Litiaza veziculara: complicatii evolutive ale litiazei veziculare

LITIAZA VEZICULARA

Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor in interiorul colecistului; este mult mai frecventa la sexul feminin si afecteaza toate varstele. Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor biliare, aparand cu incidenta mai mare in tarile dezvoltate industrial (Occident).

Existenta calculilor in cula biliara (colecist locuit) nu inseamna neaparat si colecistita litiazica: exista cule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din care 90% continua sa ramana asimptomatice in timp.

TABLOU CLINIC

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte complicatii evolutive (60% din litiazici raman fara acuze toata viata, reprezentand purtatorii de calculi); atitudinea moderna afirma ca in principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca insa, cu ocazia unei interventii cu alta viza, se constata existenta in campul operator si a unui colecist locuit, se recomanda rezolvarea concomitenta a litiazei culare, evitand transformarea evolutiva ulterioara favorizata chiar de interventia in sine).

b) Perioada manifesta: se traduce prin existenta unui sindrom dispeptic biliar si, cel mai important, a colicii biliare (durere paroxistica), element fundamental care sustine indicatia de interventie chirurgicala; apare de obicei in cursul serii si noptii, dupa un pranz bogat in lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu suporta atingerea hipocondrului drept, nu adopta pozitii antalgice (ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia in cocos de pusca, apasand epigastrul cu pumnii), semnul lui Murphy (durere la palpare profunda in inspir la nivelul punctului coledocian) este prezent; durerea are sediul in hipocondru sau mai adesea in epigastru subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata colicii este variabila, de la 30 minute pana la citeva zile.

c) Perioada complicatiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mai lung, insa, uneori, debutul suferintei se poate face chiar cu o complicatie majora; exista 3 categorii de complicatii:

- complicatii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor in coledoc (cu icter, hepatita colestatica, ciroza biliara secundara, pancreatita biliara acuta sau cronica, papiloodita stenozanta), fistule biliare interne (biliobiliare si biliodigestive, cu posibil ileus biliar) sau externe;

- complicatii inflamator-infectioase: colecistita acuta, colangita, peritonita localizata (plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizata, pancreatita acuta, stare septica etc.;

- complicatii degenerative: neoplasm cular.

Examenul obiectiv este, de obicei, sarac in date:

- semnul Murphy (manevra Murphy pozitiva): prezent in complicatiile acute;

- palparea culei biliare in hidrocolecist sau piocolecist;

- palparea plastronului subcostal in colecistita acuta;

- aparitia icterului in obstructia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie extrinseca (sindrom Mirizzi).

Protocol de explorare a cailor biliare:

	ANICTERIC	ICTERIC
Preoperator	- echografie - colangiocolecistografie - tubaj duodenal,	- echografie - colangiografie endoscopica (ERCP) sau transparietohepatica (PTC) - coledocoscopie endoscopica,
Intraoperator	- colangiografie transculara sau transcistica.	- colangiografie transculara sau transcistica - coledocotomie - coledocoscopie - manometrie, debitmetrie.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu:

A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale, pulmonare, pleurale).

B. Afectiuni abdominale:

- de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, intoxicatii cronice cu Pb sau alte metale grele, diverticulita sau boli inflamatorii colonice, tbc abdominal, colica ovulatorie (Mittelschmertz), criza tabetica abdominala, zona zoster, etc.;

- de cauza chirurgicala:

1. Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare periodicitate in antecedente, aparitie dupa alimentatie bogata in condimente si alimente acide, durerile iradiaza paravertebral stang si se atenueaza la ingerare de alcaline, pozitie antalgica; echografia si endoscopia transeaza diagnosticul.

2. Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polakidisurie) si modificarilor de sediment urinar (hematurie, cristalurie); echografia si radiografia simpla pot detecta calculii renali.

3. Colica apendiculara: greu de recunoscut in formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la antispastice si antialgice obisnuite este de preferat o laparotomie unei perforatii apendiculare.

4. Pancreatita acuta: insoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de aceasta; momentul declansator este acelasi (pranz copios bogat in lipide), dar durerea iradiaza in bara si exista contrast intre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii generale) si saracia semnelor obiective; determinarea amilazei si lipazei in ser si urina transeaza diagnosticul.

5. Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice etc..

COMPLICATII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A. Complicatii mecanice:

1. Hidrocolecistul (hidropsul cular): reprezinta cea mai frecventa complicatie mecanica a litiazei culare si este produs de inclavarea calculilor mijlocii in infundibul, cu excluderea colecistului din parcursul biliar. Bila blocata in colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari, iar mucoasa culara stimulata de staza secreta mucus, rezultand astfel o bila incolora (bila alba). Colecistul creste progresiv in volum, prezentand pereti transparenti, albiciosi, in tensiune; fundul culei biliare poate ajunge in fosa iliaca dreapta. Tabloul clinic este foarte caracteristic, dupa o colica biliara prelungita palpandu-se in hipocondrul drept formatiunea tumorala descrisa, dureroasa la palpare si mobila cu respiratia. Colecist exclus radiologic, echografic colecist destins cu calcul inclavat. Evolutia se face spre remitere spontana (daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea in cavitatea colecistului → vezicula in acordeon) sau cel mai adesea spre suprainfectare cu transformare in hidropiocolecist sau piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic in zona cervicocistica cand, in absenta infectiei, apare asa-numitul mucocel cular (au loc procese de resorbtie concomitent cu hipersecretie de mucus, rezultand o peltea cel mai frecvent alba); exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie cu coleperitoneu.

