Din momentul in care se pune problema unei CV, operatia de diagnostic trebuie sa respecte anumite "etape" obligatorii, pentru a recunoaste toate aspectele esentiale ale bolii in cazul dat. intocmirea unui diagnostic complet si individualizat al unei CV (de care depinde formularea prognosticului si a conduitei terapeutico-profilactice adecvate a cazului dat) trebuie sa raspunda la principalele intrebari care se pun in fata oricarui caz de CV.

Etapele diagnosticului unei CVsux\\. urmatoarele:

- diagnosticul pozitiv, anatomo-hemodinamic al defectului;

- diagnosticul etiologic (al bolii cauzale);

- diagnosticul elutivitatii procesului inflamator endocardic;

- diagnosticul starii functionale a miocardului;

- diagnosticul aritmiilor cardiace asociate;

- diagnosticul accidentelor tromboembolice.

Ultimele patru etape de mai sus reprezinta, de fapt, complicatii ale CV, dar ele sunt atat de importante de recunoscut inaintea silirii conduitei terapeutice a fiecarui caz, incat devin obiective de baza in formularea diagnosticului.

Diagnosticul pozitiv, anatomo-hemodinamic al defectului valvular in sine
Raspunde la prima intrebare: despre ce fel de CV este rba in cazul dat si care sunt caracteristicile ei (de severitate si alte aspecte anatomice si/sau functionale) ?
Se r expune succint obiectivele acestei etape de diagnostic (ce anume trebuie precizat in diagnostic) si criteriile acestei etape de diagnostic (pe baza caror simptome si semne se pune diagnosticul).

Obiectivele etapei de diagnosticIn aceasta etapa de diagnostic trebuiesc precizate:

- sediul defectului (valvuia care este afectata);

- tipul defectului (stenoza sau insuficienta valvulara);

- gradul defectului (anatomic si hemodinamic);

- daca sunt asociate mai multe defecte valvulare;
- in caz de asociere, ierarhizarea ponderei fiecarui defect (a gradului de severitate);
- precizarea anumitor particularitati anatomice ale aparatului valvular (calcefieri, etc);
- precizarea anumitor particularitati ale circulatiei extracardiace (tipul hipertensiunii arteriale pulmonare sau al stazei venoase sistemice).

