Actirea miocardului ventricular se face in urmatoarele doua moduri. principale : descendenta, transmisa de la nivel supraven-tricular si autohtona sau idioventriculara.
Actirile ventriculare descendente. In acest tip de actire, focarul de excitatie primara poate fi situat in nodul sinuzal, in masa atriala (inclusiv la nivelul rsarii sinusului coronar) sau in nodul atrioventricular. In principiu, in aceste situatii coexista o unda P si un complex QRS 'descendent\".

Actirea ventriculara descendenta cu conducere intraventriculara partial aberanta. Acest tip de actire ventriculara se caracterizeaza prin faptul ca intr-o portiune oarecare a tesutului specific ventricular sau a miocardului de lucru ventricular se produc unele tulburari minore de conducere, astfel incit actirea ventriculara intirzie in aceste zone miocardice in -raport cu alte zone. Rezulta complexe QRST oarecum deformate in raport cu aspectul complexelor QRST ale ritmului de baza al aceluiasi caz, dar in general durata undei QRS este mai mica de 0,13 sec. (. 50 b).

Actirea ventriculara descendenta cu conducere intraventriculara asincrona. in acest tip de actire, unda de excitatie nu este transmisa concomitent la cei doi ventriculi prin sistemul specific al celor doua ramuri ale fasciculului His. Pe electrocardiograma se inscriu complexe QRS cu aspect de bloc de ramura complet sau incomplet, datorat asincronismului de actire a celor doi ventriculi in raport cu normalul (. 50 c).

Actirea idioventriculara. In acest tip de actire ventriculara, focarul care emite sti-muli este situat in ventriculi sub nivelul nodului atrioventricular (. 51). De regula; actirea idioventriculara nu este insotita de actirea atriala, deoarece sistemul jonc-tional atrioventricular se gaseste, de obicei, in faza refractara, atunci cind stimulul emis dintr-un focar idioventricular, activeaza ventriculi).

De aceea, pe electrocardiograma nu exista unde P inaintea complexului QRS; este vorba de o simpla coincidenta cu o actire atriala a ritmului de baza, independent de actirea ectopica ventriculara. Uneori insa, impulsul emis de focarul ectopic ventricular dupa ce a actit ventricul ii poate surprinde nodul atrioventricular in faza recepti si poale fi transmis retrograd la etajul atrial, determinind actirile atriale retroconduse despre care s-a vorbit. Actirea idioventriculara poate fi de origine hi-siana sau subhisiana.

Actirea de origine hisiana. In acest tip de actire, focarul de excitatie este situat in focarul hisian, deasupra bifurcarii celor doua ramuri principale ale acestuia. Unda de actire care 'coboara\" din focarul hisian poate determina o actire sincrona a celor doi ventriculi sau o actire partiala aberanta, ca si in cazul actirilor ventriculare 'descendente\" amintite mai sus. Pe traseul electric lipsesc undele P ale actirii supra-ventrieulare, iar complexul QRST are formele descrise mai sus.

Actirea subhisiana. In acest tip de actire ventriculara, focarul ectopic de excitatie este situat in reteaua specifica, sau in masa ventriculara de sub nivelul bifurcatiei fasciculului His, intr-unui sau altul din cei doi ventriculi. in asemenea situatie se produce un asincronism de actire al celor doi ventriculi. Actirea ventriculului de partea opusa sediului focarului ectopic se face cu mare intirziere, dupa ce impulsul s-a transmis lent si pe un front neregulat (prin miocardul de lucru al septului interventricular), de la ventriculul in care se gaseste focarul ectopic de excitatie.

Pe traseul electric rezulta complexe QRST profund deformate, in raport cu aspectul complexului ritmului de baza al aceluiasi caz. Din cauza intirzierii extreme a actirii unuia din ventriculi se produce o crestere a duratei complexului QRS, de peste 0,13 s. Acesta apare cu baza largita. Din cauza transmiterii lente si neregulate a impulsului prin miocardul de lucru septal si paraseptal, dinspre partea unde este situat focarul ectopic spre partea ventriculului contralateral apar portiuni ingrosate si neregulate in complexul QRS cu o durata de peste 0,06 s.

De multe ori, amplitudinea complexului QRS este foarte mare, faz.a terminala adica segmentul ST si unda T prezinta modificari de tip secundar. Astfel, segmentul ST este oblic divergent si convex spre linia de 0 potential, iar unda T este ampla, simetrica si opusa ca sens complexului QRS si concordanta cu ST. Aspectul general al electrocardiogramei seamana cu cel de bloc de ramura stinga complet. Dupa aspectul complexului QRS se poate sili exact sediul focarului ectopic idioventricu-lar, de unde pornesc stimul ii care activeaza ventriculii.

