Diskineziile biliare slnt prite ca tulburari motorii ale cailor biliare extrahepatice cu consecinte tn dinamica procesului de stocare si de evacuare a bilei.
Prin coroborarea datelor clinice cu cele de laborator se poate formula un diagnostic corect al formei de D.B., moment esential In aplicarea unui tratament corespunzator.
D.B., indiferent de forma sub care se manifesta, se pot clasifica in primare si secundare. In prima eventualitate, diskineziile slnt pur functionale recunoscind un substrat lezional "biochimic*, conditionat de perturbari in sistemul colecistokinina-anticolecisto-kinina. In schimb, cele secundare, care sint si cele mai frecvente, surn pe un aparat biliar alterat morfologic desi, uneori, leziunile organice nu sint demonstrabile decit microscopic. Din acest p.d.v.. probleme dificile de diagnostic ridica tulburarile diskinetice ce intereseaza sfincterul Oddi si segmentul infundibulocercocistio (sifon), formatiuni cu o structura anatomica delicata la nivelul carora nu pot fi decelate, intotdeauna, leziuni minime prin mijloacele investigatiei medicale actuale. Un obstacol functional in aceste zone poate fi suspectat atunci cind fenomenele diskinetice dispar la administrarea de antispastice (atropina-nitroglicerina) sau, dimpotriva, se accentueaza dupa ingestia unor alimente grase, eliberatoare de colecistokinina. Desigur ca, mai devreme sau mai tfraiu, componentei spastice i se poate alatura si una organica, fe-namen care obliga la o interpretare patologica organofunctionala a D.B.
In prezent, exista mai multe scheme de clasificare a D.B. Sistematizarea acestora dupa criteriile propuse de Debray se pare ea este cea mai adecuata, atit pentru orientarea diagnostica cit si pentru instituirea unui tratament corespunzator :
A. Diskinezii culare : 1. Colecistatonia. 2. Vezicula iriila.
B. Disklnezia segmentului infundibulocercocistic (diskinezia sifonului cular).
C. Diskinezia caii principale : 1. Diskinezii oddiene : a) hiper-tonia oddiana ; b) hipotonia oddiana. 2. Diskinezia hepatocoledo-cului.

A. Diskinezii culare
I. Colecistatonia : scaderea sau absenta contractilitatii culare cu marirea de volum a culei biliare. Evacuarea acesteia se face cu dificultate, uneori dupa un interval de 24 ore necesitind utilizarea, repetata, a unor stimuli colecistokinetici diversi.
Tratamentul curativ zeaza aplicarea tuturor mijloacelor de combatere a factorilor locali si generali care intern in producerea si mentinerea diskineziei, urmarindu-se realizarea unei evacuari eficiente si ritmice a culei biliare.
1. Masuri igienice. Se va incerca ameliorarea tonusului si a capacitatii de contractie a musculaturii abdominale ce poate antrena o excitare a terminatiilor nervoase vagale din peretii culei. In acest scop se recomanda exercitii de gimnastica generala si regionala (miscari ale membrelor inferioare si trunchiului combinate cu gimnastica respiratorie diafragmatica ; miscari in decubit dorsal si lateral drept etc). De asemenea, combaterea sedentarismului prin plimbari, gimnastica si actitate manuala in aer liber se inscrie ca o masura igienica importanta pentru favorizarea evacuarii culei.
2. Alimentatia. Dieta prezinta unele particularitati care, cu-noseute si aplicate suficient timp, fac din aceasta un mijloc terapeutic esential in colecistatonie. Este singura D.B. care necesita o administrare larga a grasimilor, cu recomandarea ca acestea sa fie proaspete, de calitate buna si pregatite igienic. Astfel, dieta va cuprinde, dupa obiceiuri si toleranta, ulei (floarea soarelui, porumb, soia, masline), smintina, unt, oua moi. Acestea pot fi folosite la pregatirea unor retete dietetice sau pot fi serte ca atare. Efectul colecistokinetic poate fi obtinut si amplificat prin administrarea in cure intermitente de doua-patru saptamini a uleiului de masline sau de floarea soarelui (12 linguri dimineata cu 30' inainte de masa). Un efect similar poate fi obtinut si prin consumarea, in aceleasi conditii, a unu-doua oua moi. in acelasi timp, prin dieta trebuie sa corectam denutritia si unele stari carentiale. in consecinta, se recomanda o dieta echilibrata atit cantitativ cit si calitativ, combaterea deficitului ponderal inscriindu-se ca un obiectiv important in cadrul masurilor dietetice. Prin reducerea sceroptozelor se pot ameliora, concomitent, si fenomenele diski-netice hipotone. in plus, in caz de denutritie asociata cu ptoza scerala este indicat, postprandial, un repaus de 30'60' in decubit dorsal.