1. Sediul defectului: care este valvula afectata?In ordine descrescanda a frecventei cu care se intalnesc, leziunile valvulare intereseaza: in primul rand valvula mitrala (in peste 60% din cazuri), apoi cea aortica (in 25-30% din cazuri), valvula tricuspida (in aprox. 10%) si in ultimul rand valvula pulmonara. De remarcat ca aceasta ierarhie a incidentei se deosebeste de cea din malformatiile congenitale, in care leziunile valvulei pulmonare sunt cele mai frecvente.
2. Tipul defectului valvular: leziunea valvulara este de tipul stenozei sau al insuficientei valvulare?
a) Prin stenoza unei valvule se intelege acel tip de defect care face ca orificiul valvular sa nu se poata deschide in mod corespunzator in acea faza a relutiei cardiace in care, in mod normal, ar trebui sa prezinte o deschidere de o anumita marime. Rezulta ca in faza cardiaca respectiva fluxul de sange in sens anterograd prin acel orificiu stenozat intampina o rezistenta. Pentru a asigura acelasi debit printr-un orificiu mai mic, trebuie ca viteza de trecere sa creasca, ceea ce presupune ca presiunea "din spatele" stenozei creste fata de presiunea "de dincolo" de stenoza.
Se produce astfel un gradient (diferenta) de presiune transstenotic, intre timentul pre- si poststenotic. Fenomenul este caracteristic din punct de vedere hemodinamic si este proportional cu gradul de micsorare a orificiului.
b) Prin insuficienta unei valvule se intelege acel tip de defect valvular in care orificiul valvular nu se inchide complet {incompetenta) in acea faza a relutiei cardiace in care, in mod normal, ar trebui sa fie inchis ermetic. Rezulta ca in acea faza cardiaca, prin orificiul care ramane permeabil, va trece un jet de sange in sens retrograd (opus sensului normal de curgere a sangelui prin inima), de unde si termenul de regurgitare valvulara. Prezenta jetului de regurgitare este caracteristica hemodinamica fundamentala a acestui tip de defect si dimensiunea jetului este proportionala, in general, cu marimea defectului valvular.
3. Gradul anatomic si hemodinamic al defectului: cat de "mare", de "important" sau "sever" este defectuP.
Gradul defectului exprima amploarea modificarilor produse in functia de supapa a valvulei. El se oglindeste in felul, numarul si intensitatea simptomelor si semnelor (a simptomelor functionale, a semnelor fizice si paraclinice, a capacitatii de efort a pacientului, etc). Spre exemplu, este o foarte mare deosebire intre o IA "usoara", exprimata doar printr-un discret suflu protodiastolic, dar cu o foarte buna capacitate de efort si fara alte semne de reactie a inimii - si o IA "severa", extrema, unde pe langa o intoleranta excesiva la efort sau chiar fenomene de delir cardiac produse prin tulburari ale circulatiei cerebrale, r fi prezente semne fizice si paraclinice foarte zgomotoase.
Se utilizeaza, in general, "clasificarea functionala in patru grade" (dupa NYHA), in baza caracterului tulburarilor functionale (in primul rand dispneea) ale bolnavilor in diverse conditii de solicitare:
- clasa t. functie necompromisa, bolnavul cu cardiopatie neprezentand o limitare a capacitatii de efort;
- clasa It. functie usor compromisa; bolnavul prezinta tulburari functionale doar la eforturi mai mari (peste un anumit prag, pe care-l poate aprecia);
- clasa Uf. functie moderat compromisa; bolnavii prezinta tulburari functionale la eforturi mult mai mici decat cele obisnuite;
- clasa IV. functie sever compromisa; bolnavii prezinta tulburari functionale chiar si in repaus si cu atat mai accentuate la orice efort.
Paralelismul intre gradul tulburarilor functionale si gradul anatomo-hemodinamic al defectului valvular este relativ, deoarece intensitatea tulburarilor functionale depinde si de alti factori: starea miocardului, prezenta unor tulburari de ritm, nivelul unei hipertensiuni arteriale pulmonare concomitente, starea anatomica si functionala a plamanilor, prezenta unei anemii, a unor tulburari vegetative sau chiar gradul de antrenament fizic al pacientului. Daca se tine seama de ansamblul manifestarilor subiective si obiective clinice si paraclinice, in practica se poate rbi, in general de trei grade: CV usoare, medii si severe, care r fi descrise la modulele respective.
4. Existenta leziunilor vaivulare multiple: exista un singur defect valvular sau sunt prezente mai multe defecte asociate ?
Uneori CV sunt "pure", izolate, - adica exista un singur defect al unei singure valvule.
Alteori insa coexista mai multe defecte vaivulare:
- fie stenoza si insuficienta aceleiasi valvule (leziunile "duble" sau "boala valvulara" respectiva);
- fie defecte de diferite tipuri prezente la doua, trei sau patru valvule. Defectele asociate pot avea aceeasi etiologie (de exemplu, reumatismul acut
produce uneori in acelasi timp leziuni mitrale, aortice si tricuspide) sau pot sa aiba etiologii diferite (de exemplu, o IM functionala asociata la o leziune aortica sau de alta natura, o IP functionala asociata la o SM severa etc).
Trebuie deci precizata existenta si natura fiecarui defect valvular intr-un complex.
Cel mai adesea, in practica se intalnesc: leziuni mitrale duble (SM si IM), asa zisa "boala mitrala", leziuni aortice duble (SA si IA), leziuni mitro-aortice (de obicei SM, eventual cu un grad oarecare de IM si asociata cel mai adesea cu IA), alteori leziuni mitrale si tricuspidiene (SM si ST organice, sau SM + IT functionala etc).
Sunt exceptionale leziunile vaivulare concomitente ale tuturor celor patru valvule.
5. Gradul de predominanta in cazul defectelor vaivulare asociate: care
este ordinea lor de importanta, de gravitate ?
Trebuie formulata o ierarhizare a gradului anatomic si hemodinamic al defectelor asociate, fapt necesar mai ales atunci cand se pune problema rezolvarii operatorii.
De remarcat ca adeseori unul din defectele vaivulare dintr-un complex de asocieri, este foarte exprimat, dominand loul clinic, astfel incat alte defecte vaivulare asociate sunt "mascate",avand un grad mai mic (defecte "minore"), de unde si o simptomatologie mai putin exprimata si care in plus este modificata de asociere. Asemenea defecte trebuiesc cautate cu atentie. Mai ales in caz de SM, trebuie cautat cu atentie daca nu coexista o IA, o IP sau o ST sau chiar o IT. in caz de SA, trebuie cautata asocierea unei IA, care poate fi foarte obscura. intr-o IA evidenta, trebuie cautata o SA asociata, o SM sau o IM de grade diferite.
6. Particularitatile anatomice si/sau functionale ale anumitor CV
Este rba de aspecte necesar sa fie cunoscute mai ales in vederea indicatiei operatorii. Astfel sunt:
- precizarea sediului exact al unei stenoze aortice sau pulmonare, la nivel valvular, supravalvular sau subvalvular (iar in acestea, diferentierea diferitelor tipuri anatomice si functionale posibile, asa cum se va arata in modulele respective);
- precizarea unor caracteristici anatomice ale aparatului valvular. valve scleroase, rigide, ingrosari vaivulare masive, calcefieri vaivulare sau ale inelului de insertie, sudura comisurala, ruptura cordajelor tendinoase, aderenta unor valve la peretele miocardic, etc.

7. Particularitati ale circulatiei extracardiace in unele CV.In SM exista intotdeauna un anumit grad de HAP, dar este necesar sa se precizeze gradul si tipul acesteia, daca este inca "functionala" (hipertonie arteriala) si reversibila sau este "organica" (arterioloscleroza pulmonara) si ireversibila ("al doilea baraj"); trebuie apreciata marimea gradientului de presiune arterio-venos din circulatia pulmonara si starea anatomica si functionala consecutiva a plamanilor, etc.In cazul leziunilor tricuspidiene, trebuie apreciat gradul si tipul stazei venoase sistemice, consecintele acesteia asupra ficatului, prezenta ascitei, etc.In cazul leziunilor aortice, trebuie apreciata in mod deosebit starea circulatiei coronariene (daca sunt sau nu prezente leziuni de ateroscleroza coronariana).

Criteriile generale ale diagnosticului unei CV
Simptomatologia subiectiva si obiectiva a unei CV este, in general, destul de bogata (mai ales in cazul SM). Pe primul in ce priveste afirmarea unui diagnostic de CV este prezenta unor sufluri cardiace cu anumite caractere. Dar diagnosticul nu se poate face numai pe baza prezentei unui suflu, ci este necesar sa se puna in evidenta si alte manifestari - subiective si obiective, dar si paraclinice - care sa confirme acest diagnostic. Este necesara deci intrunirea mai multor criterii pentru afirmarea cu certitudine a diagnosticului unei CV.
Manifestarile clinice si cele paraclinice (cu referire speciala la cele trei metode devenite "uzuale" si de necesitate curenta: ECG, radiologia si EcoCG) ale CV pot fi grupate in cinci categorii de criterii de diagnostic:

1) Tulburarile functionale;

2) Semnele stetacustice;
3) Semnele de "marire" a inimii, cu caracter adaptativ-compensator;
4) Semnele de reactie din partea circulatiei extracardiace;
5) Semnele obtinute prin metode complementare invazive de examinare.
1-Tulburarile functionale
Sunt prezentate aici drept criterii de diagnostic doar pentru a respecta o anumita ordine semiologica. Ele sunt relativ caracteristice pentru un anumit tip de defect si sunt cu atat mai exprimate cu cat este rba de un grad mai sever de CV.
De exemplu, pentru o SM mai exprimata sunt caracteristice: dispneea, tusea, cianoza si hemoptiziile, iar pentru anumite cazuri atacurile de edem pulmonar acut aparut la efort.
Stenoza aortica care depaseste un anumit grad de severitate determina lipotimii si sincope la efort, alteori dispnee sau angina pectorala.
Simptomele care apar in CV au fost amintite deja la simptoame si semne
revelatoare (3.1.1.) si r fi detailate la fiecare CV in parte.

2- Semne stetacustice

Pentru a servi drept criterii de diagnostic intr-o CV, semnele stetacustice trebuie sa prezinte anumite caracteristici.
- Pe primul loc sunt suflurile cardiace, care exprima in modul cel mai direct modificarea felului in care trece sangele prin orificiul valvular afectat. Pentru a fi considerate ca sufluri "organice", adica exprimand existenta unui defect valvular, suflurile trebuie sa indeplineasca anumite conditii in ce priveste: sediul de auscultatie, iradierea, situatia in relutia cardiaca, intensitatea, calitatea (timbrul) si sa fie influentate in mod specific de efort, respiratie, pozitia corporala sau anumite medicamente care modifica viteza de circulatie a sangelui prin inima.
- De cele mai multe ori coexista si alte modificari stetacustice, - ale Z1 si/sau Z2, (accentuare, atenuare, dedublari), perceperea 23 si/sau Z4, aparitia unor zgomote supraadaugate (clacmente si clicuri) etc.
Aceste importante criterii de diagnostic r fi prezentate in detaliu la fiecare CV in parte.
De remarcat ca fonocardiografia (FCG) poate ajuta intr-o masura diagnosticul prin precizarea unor accidente acustice mai greu perceptibile cu urechea si mai ales prin precizarea mai exacta a situatiei fenomenelor acustice in relutia cardiaca.
3- Semne de "marire" a inimii si vaselor mari, cu caracter adaptatlv-compensator
Atunci cand o CV depaseste un anumit grad de severitate si, bineinteles, o anumita durata a elutiei, tulburarile hemodinamice pe care le produce determina o dilatare si/sau o hipertrofie a cel putin uneia din camerele inimii (atrii sau ventriculi). Acestea sunt expresia anatomica a fenomenului fiziopatlogic de supraincarcare a unui atriu sau a unui ventricul. Compartimentul "supraincarcat' efectueaza un lucru mecanic mai mare.
Daca "incarcarea normala a unei camere (s) este expresia produsului dintre presiunea (p) pe care o dezlta in sistola si lumul de sange (v) pe care trebuie sa-l propulseze (s=pAv), "supraincarcarea se poate produce fie prin cresterea presiunii sistolice (P), cum este in cazul stenozelor, care creaza un gradient de presiune caracteristic, fie prin cresterea lumului de sange propulsat (V), ceea ce presupune o umplere diastolica crescuta (cum este in cazul insuficientelor valvulare cand intr-un timent cardiac, de exemplu in ventricol, umplerea diastolica va cuprinde atat cantitatea de sange pe care va trebui s-o ejecteze in sistemul arterial periferic, cat si cantitatea de sange regurgitata din artera corespunzatoare in fiecare relutie cardiaca, cantitate "pendulanta" intre cele doua timente), timente).