Cind complexul QRS este pozitiv in D1, D2, D3, focarul se gaseste la baza inimii, iar cind complexul QRS este negativ in D1 D2, D.3, focarul ectopic ventricular este asezat la virful inimii. Cind complexul QRS are aspect de bloc de ramura stinga (pozitiv in D1, aVL, V5 V6 si negativ in D3J, aVF, V1, V2), focarul ectopic se afla in ventriculul drept ; invers, cind complexul QRS are aspect de bloc de ramura dreapta (negativ in D1, aVL, V5, VG si pozitiv in D3i, aVF, V1, V2) focarul ectopic se afla in ventriculul sting.

In mod conventional, pe electrocardiograma se noteaza cu litera P actirile atriale si cu litera R actirile ventriculare ale ritmului de baza. Actirile ectopice supraventriculare se noteaza cu litera P\', iar actirile cctopico ventriculare cu litera R\'. Raporturile de timp dintre sistolele ritmului de baza si alte sistole care apar pe traseu se apreciaza prin interlele intersistolice atriale si interlele intersistolice ventriculare.
Interlele intersistolice atriale. Exista mai multe interle intersistolice atriale. Interlul care separa doua actiri atriale ale ritmului de baza se noteaza cu P-P. Daca ritmul de baza este sinuzal, atunci durata interlului P-P este egala cu X, asa cum s-a aratat. Interlul dintre doua actiri atriale ectopice succesive se noteaza P\'-P\'.

Interlul dintre o actire atriala de baza si una ectopica, numit interl preectopic se noteaza cu P-P\'. Interlul dintre o actire atriala ectopica si cea urmatoare a ritmului de baza, numit interl postectopic, se noteaza cu P\'-P.
Interlele intersistolice ventriculare. Exista mai multe interle intersistolice ventriculare. Interlul dintre doua actiri ventriculare ale ritmului de baza (sinuzal sau de alta natura) se noteaza cu R-R si este egal cu X. Interlul dintre doua actiri ectopice ventriculare succesive se noteaza cu R\'-R\'. Interlul dintre o actire ventriculara a ritmului de baza si o actire ventriculara ectopica, numit interl preectopic, se noteaza R-R\'. Interlul dintre o actire ventriculara ectopica si urmatoarea actire a ritmului de baza numit interl postectopic se noteaza cu R\'-R.

Actiri ectopice pasive si active. Cind ritmul de baza are pauze lungi intre doua sistole, atunci se constata aparitia unor actiri ectopice de inlocuire sau pasive. in acest caz, interlele P-P\' sau R-R\' sint mai lungi dorit interlele P-P sau R-R sau, dupa notarea conventionala a acestor interle, decit interlul X. Daca apar sistole ectopice, precedate de un interl preectopic (P-P\' sau R-R\') mai scurt decit interlul X (P-P sau R-R) al ritmului de baza, este vorba de sistole ectopice active, produse prin cresterea exciilitatii in focare ectopice (. 45).

Aloritmia, disociatia atrioventriculara si parasistolia. Actirile ectopice pot aparea uneori foarte regulat pe traseul electric, in raport cu ritmul de baza. Fenomenul se numeste aloritmie. Un exemplu clasic de alo-ritmie este bigeminismul in care fiecare bataie a ritmului de baza este urmata de o bataie cxtrasistolica. Prin disociatia atrioventriculara se intelege actirea independenta de cele ale atriilor si ale ventriculilor, fiecare 'etaj\" cardiac fiind actit de un focar de excitatie propriu.

Prin parasistolie sau paraaritmie se intelege existenta a doua sau mai multe focare de excitatie care emit in mod regulat impulsuri cu frecventa diferita si independent unu] de altul. Acumularea depresorilor cardiaci (compresia glomusului carotidian sau a globilor oculari) accentueaza si mai mult bradicardia sau produce adeseori bloc sinoatrial. Variatiile frecventelor cardiace sint progresive. in esenta, recunoasterea bradicardiei sinuzale se bazeaza pe constatarea unui ritm cardiac rar (sub 7060/min, dar peste 4540/min), riabil la diferite influente vegetative si pe prezenta de complexe PQRST de tip sinu-zal, eventual cu unele modificari morfologice sugestive pentru o gotonie.
Aritmiile sinuzale.

