Reglarea functiei renale

Reglarea umorala detine rolul principal.

         Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici si eliberat din neurohipofiza controleaza eliminarile de apa, actionand la nivelul segm 959h73j entului distal al nefronului. Sub actiunea sa creste reabsorbtia de apa in tubii distali si colectori, concomitent cu diminuarea volumului si cresterea concentratiei urinei.

         Mineralocorticoizii, in special aldosteronul, controleaza eliminarile urinare de Na⁺ si K⁺ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimuland reabsorbtia de Na⁺ si excretia de K⁺.

        

Parathormonul mobilizeaza mineralele din oase, stimuleaza eliminarile renale de fosfati, K⁺ si retine Ca⁺ si Na⁺.

         In conditii de irigatie insuficienta sau ca urmare a unor modificari in compozitia chimica a urinei ajunsa in tubii distali, rinichiul descarca o substanta vasoactiva renina care produce angiotensina I, care se transforma in angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor natural si stimulator al secretiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce vasoconstrictie la nivelul arteriorelor glomerulare si prin excesul de aldosteron favorizeaza retentia de Na+ si eliminarea excesiva de K+.

Semiologia aparatului urinar

Simptome functionale

         Durerea lombara poate fi uni sau bilaterala, de intensitate variabila, de la durere surda la durere de tip colicativ de intensitate mare.

o        Colica renala:

         durere unilaterala,

         violenta,

         cu iradiere in flancul si fosa iliaca, in hipogastru, organele genitale externe, radacina coapsei

         caracteristic este insotita de sindrom urinar: polaki (urinari frecvente) disurie (durere sau disconfort la mictiune).

         Modificarea diurezei

o        Normal 1-l,5l/24h, dependent de ingestie emisie si pierderi extrarenale (febra, varsaturi, sa).

o        Poliuria: cresterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundara unei ingestii crescute de lichide, in dibetul zaharat decompensat, insuficienta renala cronica in faza poliurica sau faza de reluare o diurezei dupa insuficienta renala acuta (urina hipotona).

o        Nicturia: eliminare crescuta de lichid ein cursul noptii: insuficienta cardiaca, pielonefrita cronica sa

o        Opsiuria: eliminarea tardiva a lichidelor ingerate in cursul zilei: DZ

o        Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore

o        Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.

o        Incontinenta urinara

Examenul obiectiv

         Manevra Giordano

         Palparea lojelor renale

         Punctele dureroase ureterale:

o        Costo-vertebral: intersectia coastei a XII si marginea laterala a masei musculare sacrolombare

o        Costo-muscular: intersectia coastei XII cu coloana

o        Ureteral superior: linia ombilicala cu marginea laterala a dreptului abdominal

o        Ureteral mijlociu. Linia bispinoasa cu marginea laterala a dreptului abdominal.

o        Ureteral inferior: tuseu vaginal/rectal

         Bombarea sau impastarea lojelor renale: abcese renale sa.

Alte

Edemul renal

Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul fetei acre inspre seara coboara la nivelul memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.

HTA secundara renala

Hipertensiune diastolica, convergenta in afectiunile glomerulare; HTA in GNA; GNC

HTA in PNC, IRC cu rezistenta la tratament.

Anemia secundara renala

Apare in afectiuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetina.

Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut

Investigatii

Laborator

Curente:

        Hemograma

        VSH

        fibrinogen 200-400 mg/100 ml

        uree

        ac. uric

        creatinina

        Proteine totale, electroforeza

        ex. urina

        urocultura

        monitorizare diureza

        ASLO

        Imunologie sa.

Examenul macroscopic al urinii

Urina normala este limpede, uneori mai inchisa daca este concentrata.

Urina tulbure: urina infectata sau albuminurie: In piurii este tulbure, opaca, albicioasa.

Culoarea

         rosietica:

o        hematurie inalta aspect de coca cola: bruna, negricioasa

o        franc hematurica- TU cale

o        aspect de zeama de carne - TU renale

         aspect de bere ictere

         transparenta: poliurie, urina izostenurica

Sedimentul urinar

A. Cristale: saruri precipitate sub forma cristalina sau amorfa. Cristalizarea depinde de gradul de concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acida permite cristalizarea acidului uric, oxalatului de calciu si cistinei. Urina alcalina favorizeaza cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, sarurilor de calciu sa. Eliminarea abundenta de cristale la bolnavi cu dieta echilibrata anunta o litiaza renala.

Cristalele de urati - prezente in cazul alimentatiei carnate, dar si in caz de distrugeri tisulare mari, hemoragii digestive, leucoze, stari febrile, litiaza urica, guta.

Cristalele de fosfati de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de calciu se gasesc in sedimentul urinar in cazul alimentatiei vegetariene, dar si in litiaza renala, in diabetul zaharat si in guta.

B. Celule :

         Celule epiteliale: provin din rinichi, cai urinare si vagin.

a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renala sunt celulele epiteliale renale concomitent cu impreuna cu cilindrii hialinogranulosi.

b. Cai urinare

c. Vagin

Prezenta in urina a catorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologica, abundenta lor exprima o descuamare considerabila si semnaleaza o inflamatie a tractului urinar.

         Leucocitele apar normal 2-3 pe camp. Cand numarul leucocitelor depaseste 10 pe camp si apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologica. Aceasta semnifica o infectie urinara.

         Eritrocitele pot apare si in urina normala, mai putin de 1-3 hematii pe un camp (in medie). Peste acest numar este vorba de hematurie microscopica. Cand urina este vizibil hematurica si contine foarte multe hematii (tot campul microscopic acoperit) este o hematurie macroscopica.

Dupa originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:

o                                                        renale: litiaza renala, tumori renale benigne sau maligne, TBC renala, infarcte renale, necroza papilara, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice, etc. hematii dismorfe

o                                                        co-ureterale: neoplasm de prostata, infectii, tumori cale, litiaza cii urinare, corpi straini intracali sau ureterali, diverticuli cali, traumatisme co-ureterale, etc.

o        necroza papilara in DZ complicat

o        extraurinare:  genitale,

o        boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc.

Hematuria macroscopica este remarcata de bolnav, este rosie-rozata, prin pastrare poate deveni brun-negricioasa. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substante hematuria macroscopica determina caracterul opac al urinei.

Proba celor trei pahare:

o        hematurie initiala: origine subcala: prostata, uretra

o        terminala: cala, cistite hemoragice, tumori

o        totala: in toate paharele: renala daca se asociaza cu cilindrii sau cai urinare daca cilindrii (mulajele tubulare) nu sunt prezente.

Hematuria microscopica:

o        Poate sa apara si fiziologic la:

         Efort

         Tranzitorie

         Izolate

         Sindroame hemoragipare

         Supradozaj anticoagulant

         TBC renal

         Tumori

         Cilindrii sunt formatiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca niste mulaje forma tubilor uriniferi.

o        cilindrii hialini - mulaje proteice

o        epiteliali hialinogranulosi, prezenti in nefritele difuze acute si cronice.

o        cilindrii leucocitari indica prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului renal. Au valoare diagnostica importanta in pielonefrite.

o        cilindrii hematici contin hematii intacte sau alterate, indica sediul inalt al hematuriei, leziune glomerulara sa.

                                             Alte elemente care pot fi gasite in sedimentul urinar :

o        flora microbiana, necesita examinare prin urocultura.

o        paraziti

o        celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).

o        spermatozoizi

o        filamente de mucus, ca benzi subtiri, albicioase, fara semnificatie patologica.

o        levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)

         Proteinuria De regula nu este decelabila prin analizele calitative obisnuite ale sedimentului urinar. Proteinuria cantitativa ESBACH/24h - fiziologica aprox. 40-80 mg/zi maxim 150 mg/24h cu o excretie a albuminei sub 20mg/zi prezenta la peste 90% dintre indivizii sanatosi. Peste 150mg/24 ore este patologica. La valori de peste 3,5g/24h este de rang nefrotic. Diferentierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor urinare.

Proteinuria poate fi de cauza:

o        Glomerulara: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiva - albuminurie; sau neselectiva albumine si globuline. Determina hipoproteinemie plasmatica, edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.

o        Tubulara: scaderea capacitatii de absorbtie a proteinelor tubulare: PNC

o        Prerenala: mielom multiplu sa.

o        Postrenala: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la examenul sumar de urina.

         Densitatea urinara

         PH urinar urina normala este acida

Alte investigatii

        ADDIS-HAMBURGER:

o        Hematii pana la 5000/min

o        Leucocite pana la 10000/min

        urocultura + antibiograma: urina normala este sterila

Conditii de respectat pentru o urocultura corecta:

o        toaleta prealabila locala riguroasa

o        recoltare din prima mictiune a zilei din jetul mijlociu

o        insamantarea trebuie facuta rapid pe medii de cultura.

Imagistice: ECHO

Radiologice:

radiografia renala simpla

urografia i.v.

        uretrocistografie mictionala, ureterocistografie)

        CT

        RMN

        Scintigrafie renala

         Investigati invazive: cistoscopie

         Punctia biopsie renala - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinarii microscopice a tesutului renal extras, de a defini exact tipul de afectare renala, permite aprecieri prognostice, si masurile terapeutice adecvate. Necesitatea biopsiei este stabilita exclusiv de catre medicul nefrolog: in cazul prezentei unui sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii masive si/sau persistente de origine inalta (hematii dismorfe).