Un alt aspect important al dietei se refera la necesitatea serrii de mese fractionate (5/24 de ore) si la ore fixe, atit pentru realizarea unei secretii marite de colecistokinina cit si pentru antrenarea conditionata a sistemului nervos. Dupa fiecare masa si in special seara la culcare se poate administra un ceai cald obtinut din te care au efecte coleretice-colecistokinetice, precum si o actiune favorabila asupra digestiei (boldo. anghinare, rosmarin. musetel, menta etc).
3. Tratamentul medicamentos. Exista o gama larga de substante care aplicate prin procedee si cai variate pot declansa o crestere a tonusului si contractilitatii culei biliare. Administrarea pe cale orala este cea mai larg utilizata, existind in acest scop o varietate de preparate cu efect colecistokinetic : sulfatul de magneziu 12 g de doua ori in 24 ore, inaintea meselor principale ; clorura (oitratul) de potasiu 12 g de doua ori in 24 ore ; hexito-lul sau sorbitolul, pachete de 5 g (se administreaza de doua-trei ori in 24 ore inaintea meselor principale ; pe linga efectul colecistokinetic mareste si peristaltica intestinala fiind recomandat si la constipati) ; Contalaxul, comprimate de 0,05 g cite doua la culcare (parasimpaticomimetic, mareste peristaltismul intestinal si colecistokinetic) ; Carbicolul, preparat din feniletilcarbinol si ulei de parafina (pe linga efectul coleretic-colagog are si actiune colecisto-kinetica ; 13 capsule/24 ore) ; Peptocolinul in compozitia caruia intra sulfatul de magneziu (20 g) si peptona (5 g) (12 lingurite tn 150 ml apa calduta dimineata a jeun); Boldocolinul, o solutie apoasa care, printre alte substante, contine si extract fluid de boldo (13 lingurite/24 ore, inaintea meselor principale) ; Rowa-cholul, un preparat politerapenic care prin continutul in menthona, rheochrysina si camfor are actiune coleretic-colagoga si colecisto-kinetica (cinci picaturi de trei ori in 24 ore, pe o bucata de zahar, cu 30 minute inainte de masa, 20 zile cu pauza de 10 zile).
O parte din colecistokinetice se poate introduce in duoden cu ajutorul sondei Einhorn. Contactul acestora cu mucoasa duodenala va declansa eliberarea de colecistokinina. Mai frecvent se insti-leaza sulfat de magneziu 2530% 2040 ml sau ulei vegetal 2030 ml. Sondajele se fac la doua zile, in serii de 1015 care se repeta tot la doua-trei luni. Printr-o stimulare ritmica a culei biliare se poate antrena o reeducare motorie a acesteia-
Colecistokinina este substanta care realizeaza cea mai eficace si fiziologica contractie a culei biliare. in plus, eliminarea bilei este favorizata si de deschiderea simultana a sfincterului Oddi. Este comercializata ca Cecekine Vitrum, fiole de 10 ml cu un continut de 4 mg substanta. Din motive economice nu a intrat in utilizare curenta, necesitind in acelasi timp si o administrare paren-terala. S-a renuntat la injectarea de pilocarpina, acetilcolina, ese-rina si extract de hipofiza posterioara, substante care desi au efect colecistokinetic nu permit in aceiasi masura si o evacuare eficace a cailor biliare extraculare.
Xilina sau novocaina in solutie de 0,51% 2050 ml prin administrare sub forma de infiltratii paravertebrale (T XIILI) poate sa realizeze o hipertonie vagala cu repercusiuni asupra kine-ticii culare. Sint necesare patru-cinci infiltratii la doua zile interval.
Uneori in colecistatoniile secundare se impune si un tratament antibiotic pentru combaterea unor procese inflamatorii colecistice si extracolecistice (coledociene, duodenale etc). Amanunte asupra alegerii, posologiei si cailor de administrare a antibioticelor se pot gasi in modulul rezervat colecistitelor acute si cronice. Aci se va mentiona doar faptul ca acestea se pot introduce si prin instilatii duodenale dupa o prealabila administrare, tot pe sonda, a unui colecistokinetic eficace. In plus, prin tratamentul medicamentos se va incerca corectarea denutritiei prin tamine si anabolizante (madiol, naposim, decadurabolin), precum si a tulburarilor endocrine si neurovegetative.
4. Tratamentul balneofiziocrenoclimatic. Se apreciaza ca apele minerale carbogazoase, clorurate si bicarbonatate ca si cele slab sulfurate ar avea si efecte colecistokinetlce, fapt pentru care sint recomandate cure repetate in statiunile sursa a acestora : Olanesti. Slanic Moldova, SJngiorz, Calimanesti, Zizin, Ivanda, Bodoc. Mal-nas.
Pentru redresarea tonusului neuromuscular al culei biliare se pot aplica in regiunea hipocondrului drept diverse procedee crenofizicale: masaj j curenti diadinamici si faradici ; frictiuni reci sau alternante.
5. Tratamentul chirurgical. In colecistatoniile dureroase, rezistente la tratamentul medical s-a recomandat sectionarea splahni-cului drept. In general, incercarile de rezolvare chirurgicala a acestei diskinezii nu sint concludente ; de aceea, acest tip de tra tament, daca nu poate fi etat, trebuie cit mai mult temporizat. ' II. Vezicula iriila (hiperkinetica). Durerile in hipocondrul drept, uneori cu aspect colicativ, precum si diareea postprandiala precoce dupa unele alimente dirijeaza diagnosticul spre aceasta diskinezie. La examenul radiologie se edentiaza o cula biliara care dupa prinzul de proba se evacueaza rapid si total. Uneori, simpla excitatie provocata de sonda duodenala este suficienta pentru aparitia bilei de tip B.
Prescriptiile terapeutice trebuie sa porneasca tocmai de la aceasta stare de hiperexciilitate culara care apare pe un organism cu dereglari hormonale (disovarii), alergic sau cu tulburari neurovegetative.

a) Tratamentul curativ
1. Alimentatia. Cind loul clinic este dominat de crize dureroase se recomanda o dieta usoara alcatuita din solutii glucozate hipotone, sucuri proaspete de fructe, lapte cu continut redus in lipide, supe de zarzavat, sucuri de legume, fainoase, ceaiuri carmi-native caldute. Apoi se poate trece la o alimentatie completa, corespunzatoare calitativ si cantitativ din care, insa, trebuie sa fie excluse mincarurile iritante pentru stomac si duoden, ca si cele excitante pentru cula biliara. Se va renunta la sosuri, rintasuri. maioneza, oua umplute, unele condimente (ardei, piper, mustar), carne grasa, bauturi alcoolice, inghetata, alimente cu continut bogat in celuloza nedigerabila, lichide reci, alimente sarate in exces sau prea acre. In orice caz, grasimile vor fi reduse din alimentatie, chiar si cele de calitate buna care se pot administra fara o prelucrare culinara prealabila (untdelemn, unt, smintina etc.), in acest fel !imitindu-se elaborarea de colecistokinina.
2. Tratamentul medicamentos zeaza, in primul rind, corectarea starii de hiperexciilitate cu hiperkinezie a musculaturii culare prin prescrierea unor droguri parasimpaticolitice. Dintre acestea cel mai activ este sulfatul de atropina care se administreaza in doze de 0,51,5 mg/24 ore. subcutanat iar la nevoie i.v. Atropina este inclusa si in preparatul Lizadon alaturi de papave-rina, fenobarbital si aminofenazona. Acesta se gaseste sub forma de comprimate (24/24 ore) sau de supozitoare (13/24 ore). Pentru intreruperea unor crize de intensitate moderata, ca si pentru tratamentul de durata se recomanda unele preparate tipizate care au la baza alcaloizii totali din radacina de beladona : Foladon (34 comprimate/24 ore), Fobenal (34 comprimate/24 ore). Efecte parasimpaticolitice produce si butilscopolamina care se administreaza fie ca atare sub forma preparatului Scobutil (comprimate a 10 mg, 36/24 ore, supozitoare a 10 mg sau 7,5 mg sau fiole a 10 mg), fie in asociatie cu noraminofenazona In preparatul Scobu-til -compus.
Pentru corectarea hipertoniei vagale se mai pot folosi Si unele anticolinergice de sinteza : Pantina, Probantina, Antrenylul, Syn-tropanul, Helcamonul care se pot administra sub forma de lete sau injectii.
Evacuarea reflexa a culei biliare mai poale fi influentata si prin prescrierea unei solutii de novocaina sau xilina 1%, din care se administreaza cite o lingura inainte de fiecare masa. De asemenea, tot in acest scop se va incerca combaterea proceselor inflamatorii gastroduodenalc prin aplicarea de pansamente locale cu efect topic si decongestiv asupra mucoaselor dupa formula : Bp. Bismut carbonic sau subnitric 4 g ; Bolus alba 2 g ; pentru un pachet, trei la zi, inainte de fiecare masa. Se poate asocia si un tratament antibiotic impus, mai ales, si de infectia cailor biliare
Pentru echilibrarea si sedarea sistemului nervos la acesti bolna se recomanda si prescrierea de droguri tranchilizante si seda-tive psihomotorii : Diazepam (comprimate a 10 mg), Napoton (dra-jeuri a 510 mg), Meprobamat (comprimate a 400 mg), preparate pe baca de valeriana si bromuri, Hidroxizin (comprimate a 25 mg).
O larga utilizare o au preparatele medicamentoase formate prin asocierea unui parasimpaticolitic cu unul sau mai multe droguri tranchilizante si sedative. Dintre acestea mentionam : Pasina-lul (beladona+fenobarbital + bromura de Na si K), Bergofen~re-tard (alcaloizi de beladona+fenobarbital+ergotamina), Bergonal. Distonocalm, Lauronil (scopolamina+fenobarbital). Injectarea atropinei impreuna cu bromura de calciu lOVo se foloseste atit pentru cazurile cu tulburari neurovegetative cit si pentru cele cu componenta alergo-spasmofilica. in plus, pentru combaterea fenomenelor alergice se mai pot prescrie si antihistaminice de sinteza (Romergan. Nilfan, Feniramin, Tavegyl etc), iar pentru corectarea starii spasmofilice un tratament prelungit cu calciu si tamina Dj.
Daca durerea si celelalte fenomene clinice apar sau se accentueaza in faza a doua a ciclului menstrual se presupune existenta unei hiperfoliculinemii care poate fi blocata prin Progesteron (fiole de 10 mg sau de 25 mg) sau prin Lutestan (progesteron + testosteron) preparate care se injecteaza la trei zile interval.
Desigur ca in cadrul tratamentului medicamentos trebuie mentionata si medicatia antiemetica (Emetiral drajeuri a 5 mg ; supozitoare a 5 mg sau 25 mg), precum si mijloacele de combatere a meteorismului abdominal (saruri de bismut, preparate pe baza de carbune si fermenti intestinali).
3. Tratamentul hidromineral si fizical. Se pot recomanda cure de ape minerale in statiunile Singiorz, Olanesti, Calimanesti, Bo-doc, Lipova, Malnas. Vilcele etc. In plus, se pot aplica si unele proceduri fizicale generale sau la nivelul hipocondrului drept : bai calde, ultrascurte, diatermie, curenti diadinamici.
B. Diskinezia regiunii infundibulocercocistice (disWnezia Sifonului cular). Zona infundibulocercocistica are un rol deosebit in procesul de umplere si evacuare a culei biliare. Ea reprezinta de fapt si nilul culei deoarece aci converg vase, ner si limfatice. Structura anatomica a segmentelor ce o compun ii permite sa se comporte ca un veriil sfincter cu implicatii in reglarea fluxului biliar.

Tulburarile dischinetice pot fi pur functionale dar, de cele mai multe ori, sint organofunctionale. Indiferent de natura si localizarea procesului patologic consecintele vor fi aceleasi : jena in umplerea si, in special, in evacuarea culei biliare. Din cauza obstacolului pe care trebuie sa-l innga cula biliara dene hipertona, pentru ca in fazele mai avansate sa apara hipotonia sau chiar asistolia eulara, care este dificil de diferentiat de co-lecistatonie.
In general, tratamentul acestei diskinezii se identifica cu acela indicat in hiperkinezia eulara. Totusi, exista si unele aspecte particulare legate de efortul terapeutic pentru reducerea sau inlaturarea barajului din fata culei biliare. Cind acesta este functional sau predominant functional exista sanse de a fi corectat si prin mijloace terapeutice medicale.
1. Astfel, dieta va deveni un factor terapeutic daca prin continutul ei va initia atit o moderare a secretiei de bila, cit si a elaborarii de colecistokinina.
2. In afara de parasimpaticoliticeie cunoscute, pentru combaterea factorului spastic se mai pot utiliza si unele medicamente care actioneaza asupra musculaturii netede de la nivelul zonei infundibulocercocistice. Un loc aparte il ocupa preparatele pe baza de nitriti care, prin actiunea lor electiva, pot opri rapid o criza dureroasa eulara. Dintre acestea se recomanda nitroglicerina, comprimate de 0,5 mg. care se administreaza sublingual, precum si ni-tritul de amil, fiole, al carui efect se produce prin inhalarea citorva picaturi. O relaxare a musculaturii netede se poate obtine si prin medicatia xantica reprezentata prin Miofilin care se poate prescrie sub forma de comprimate de 100 mg sau fiole de 2 ml (48 mg) sau 10 ml (240 mg). Efecte similare prezinta si papaverina (fiole a 40 mg), cu mentiunea, insa, ca substanta pura poate fi Incorporata, alaturi de parasimpaticolitice si sedative, intr-o serie de prescriptii magistrale care se pot administra per os sau intrarectal.
Deoarece loul clinic este dominat de durere se recomanda ca aceste droguri musculotrope sa se asocieze cu o medicatie analgezica (Algocalmin, codeina, Antidoren etc), precum si cu infiltratii de novocaina sau xilina lA/o subcutanat, In zonele dureroase
3. la plus, concomitent, se va incerca combaterea componentei spastice si prin mijloace fizioterapice (aplicatii calde in hipo-condrul drept, ultrascurte, diatermie, curenti diadinamici etc).
4. Daca tratamentul medical corect aplicat a fost inoperant, iar daca prin investigatii se edentiaza si o componenta organica In zona sifonului cular este mai bine ca acesti bolna sa fie incredintati chirurgului. Rezultatele postoperatorii, in marea majoritate a cazurilor, sint bune si foarte bune, desi unii bolna continua sa sufere si dupa interventie.

C. Diskinezii ale caii biliare principale. Canalul coledoc, prin mecanismul de contractie si relaxare a sfincterului lui Oddi, interne atit in procesul de umplere a culei biliare cit si in acela de eliminare a bilei in duoden. Tulburarile diskinetice ale coledocului sint, de fapt, consecinta disfunctiei acestui sfincter. Exista o diskinezie de tip hiperton care are la baza o crestere a tonusului musculaturii sfincteriene, precum si una de tip hipoton care, pe Unga suprimarea eliminarii ritmice a bilei, poate sa permita chiar un reflux al sucului duodenal in caile biliare. La baza acestor diskinezii poate sa stea si un mecanism pur functional dar, de cele mai multe ori, exista si o componenta organica.
I. Hipertonia sfincterului lui Oddi. Tratamentul se va adresa atlt combaterii unor factori generali (nervosi, endocrini) cit si a unor factori locali (gastrici, duodenali, coledocieni) implicati In declansarea si mentinerea starii de spasticitate a sfincterului Oddi.
1. In printa alimentatiei se vor respecta indicatiile dietetice din hiperkinezia culara. Totusi, trebuie sa se mentioneze ca In procesul de relaxare sfincteriana grasimile sint cele mai active urmate de proteine, in timp ce glucidele nu au nici o actiune asupra acestei zone. De aceea, se recomanda administrarea zilnica de grasimi de calitate buna, pregatite igienic, in cantitati moderate. In plus, dupa fiecare masa se indica ceaiuri calde (sunatoare, menta, musetel, tei) cu aplicare de caldura in epigastru si hipo-condrul drept.
2. Tratamentul medicamentos nu difera, in general, de cel prescris in hiperkinezia culara si sifopatie, existind, totusi, unele particularitati impuse de anatomia si fiziologia sfincterului lui Oddi. Relaxantele cele mai eficace ar fi trinitrina si nitritul de amil, in timp ce atropina si scopolamina, daca sint administrate In doze prea mici, ar putea sa produca chiar o contractie sfincteriana.
O atentie aparte se va acorda combaterii proceselor inflamatorii gastroduodenocoledociene care pot sa genereze si sa intretina o stare de hipertonie oddiana. In acest scop, se poate face un tratament antibiotic per os, parenteral sau endoduodenal de scurta durata (sase-sapte zile), condueindu-ne, daca este posibil, dupa antibiograma si tinind seama si de toleranta digestiva. Procesele inflamatorii locale mai pot fi influentate si prin spalaturi duodenale cu solutii alcaline sau izotone caldute, ca si prin prescrierea de pansamente gastroduodenale (bismut carbonic si subnitric, saruri de aluminiu).
Rezultate bune se pot obtine prin ingestia de novocaina sau xilina 1%, cite o lingura inainta de fiecare masa sau prin administrare pe sonda duodenala in scopul opririi unor reflexe locale spasmogene.In plus, ca in nici o alta diskinezie, se impune atit corectarea dezechilibrelor neuropsihice si endocrine (hiperfoliculinism) cit si a fenomenelor spasmofilice si alergice.
3. Indicatiile tratamentului hidromineral si a procedurilor fi-zicale sint identice cu cele expuse la hiperkinezia culara si sifopatie.
4. Tratamentul chirurgical se va splica ori de cite ori printr-un tratament medical corespunzator nu s-au putut influenta acuzele bolnavului si nici eta unele complicatii infectioase (coledocita, angiocolita etc). In asemenea circumstante, diskinezia este cu mare probabilitate de natura organica, chiar daca datele oferite de investigatiile paraclinice nu sint revelatorii pentru o leziune a regiunii oddiene. Exista mai multe procedee chirurgicale prin care se poate rezolva aceasta suferinta, alegerea lor fiind dependenta si de starea anatomica locala (vagotomie, dilatarea ampulei lui Vater, sfincterotomie, sfincterotomie transduodenala. anastomoze biliodi-Aestive coledocoduodenale sau colecistogastrice).
II. Hipotonia sfincterului Oddi. Diskinezie care apare dupa co-lecistectomie mai ales la batrlni si denutriti. Unele afectiuni de vecinatate pot, de asemfnea, sa favorizeze aparitia unei hipotonii oddiene. Refluxul sucului bilioduodenal poate antrena infectii reduile biliare si pancreatice.

Tratamentul la bolnai necoleeistectomizati va urmari, In mare, aceleasi obiective ca si In colecistatonie. In schimb, la cei colecistectomizati exista si unele aspecte terapeutice particulare. Astfel, se va recomanda ingestia de cantitati mari de lichide, ca si administrarea de coleretice

colagoge pentru asigurarea unui lavaj si drenaj eficace al cailor biliare pentru etarea infectiilor ascendente. Odata acestea aparute vor fi combatute prompt prin-tr-o medicatie antiinfectioasa corespunzatoare.
La unii dintre acesti bolna poate sa apara si un sindrom diareic cronic care va face dificila aplicarea masurilor terapeutice amintite. In acest scop se poate administra bismut subnitric sau carbonic, calciu carbonic si carbune, in prescriptii magistrale, ca si unele antispastice intestinale tipizate : Mexaform. Saprosan, Cifo-form si Furazolidon.
In plus, se va corecta atit denutritia prin prescrierea unei diete hipercalorice. asociata cu anabolizante (Decadurabolin) si poli-tamine, cit si aclorhidria si deficientele enzimatiee pancreatico-intestinale (Acidopeps, Triferment etc.).