Prin aritmii sinuzale se inteleg acele stari in care exista o ria-bilitate mai evidenta a ritmului de emitere a impulsurilor de catre nodul sinuzal, adica o alternanta de faze de bradicardie relati si de tahicardie relati. In aritmiile sinuzale toate impulsurile se formeaza in nodul sinuzal si toate se transmit la atrii si ventricule in conditii obisnuite. Pe traseul electrocardiografie, aritmiile sinuzale se recunosc dupa mai multe criterii : unda P este de tip 'sinuzal\" avind o morfologie constanta.

Frecventa undelor P si a complexelor QRST este cuprinsa intre 40100/min. Interlul P-Q este in limite normale (0,120,21 s) si constant. Interlul P-Q si R-R prezinta riatii mari, care depasesc 0,120,16 s. Se disting trei tipuri de aritmii sinuzale si anume : respiratorie, nerespiratorie si ven-triculo-fazica.

Aritmia respiratorie consta in mici riatii ale frecventei cardiace induse de ciclul respirator. Amplificarea miscarilor respiratorii accentueaza si mai mult riatiile frecve-ntei cardiace. Ceea ce caracterizeaza in mod deosebit aritmia sinuzala respiratorie este faptul ca inspiratia profunda accelereaza ritmul cardiac (maxima este la sfirsitul inspiratiei), iar expiratia rareste ritmul cardiac (minima la sfirsitul expiratiei). Diferenta intre revolutiile cardiace cele mai lungi si ce)o mai scurte depaseste 0,120,16 s. Variatiile de frecventa cardiaca se fac mai ales in contul duratei diastolei, durata sistolei modifieindu-se prea putin. Aritmia sinuzala respiratorie arata un tonus vegetativ mai evident. Ea se obser mai ales la copii si tineri, la femei si la subiectii cu o distonie vegetati. Ea tinde sa dispara in cazul leziunilor cardiace.

Aritmia sinuzala nerespiratorie consta intr-o riatie a frecventei impulsurilor sinuzale, fie progresi, fie uneori brusca, de la o bataie la alta, fara ca aceasta riatie a frecventei sa fie corelata cu miscarile respiratorii. Mecanismul exact al acestei aritmii nu este cunoscut, dar ea pare sa fie corelata tot cu riatia tonusului vegetativ.

D. RITMURILE ECTOPlCE ACTIVE
Ritmurile ectopice active se produc in situatiile in care un focar ectopic (extrasinu-zal) devine la un moment dat hiperexcita-bil, determinind unul sau o serie de impulsuri, la interle mai scurte decit interlul X al ritmului de baza (. 45).
Focarul ectopic preia comanda inimii pentru o singura bataie cardiaca, asa cum se intimpla in aritmia extrasistolica sau pentru o perioada mai lunga de timp, ca de exemplu in tahicardiile paroxistice, flutterul si fibrilatia atriala.

Focarul ectopic hiperexci-il preia comanda inimii mai repede decit ar face-o impulsul emis de ritmul de baza sau chiar inlocuieste ritmul de baza pentru cit timp. Din acest motiv, pentru aritmii le cardiace respective se foloseste termenul de sistole sau ritmuri ectopice active sau prin 'uzurpare\".
In grupul ritmurilor ectopice active sint incluse : aritmia extrasistolica ; tahicardia paroxistica supraventriculara si ventriculara ; flutterul atrial; fibrilatia atriala ; flutterul si fibrilatia ventriculara.

ARITMIA EXTRASISTOLICA
Extrasistolele sint contractii premature ale inimii declansate de impulsuri generate de focare de excitatie ectopice, adica situate in afara nodului sinuzal. Impulsul prematur poate fi generat de orice zona de la nivelul atriilor, nodului atrioventricular si al ventriculelor. Aritmia extrasistolica este cea mai frecventa tulburare a ritmului cardiac. Extrasistola apare intotdeauna mai devreme decit ar trebui sa apara proxima bataie a ritmului de baza de unde si denumirea ei de bataie prematura. Interlul preextrasis-tolic (P-P\' sau R-R\') este intotdeauna mai mic decit interlul X (P-P sau R-R) al ritmului de baza.

Extrasistola 'se grefeaza\" intotdeauna pe un alt ritm de baza aparind intermitent si repetitiv, neregulat sau cu o oarecare regularitate. Extrasistola 'paraziteaza\" ritmul de baza. Interlul masurat de la inceputul undei P ectopice pina la inceputul undei P sinuzalo, precedente se numeste interl de cuplaj. Cind extrasistolele sint generate de acelasi focar ectopic, interlul preextrasistolic (P-P\' sau R-R\') este ect acelasi la fiecare repetare a sis-tolei.
In asemenea cazuri exista o cuplare fixa. Din punctul de vedere al mecanismului de producere sint considerate mai multe mecanisme : existenta unui focar ectopic hiper-exciil, care emite impulsuri ce surprind miocardul in faza recepti ; instalarea unui circuit de 'reintrare\" a impulsului : inductia unui focar hiporexciil de catre sistola premergatoare a ritmului de baza ; existenta unui mecanism de tip parasistolic. in cazul reintrarii impulsului ar exista cai duble sau multiple prin care se proa acesta, in asa fel incit prin una din aceste cai. impulsul coboara, iar prin cealalta urca din nou la etajele superioare ('reintra\") determinind astfel o noua actire a miocardului.