2. Migrarea calculilor in CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determina dilatarea cisticului → cistic violat), dar se pot inclava in papila, ducand la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter), fie si minor; repetarea fenomenelor obstructive, cu angiocolita, poate duce la aparitia hepatitei colestatice sau chiar a cirozei biliare.

3. Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicatii ale litiazei culare; fistulele biliare externe, bilio-cutanate, desi posibile, sunt extrem de rar intalnite) (N.B.!: fistula = comunicare anormala intre 2 organe cavitare sau intre un organ cavitar si exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei intre colecist si duoden, sau intre colecist si colon; punctul de plecare este reprezentat de ulceratiile de decubit de la nivelul mucoasei fundului colecistului, urmate de perforarea in duoden sau colon favorizata de pericolecistita prealabila care solidarizeaza organele respective; daca calculii nu sunt prea voluminosi, se elimina prin materiile fecale (tamisaj).

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; in general fistulizarea e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si se insoteste de diaree, hemoragie digestiva sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a colecistului in intestin). Calculii voluminosi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producand o ocluzie intestinala inalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producand ileus biliar (ocluzie intestinala cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice). Momentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic (episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la pusee repetate de angiocolita care impun interventia chirurgicala.

b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemanator, dar aderentele se realizeaza intre colul cular si CBP (cel mai adesea in caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducand la aparitia icterului mecanic; in majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Un calcul mare infundibular poate forta cisticul pana la desfiintarea acestuia, ducand la formarea unei echivalente de fistula. Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala presupune pastrarea unui guleras din colul culei sau a unui lambou cular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune, pe langa colecistectomie, extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuata in tesut sanatos.

4. Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea in conditiile unei colecistite acute si in cazul microcalculilor sau achenelor care paseaza in repetate randuri defileul oddian.

5. Stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi consecutiva litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza culara se insoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la 10-l5 litiaze) in atie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5-l0 litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar survenind colici biliare; cand stenoza este mai stransa, poate apare sindromul coledocian, simuland o litiaza a CBP.

B. Complicatii infectioase:

1. Colecistita acuta: este una din cele mai frecvente complicatii ale litiazei culare (12 % din litiaze); in 10% din cazuri este alitiazica (o forma particulara de colecistita acuta nelitiazica este colecistita acuta postoperatorie).

Anatomopatologic, se disting 3 etape evolutive:

- colecistita catarala: perete edematiat, intens hiperemic, cu luciul seroasei pastrat;

- colecistita flegmonoasa: perete mult ingrosat, cartonos, cu luciul seroasei pierdut; microscopic, exista infiltratie leucocitara marcata si chiar microabcese parietale;

- colecistita gangrenoasa: viabilitatea peretelui e mult alterata (frunza vesteda); se produce migrarea transparietala a germenilor si constituirea peritonitei chiar in absenta perforatiei.

Tabloul clinic prezinta un episod dureros prelungit (2-3 zile), insotit de febra (38,5-39s C), cresterea leucocitozei (20000/mm³) si a VSH. Prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul. Formularea completa a diagnosticului ramane privilegiul operatorului. Dintre explorarile paraclinice doar echografia este importanta, aratand prezenta calculilor si ingrosarea peretilor colecistului (colecistografia e contraindicata).

Diagnostic diferential: se face cu ulcerul duodenal perforat, apendicita acuta sub-hepatica, abcesul hepatic, pancreatita acuta si infarctul miocardic de perete posterior.

Forme clinice:

- piocolecist (empiem cular): reprezinta 5 % din colecistitele acute;

- colecistopancreatita acuta: durere in bara, stare generala alterata; amilaze crescute;

- colecistita acuta emfizematoasa: forma severa realizata prin grefarea unor germeni anaerobi (clostridium, streptococi anaerobi); apare mai ales la diabetici si evolueaza spre stare septica grava; radiografia simpla si echografia arata pneumobilie; perforatie colecistica in 40% din cazuri; mortalitate foarte mare.

2. Colecistita cronica (considerata o complicatie a litiazei culare): exista o forma hiperplazica (sclero-hipertrofica) si o forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic).

3. Peritonita biliara, cu posibila evolutie spre sepsis si exitus.

4. Abcesul subhepatic, cu posibila evolutie spre sepsis si exitus.

C. Complicatii degenerative: la vechii litiazici se produce degenerarea maligna a peretelui vezicular in 8-l0% din cazuri; 80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezultand rolul de spina iritativa al litiazei; varsta predilecta este de peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi). Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complica cu icter prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante.