Vezica biliara este irigata de artera cistica. Peretele sau superior primeste si
artere perforante, ce provin din ficat (1). Modal, artera cistica isi are originea in ramura dreapta a arterei hepatice proprii; dupa ce strabate triunghiul lui Budde, se aseaza pe rsantul stang al cisticului, dupa care se bifurca (la distante variabile fata de colul cii), in doua ramuri: anterioara si posterioara care se vor anastomoza la nilul fundului cii (1). Emite o ramura recurenta (pentru canalul cistic), participand si la vascularizatia CBP (2) (.18).
Variantele de origine ale arterei cistice sunt foarte numeroase (artera lobului caudat, artera hepatica proprie, artera hepatica stanga, artera gastroduodenala, artera hepatica comuna, artera mezenterica superioara, trunchiul celiac, aorta abdominala, arterele hepatice aberante sau accesorii) (1,2,17,20,21).
Arterele caii biliare principale, au ca surse: artera cistica, artera hepatica proprie, artera hepatica dreapta, artera gastroduodenala si artera retroduodenala (1)(2).
Artera cistica emite ramuri care iriga canalul hepatic comun si portiunea initiala a canalului coledoc. Artera hepatica proprie iriga in principal hepaticul comun si coledocul supraduodenal, iar artera retroduodenala, asigura in principal irigatia coledocului intramural, retropancreatic si retroduodenal. Uneori, intre artera retroduodenala si artera cistica se constituie o riila anastomoza longitudinala, pe rsantul drept al CBP (arcada marginala) (1). Ramurile (ascendente si descendente) emise de sursele mentionate, se anastomozeaza, realizand un plex arterial epicoledocian (sau pericoledocian), ce da
nastere arteriolelor care asigura microirigatia parietala a CBP (retele de capilare cu axul mare orientat in lungul axului ductal) (2).
Un aspect important in practica, este prezenta a doua zone paucivasculare (la nilul microvascular), (originea hepaticului comun si confluentul cistico-hepatic), ce prezinta riscul necrozei (fistula anastomotica sau stenoza tardiva a gurii de anastomoza) (1). Subliniem de asemenea, importanta unei disectii circumferentiale, nu foarte extinsa in axul canalar (maxim 0,5 cm fata de nilul de sectiune -anastomoza al CBP); prelungirea disectiei aducand dupa sine devascularizarea peretelui ductal, care ischemic, va genera morbiditate cu punct de plecare la nilul anastomozei bilio-digesti (3,17,22).
VARIANTE Sl ANOMALII ALE CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
Tinem sa precizam ca, lucrarea de fata, nefiind de anatomie, ci una chirurgicala, nu isi propune detalierea extrem de stufoasei\" dirsitati de anomalii si variante anatomice. Ne vom opri doar asupra catorva, care, consideram ca pot crea dificultati in chirurgia pancreatica (fie curativa, fie paleativa).
Vezicula intrahepatica (
colecist unic), cu toate ca este rara, este varianta de pozitie cea mai frecnta (.19). Canalul cistic se poate deschide in hepaticul drept fie extra-, fie intraparenchimatos (21,23). Tot in aceasta varianta intalnim canale biliare aberante, ce abordeaza fata superioara a colecistului.
Avand in dere dificultatea colecistectomiei intr-o asemenea situatie, lipsa vizibilitatii in profunzimea cavitatii restante hepatice si consecutiv, nerecunoasterea acestora, aceasta se poate solda cu biliragie postoperatorie (21,23).Duplicatia culara, aparent prezenta unui colecist in plus\", nu poate logic pune probleme suplimentare, cu o singura exceptie, si anume varianta in care una din cile biliare, este (foarte rar) complet intrahepatica. Cu toate ca o banala ecografie preoperatorie (dar sa nu uitam ca astazi, ecografia peroperatorie se constituie intr-un timp obligator al explorarii chirurgicale intraoperatorii, in neoplaziile intraabdo-minale si in neoplasmul pancreatic in mod special!) nu are cum sa sara\" peste depistarea colecistului suplimentar (.20).
Presupunand ca, dintr-un motiv sau altul, acesta nu a fost depistat, atat in cazul finalizarii interntiei pentru neoplasmul cefalopancreatic cu exereza, sau doar cu o derivatie bilio-digestiva, abandonarea (evident involuntara) colecistului capcana\", suplimentar, va compromite evolutia postoperatorie prin amorsarea unor repetate pusee de angiocolita (in special dupa coledoco-duodenostomii, unde refluxul digestivo-biliar este mai pregnant decat in cazul derivatiilor bilio-digesti cu ansa Roux), deoarece se stie, dupa orice operatie se desfiinteaza sau defunctionalizeaza sfincterul lui Oddi, colecistectomia se impune, cula biliara abandonata in aceste conditii comportandu-se ca un dirticul aton, nefunctional, in care bila stagnanta si alimentele refluate din tubul digestiv, vor gasi conditii propice pentru suprainfectie (21,22,23).
Vezicula biliara transrsala (21,23), poate fi confundata cu
chistul canalului coledoc. Este o anomalie rara, ce consta din dersarea separata a celor doua canale hepatice, drept si stang, intr-o cula biliara asezata transrsal, cu axul mare orizontal (.21). Ea se continua cu un canal biliar subtire ce se deschide, mai frecnt in partea superioara a duodenului. Diferentierea fata de chistul de coledoc o reprezinta structura histologica de cula biliara\" (21,23). Pentru chirurgia pancreatica, in cazul exerezei, montajul biliar va fi o bihepatico-jejunostomie.
Calea biliara principala ectopica, in aceste (rare) cazuri, peretii CBP sunt rigizi, canalul avand calibru crescut. Cel mai frecnt se varsa pe rsantul cranial al portiunii antrale gastrice, dupa un traiect aberant, oblic, de la dreapta la stanga (21,23).
Evident ca, o
tumora cefalopan-creatica, la purtatorul unei astfel de anomalii biliare, nu va determina
icterul obstructiv caracteristic (decat, entual in faza tardiva a blocului tumoral pancreato-duodeno-antro-pedicular\"). Daca, totusi o tumora cefalopancreatica este depistata la un asemenea pacient, in cazul in care acesta si-a tolerat bine anomalia biliara\" (multi pacienti nu pot tolera prezenta bilei in stomac) si s-a optat pentru o duodenopancreatectomie cefalica cu pastrarea pilorului, chirurgicul a scapat\" de montajul bilio-jejunal. in cazul optiunii pentru DPC standard, desigur, odata cu timpul de exereza gastrica se va intercepta si calea biliara ectopica. Particularitatea, in acest caz va fi anastomoza ansei jejunale cu un partener biliar nedilatat.
Coledocul scurt.
Anomalia consta din absenta segmentelor retro-(sau intra-pancreatic) si retroduodenal ale caii biliare principale, aceasta varsandu-se direct la nilul flexurii duodenale superioare (21,23) (.22). Ca particularitate diagnostica si in aceste cazuri, icterul, ca semn clinic va fi absent sau se va manifesta abia tardiv, de obicei intr-un stadiu nerezecabil. Pentru exereza (atunci cand s-a depistat tumora in faza anicterica) se ridica aceleasi probleme particulare ca si in cazul ectopiei caii bilare extrahepatice.
Duplicatia, poate consta dintr-un canal hepatic stang ectopic (cu dersare gastrica) coexistent cu un canal hepatic drept normal ca si traiect si dersare (21,23,24). Toate aceste anomalii se pot depista astazi, facil, la ERCP sau colangio-RMN, punand la adapost chirurgul de o serie de surprize intraoperatorii.