Supraincarcarea (S) poate rezulta in mai multe feluri: fie prin cresterea presiunii (S=P-v), fie prin cresterea lumului de umplere (S=pAV), fie prin cresterea ambilor factori (S=P-\f). Supraincarcarea si consecintele sale - dilatarea si/sau hipertrofia unei camere a inimii - reprezinta fenomene de adaptare, constituind una din modalitatile principale prin care se face compensarea functiei cardio-circulatorii tulburata de defectul valvular.
Defectele valvulelor sigmoidiene (insuficienta si stenoza) determina si o dilatare, tot cu caracter reactiv-adaptativ a portiunii initiale a aortei, respectiv arterei pulmonare.
Se pot pune in evidenta:
- Cresteri de lum ale anumitor parti ale inimii sau dilatarea vaselor mari, deci modificari de forma, ale "conuratiei" umbrei card io-vasculare la examenul radiologie, modificarile socului apexian si ale matitatii precardiace ca expresie a maririi inimii, apar doar in cazurile relativ foarte severe de CV;
- Supraincarcarea se poate evidentia insa, independent de prezenta unei dilatari evidente radiologie sau clinic, prin anumite modificari ECG, sub forma semnelor specifice de supraincarcare ventriculara sau atriala, dreapta sau stanga,
- Ecocardiografia - in modul M si in modul bidimensional-, poate pune in evidenta sub o forma specifica existenta "maririlor" atriale sau ventriculare, a ingrosarilor septului l-V sau peretilor ventriculari, ca si dilatarile aortei ascendente sau ale trunchiului arterei pulmonare.
Termenul de "marira? (Vergrosserung - germ) este justificat prin faptul ca nu intotdeauna se constata dilatarea sau ingrosarea anatomica (evidentiabile radiologie, clinic sau ecocardiografic), ci si o amplificare a fenomenelor energetice, de exemplu prin examenul ECG, in sensul supraincarcarii. Termenul de marire are deci un sens mai general, anatomic si/sau fizio-patologic.In general, CV aortice produc marirea VS si dilatarea aortei ascendente, iar uneori marirea AS. in SM se produce marirea caracteristica a AS, apoi a VD si dilatarea AP. in IM, se mareste VS si AS si doar uneori si VD. in CV tricuspidiene si pulmonare se constata semnele de marire a VD si AD si adeseori dilatarea AP.
4- Semne care exprima modificarile reactiv-adaptative din partea circulatiei extracardiace
Circulatia in vasele mari adiacente inimii si mai departe, spre periferia sistemului vascular, poate prezenta modificari accesibile investigatiei in caz de CV. Modificarile circulatorii extracardiace depind de sediul, tipul si gradul defectului valvular.
-in CVaorticese produc modificari ale tensiunii arteriale s\ ale caracterelor (clinice si smografice) ale undei de puls arterial (carotidian in primul rand).
. in IA (semnificative), TA devine divergenta si pulsul ia caracter celer et altus (puls de tip Corrigan);
. in SA (severa), TA devine convergenta si pulsul ia caracterul parvus et tardus;
-in CVmitralese produce in mod caracteristic o staza pulmonara (cresterea lumului si presiunii, precum si reducerea vitezei de circulatie in venele si capilarele pulmonare), iar mai tarziu o hipertensiune arteriala pulmonara tulburarile circulatiei pulmonare se reflecta clinic prin dispnee de efort, edem pulmonar acut, accentuarea si dedublarea Z." pulsatii ale arterei pulmonare, dilatarea arterei pulmonare, aspect radiologie de hili de staza si de plamani de staza etc. Desigur, detalii mai exacte despre circulatia pulmonara ne poate pune in evidenta cateterismul vaselor pulmonare.In circulatia sistemica, doar in cazul unor SM foarte stranse se poate remarca un puls si o tensiune arteriala ceva mai scazute.
- Leziuni/e tricuspidiene determina fenomene de hipertensiune venoasa pronuntata cu modificari ale undei pulsului jugular (unde a si v ample), cu hepatomegalie pronuntata si persistenta, ca si cu ascita precoce si persistenta.
