este amigdalian, furunculozic, osteitic etc.). Tabloul clinic este cel al sindromului coledocian major, dominat insa de febra care urca rapid (39-41C) si e insotita de un frison violent si prelungit; semnele obiective sunt sarace (hepatomegalie moderata, sensibila la palpare); la bolnavii cu teren biologic precar (varstnici, diabetici, malnutriti) febra si frisonul pot lipsi cu desavarsire, singura manifestare fiind alterarea starii generale si starea confuzionala; repetarea puseelor de angiocolita duce la constituirea cirozei biliare secundare; formele hiperseptice (purulente) se complica cu aparitia microabceselor intrahepatice (abcese colangitice) si cu instalarea socului toxico-septic (somnolenta, adinamie, oligurie, tendinta la colaps), intunecand prognosticul vital in mod considerabil; angiocolita ictero-uremigena a lui Caroli este o forma extrem de grava, cu instalare de insuficienta renala (hiperazotemie, oligo-anurie) si hepatica (sindrom hemoragipar, citoliza hepatica, icter cu componenta parenchimatoasa, encefalopatie hepatica) acuta.

C. Alte complicatii:

1. Ciroza biliara secundara: consecinta a repetarii angiocolitelor, cu aparitia fibrozei; indepartarea in timp util a obstacolului biliar poate duce la regresia partiala a cirozei (altfel vor fi interesate in procesul scleroinflamator si zonele lobulare mai indepartate de spatiul port, procesul cirogen devenind autonom); este cauza de recurenta litiazica.

2. Stenoza oddiana benigna: apare mai frecvent decat in litiaza culara, fiind favorizata de cicatrizarea ulceratiilor ce insotesc inclavarea calculilor in papila. Tratamentul stenozei oddiene benigne este exclusiv chirurgical si consta in descoperirea regiunii papilare printr-o duodenotomie, urmata de sectionarea in axul lung a portiunii intraparietale a coledocului (daca consideram orificiul papilar ca un cadran de ceas, incizia se va face corespunzator orei 11 pentru a menaja ductul pancreatic care se deschide in dreptul orei 3-4, si se va intinde pe 15-20 mm); manevra brutala sau incorect executata are drept consecinta aparitia pancreatitei acute postoperatorii, complicatie de temut. Progresele din endoscopie au permis realizarea sfincterotomiei pe cale endoscopica, varianta mult mai putin traumatizanta pentru bolnav.

3. Pancreatita acuta: este consecinta litiazei coledociene inclavate ampular sau a pasajului repetat al microcalculilor sau akenelor prin defileul oddian (spasmul si edemul posttraumatic determina hiperpresiune pancreatica, pe care se poate adauga refluxul bilio-pancreatic cu bila posibil infectata).

4. Pancreatita cronica cefalica: relativ des consemnata in litiaza coledociana.