In cazul mecanismului parasistolic, un centru ectopic ar avea un automatism propriu si emite ritmic impulsuri care se lideaza (activeaza miocardul) din cind in cind, atunci cind gaseste inima in faza recepti. In sfir-sit, in al patrulea rind, se presupune ca o excitatie, chiar slaba, formata intr-un focar ectopic se lideaza (reuseste sa activeze miocardul) atunci cind survine in timpul fazei supranormale (faza de exciilitate exagerata) a sistolei premergatoare.

Extrasistolele se inscriu pe traseul electric ca sistole cardiace complete (complexe PQRST) sau prin sistole cardiace partiale numai atriale (unde P) sau numai ventriculare (complexe QRST) care survin intotdeauna precoce sau prematur la un interl mai mic decit X. Morfologia extrasistolei are caracterele unei actiri de origine ectopica. Bataile cardiace postextrasistolice pot prezenta si ele uneori mici modificari ale undei P, ale duratei interlului P-Q sau ale morfologiei complexului QRST (. 52).

Focarele ectopice de actire a miocardului pot fi unice sau multiple. Cind extrasistolele sint generate de impulsuri care pleaca dintr-unul si acelasi focar ectopic si cind ele se repeta cu aceeasi morfologie vorbim de extrasistole monotope si monomorfe. Extrasistolele mo-notope au acelasi interl de cuplare. Cind extrasistolele sint generate de impulsuri care pleaca din mai multe focare ectopice vorbim de extrasistole politope si polimorfe, in aceste cazuri, pe traseul electric in aceleasi deritii, aspectul electrocardiografie difera de la o extrasistola la alta. Extrasistolele politope pot avea cuplari la interle diferite sau mai bine zis interle de cuplaj diferite.

Dupa situatia in cadrul revolutiei cardiace (ciclul cardiac), extrasistolele pot fi precoce, medii si tardive. Extrasistolele precoce se suprapun peste unda T a complexului premergator al ritmului de baza, fie pe virful acestei unde, fie pe ramura ei descendenta (. 53). Extrasistolele medii survin intre sfirsitul undei T si inainte de urmatoarea unda P a ritmului de baza (. 53). Extrasistolele tardive survin dupa inceputul undei P a revolutiei cardiace urmatoare, dar inainte de momentul in care ar trebui sa survina complexul QRS bazai (. 53).

De retinut ca. numai extrasistolele ventriculare se situeaza tardiv in cursul unui ciclu cardiac. Din punctul de vedere al succesiunii in timp a extrasistolelor, acestea pot fi izolate, grupate aloritmic sau in salve. Extrasistolele izolate apar la interle mai mari (dupa 1050 batai sau chiar mai mult) sau la interle mai mici, dupa 34 batai ale ritmului de baza. Cind dupa fiecare a doua bataie a ritmului de baza apare o extrasistola, aloritmul poarta numele de bigeminism (. 54). Cind dupa fiecare a 3-a bataie apare o extrasistola, aloritmul se numeste trigerninism (. 54).

Cind dupa fiecare a 4-a bataie a ritmului de baza apare o extrasistola, aloritmul poarta numele de cdrigeminism etc. Cind pe traseul electric constatam o succesiune de 234 sau mai multe extrasistole este vorba de o sal de extrasistole. Salvele de extrasistole monotope sau politope fac tranzitia intre aritmia extrasistolica si tahicardia paroxistica. Din punctul de vedere al raporturilor extrasistolei cu ritmul de baza, extrasistolele pot fi urmate de pauza deca-lanta sau de pauza compensatoare.

Extrasistolele supraventriculare produc uneori decalarea ritmului de baza. in acest caz, interlul postextrasistolic (P\'-P) este egal cu X (. 53). De obicei insa, interlul P\'-P este mai mare dccit X. in acest caz, pauza care se produce dupa extrasistola se numeste pauza decalanta. Atit extrasistolele supraventriculare, cit si cele ventriculare pot fi interpolate, adica se intercaleaza intre doua sistole imediat succesive, ale ritmului de baza, fara sa se 'piarda\" nici o bataie a acestuia. Extrasistolele interpolate se obser mai ales in bradicardiile relative, atunci cind proxima actire a ritmului de baza survine dupa ce a expirat faza refractara a miocardului determinata de extrasistola.

Extrasistolele supravcntriculare. Focarul ectopic, care genereaza extrasistolele supra-ventriculare, poate fi situat in nodul sinuzal, in miocardul atrial drept sau sting sau in sistemul jonctional. Luind ca baza acest criteriu se deosebesc doua categorii de extrasistole : atriale, nodale sau jonctionale.
Extrasistolele atriale. Undele P au alta morfologie decit undele P de origine sinu-zala (. 55). Interlul P-Q este in limite normale (peste 0,12 s.). Acest interl poate fi mai scurt sau mai lung in raport cu interlul P-Q al ritmului de baza. El este ce mai scurt atunci cind focarul ectopic este situat 'mai jos\" in atrii, in apropierea nodului atrioventricular.

Este ce mai lung cind focarul ectopic este situat 'mai sus\", in atrii, departe de nodul atrioventricular. Durata interlului P-Q depinde insa si de existenta unor eventuale tulburari de conducere intraatriale.
tara relati. Cind focarul ectopic este situat subhisian, complexul QRS este profund modificat din cauza unui asincronism major de actire ventriculara. In asemenea situatie, complexul QRS are o durata mai mare de 0,13 s, prezinta o ingrosare si neregularitate evidenta in mijlocul sau cu o durata de peste 0,06 s, exista mari devieri ale axului QRS si se insoteste de devieri secundare ale complexului ST.

Extrasistolele produse de focarele ectopice situate in septul interven-tricular. prezinta o ingrosare la inceputul Iui QRS. Interlul Q-T al extrasistolei ventriculare este relativ mai scurt, iar cel al complexului postextrasistolic al ritmului de baza este relativ mai lung in raport cu durata medie a interlului Q-T al ritmului de baza. Uneori, dupa complexul QRST al unei extrasistole ventriculare se poate vedea in segmentul ST o unda P de tip nodal (P negativ in Do, D3, aVF), care reprezinta o actire atriala retrocondusa de la ventriculi.

Aceasta inseamna ca impulsul format in ventriculi gaseste sistemul jonctional atrioven-tricular in faza recepti si il traverseaza dinspre ventriculi inspre atrii, reusind sa activeze retrograd atriile (. 53). Este de retinut, in cazul undelor P retroconduse, ca interlul P-P\' este mai mic decit interlul X. De cele mai multe ori, extrasistolele se repeta cu exact aceeasi morfologie. Acest monomorfism arata ca focarul ectopic care emite stimuli este acelasi (monotopism).

Extrasistolele monomorfe, respectiv monotope, au acelasi interl de cuplare (. 54). In unele cazuri, pe traseul electric al aceleiasi deritii, aspectul difera de la o extrasistola la alta, alternind doua sau mai multe mor-fologii deosebite, cind vorbim de dimor-fism sau polimorfism. in asemenea situatii exista mai multe focare ectopice care emit stimuli, dind nastere la extrasistole (polimorfism). Extrasistolele politope pot avea cuplari la interle diferite (. 54).
In raport cu locul in care se plaseaza extrasistolele in cadrul revolutiei cardiace a ritmului de baza, se deosebesc trei tipuri de extrasistole : precoce, medii si tardive. Extrasistolele precoce se suprapun peste unda T a complexului premergator al ritmului de baza, in virful acestei unde sau pe ramura sa descendenta (. 53). Extrasistolele medii survin intre sfirsitul undei T si inainte de urmatoarea unda P a ritmului de baza (. 53).

Extrasistolele tardive survin dupa inceputul undei P a revolutiei cardiace urmatoare, dar inainte de momentul in care ar trebui sa survina complexul QRST al ritmului de baza (. 53). Extrasistolele tardive se produc numai in cazul extrasistolei ventriculare. De regula, extrasistolele ventriculare sint urmate de o pauza mai lunga, numita pauza 'compensatorie\" (. 53).
In acest caz suma interlelor presistolic si postextrasistolic (R-R\' si R\'-R) este egala cu 2 X, adica doua interle obisnuite ale ritmului de baza. Interlul 2 X se datoreste faptului ca un impuls al ritmului de baza nu se lideaza (nu reuseste sa activeze ventriculele, deoarece el gaseste miocardul in faza refractara determinata de actirea ex-trasistolica). in asemenea situatii se spune ca impulsul ritmului de baza care nu se lideaza este blocat. De remarcat ca, uneori, se poate obser unda P a ritmului sinuzal, dar lipseste complexul QRS.