- Insuficienta orificiu/ui sigmoidian pulmonar determina dansul hilar (al lui Pezzi), vizibil la examenul radioscopic.
-in stenoza pulmonarase produce hipovascularizatie pulmonara.
Gradul de estimare al acestor semne depinde in primul rand de gradul de severitate al CV. Semnele in acest sens trebuiesc cautate cu atentie atunci cand nu sunt evidente de la prima examinare. Sunt necesare investigatii complexe (clinic, radiologie, ECG, EcoCG, mecanocardiografic) pentru a le pune in evidenta si a le releva particularitatile.
Trebuie retinut ca esential conceptul ca intrunirea mai multor criterii din grupul modificarilor stetacustice, grupul semnelor de marire reactiva a inimii si vaselor mari si grupul modificarilor circulatiei extracardiace este obligatoriu pentru diagnosticul pozitiv al unei CV.
Rareori se intampla ca doar unele semne stetacustice sa fie suficiente pentru diagnostic. Astfel este exemplul uruiturii diastolice si/sau suflului presistolic pentru diagnosticul de SM sau suflul protodiastolic pentru diagnosticul de IA. Dar chiar si in asemenea cazuri, cautarea semnelor de marire a inimii si de reactie din partea circulatiei extracardiace (ori cat ar fi de putin exprimate) este necesara pentru a intari certitudinea diagnosticului.
Pe de alta parte, un suflu sistolic apexian, oricat ar fi de sugestiv prin sine pentru o IM, nu poate fi atribuit acestei CV daca nu se constata semne (oricat de atenuate) de marire a VS si AS, ca si semne din partea circulatiei pulmonare (staza venoasa hilara), care sa pledeze pentru acest diagnostic.
5- Semne obtinute prin metode complementare de specialitate
Semnele obtinute prin examen ecocardiografic - in modul M, in modul bidimensional si cu metodele Doppler - tind astazi sa devina de necesitate, trecand in categoria metodelor "uzuale", alaturi de examenul radiologie si cel ECG-rafic.
Mai ales in diagnosticul insuficientelor valvulare, examenul Ecc-Dopp/ereste astazi de o importanta si utilitate cu totul deosebita. Si in cazul stenozelor valvulare, examinarile EcoCG ofera informatii de o valoare deosebita.
Examenulpolimecanocardiografic (curbe sincrone de ECG, FCG in diverse frecvente, carotidograma, apexocardiograma sau precordiograma dreapta, jugulograma) permite aprecierea:
- modificarilor specifice ale curbelor, caracteristice pentru unele CV;
- masurarea fazelor relutiei cardiace (de preejectie, de ejectie, de umplere diastolica rapida, etc.) si a anumitor raporturi intre ele;
- modificarilor unor parametrii hemodinamici si mecanici, inclusiv unghiuri si pante ale curbelor etc.
Cateterismul cardiac drept (venos) si stang (pe cale venoasa si transseptala sau pe cale arteriala) permite aprecierea traiectului prin inima, masurarea presiunilor, recoltarea de probe de sange pentru1 dozarea oxigenului, cu deducerea debitului si rezistentelor din diverse timente circulatorii, de unde apoi se poate calcula si masura stenoza sau regurgitarea. Datele hemodinamice obtinute prin cateterism sunt cu un grad mare de exactitate, dar exista inconvenientul ca se utilizeaza o metoda invaziva si deci grevata de anumite riscuri.
Angiocardiografia permite, prin injectarea substantei de contrast radioopaca in anumite locuri bine definite, vizualizarea modului de umplere a cavitatilor, a sediului si gradului stenozelor, a prezentei si importantei regurgitarilor, a masurarii anumitor parametrii functionali (intre care mai ales fractia de ejectie, dar si altii).
Curbele de dilutie (a unor coloranti, termodiluatia sau dilutia unor substante radioactive) permite aprecierea prezentei regurgitarilor si stenozelor, ca si determinarea unor parametrii functionali.
Detaliile r fi aratate ulterior.