HEMODIALIZA CRONICA
Tratamentul obisnuit al bolilor
renale in stadiu terminal (BRST) si al multor forme de
intoxicatie este perfuzarea singelui pacientului dupa dializarea acestuia prinlr-o membrana. Apa si substantele solvite, cum sint ureea si electro-litii, se echilibreaza prin membrana. Eficienta dializei depinde de volumul solvitului. de debitul singelui si al dializatului si de caracteristicile membranei de dializa.
INDICATII IRA (cap. 99), pregatirea pentru transt la pacientii cu IRC, pacientii cu IRC la care calitatea vietii s-a deteriorat. Majoritatea pacientilor sint dializati timp de 4 h, de trei ori pe saptamina si sint mentinuti la un
regim cu 40 60 g proteine, cu restrictie de Na si K. Se adauga anliacide flxa-toarc de fosfat, folal si mullivitamine.
ACCES in general, accesul se face prin crearea unei fistule sau a unui sunt Asubcutanat. Alternativele pol fi fistule protetice sau catetere perculane subclaviculare sau femurale. La pacientii cu IRC, la care nivelul seric al creatininei a atins 600-800 u.mol/1 (7-9 mg/dl), se va practica o calc de acces chirurgical, deoarece fistula initiala nu poate fi folosita timp de citcva saptamini. Sunturile si catelerele sint dispozitive temporare. Fistulele protetice pot predispune la infectii, tromboze si anevrism. Alte complicatii ale locurilor de acces si ale dializei sint prezentate in elul 101-l. Infectiile portii de acces sint de obicei stafilococice si pot duce la septicemie si/sau endocardita.
Multe manifestari ale uremiei persista si sub dializa, desi sint mai putin severe. Anemia se poale agrava prin pierderi de singe si deficit de folat. Ateroscleroza accelerata este frecventa. Perieardita, diverticuloza,
hepatita (cel mai adesea non-A, non-B),
impotenta si chisturile renale dobindite sint alte complicatii. Intoxicatia cu aluminiu poate produce
dementa de dializa, un sindrom de obicei fatal cu dispraxie a vorbirii, convulsii si mioclonii. Disequilibrium se refera la simptome SNC care variaza de la
greata la convulsii, legate de depletia volemica si de modificarile osmolarc, aparind de obicei la inceputul tratamentului. Osleodistrofia renala poate progresa sau poate aparea sub aspectul ostcomalaciei, cu dureri osoase si fracturi.
DIALIZA PERITONEALA Aceasta alternativa la hemodializa cronica are avantajele sigurantei, lipsei necesitatii unei cai de acces spre singe. lipsei pierderilor de singe, stresului
cardiovascular mai mic si independentei pacientului. Complicatia majora este perilonila. cel mai adesea stafilococica. Pol aparea de asemenea
malnutritia dalorata pierderilor de proteine, hipernalremia, hiperglicemia,
obezitatea si afectiunile cardiopulmonarc.
TRANSPLANTUL RENAL
liste in prezent un tratament frecvent al BRST. Rejetul imunologic este principalul pericol privind supravietuirea grefei, dar succesele transtului s-au ameliorat, iar riscurile primitorului au scazut.
Acceptarea grefei este determinata de compatibilitatea genetica a donatorului si primitorului, bazata pe compatibilitatea antigenelor (Ag) genelor HI.A. Ag de clasa I sint decelate printr-un test limfocitar; Ag de clasa II ("DR"). prin cultura limfocitara mixta (CLM). Genele HLA sint mostenite ca haplolip de la fiecare parinte. Supravietuirea grefei in transturile vii inrudite se amelioreaza cu compatibilitatea Ag de clasa I. Compatibilitatea Ag de clasa II este mai importanta in succesul transturilor de la cadavru. Presensibili-zarea (prezenta de
anticorpi impotriva grupelor ABO sau Ag de clasa I ale donatorului) este detectata printr-un test de compatibilitate incrucisata si constituie o contraindicase la transt. Transfuzia de singe efectuata inaintea transtului creste supravietuirea grelei, desi unii dintre pacienti pot ti sensibilizati.
Contraindicatiile transtului sint presensibilizarea; boli extrarenale majore (cum ar fi boala coronariana sau cerebrovasculara,
insuficienta respiratorie sau procese maligne), infectie activa, virsta avansata, glomerulonefnta activa sau boli renale traile ( elul 101-2).
REJETUL Poate II (1) hiperacul (imediat, datorat prczensibilizarii), (2) acul (in decurs de citev a saptamini pina la citeva luni, cu cresterea creatininei. hipertensiune, febra, sensibilitate a grefei, supraincarcare volemiea si debit urinar scazut, tratat eu imunosupresie intensiva) sau (3) cronic (la citeva luni pina la citiva ani, cu pierdere progresiva a fune|iei si hipertensiune).
TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR Utilizat pentru prevenirea sau impiedicarea rejetului deallogrefa( elul 101-3). Azatioprina inhiba sinteza ADN, ARN sau a amindurora si este cheia de bolta a terapiei imunosu-presoarc. Se incepe la momentul transtului si se continua pe tot parcursul acestuia, fiind utila in prevenirea rejetului acut. Se va monitoriza obligatoriu hemoleucograma. Daca functia renala se inrautateste, se pot reduce dozele. Intoxicatia este semnalata de numarul mic de leucocite, uneori de trombocitopenic,
icter si alopecie. Glucocorticoizii sint folositi pentru intretinere si sint administrati in doze mai mari pentru a opri rejetul acut; rejetul cronic este adeseori rezistent la steroizi. Cyclosporina blocheaza formarea interlcukinei 2 de catre limfocilelc T helper-inductoare (CD4+); administrarea ei a imbunatatit ratele de supravietuire, a scazut severitatea episoadelor de rejet acut si a permis micsorarea dozelor de glucocorticoizi. Factorul limitam cel mai important este nefrotoxicitatea dependenta de doza, care nu se coreleaza cu nivelele serice. Manifestarile nefrotoxicitatii induse de cyclosporina sint oligurie post-transt, o crestere insidioasa a creatininei serice, hipertensiune, hiperkaliemie si acidoza tubulara renala. Alte complicatii sint hepatoloxicitatea, tremor, hipertrofie gingivala si hirsutism. Eficacitatea glo-bulinci antilrombocitare si a anticorpilor monoclonali este in studiu.
In afara de rejetul acut, alte cauze de oligurie precoce posttranst sint depletia volemiea,
obstructia sau infiltratul ureteral si stenoza arterei renale. Investigatiile constau in ultrasonografie renala si scanare cu radioizotopi. Rejetul acut poate debuta la citeva zile dupa transt. Na urinar poate fi scazut. O
biopsie a transtului renal poate fi preferabila unui tratament empiric pentru o suspiciune de rejet.
Bolile glomerulare ale transturilor pol fi glomerulonetrila recurenta, rejetul cronic si glomerulopatic CMcu sindrom nefrotic.
