Cardiopatiile lvulare produc anumite fenomene acustice care sunt caracteristice si constituie criterii fundamentale de diagnostic. Fenomenele acustice traduc existenta unor turbulente in curgerea sangelui prin inima si sele mari, produse prin existenta fie a stenozelor, fie a insuficientelor lvulare (suflurile "lvulare"), ca si din cauza anumitor modificari ale mecanicii cardiace (modificarile zgomotelor I,II,III si IV) sau a unor conditii hemodinamice aparte (clicurile de ejectie).
Examenul auscultatoric (al fenomenelor acustice) al inimii cuprinde:
- auscultatia propriu-zisa, fie direct cu ajutorul urechii aplicate pe torace, fie prin intermediul stetoscopului care se interpune intre urechea examinatorului si toracele pacientului (examenul stetoscopic);
- fonocardiografia: inregistrarea grafica (de tip scalar) a fenomenelor acustice cu ajutorul unui aparat special - fonocardiograful - care cuprinde in esenta: un microfon care se aplica pe torace in puncte reperate stetoscopic si care recolteaza vibratiile acustice, un sistem de "filtrare", adica de selectare a anumitor game de frecventa a fenomenelor acustice si un sistem de inregistrare grafica pe hartie (termosensibila sau fotografica) care se desfasoara cu o anumita viteza (50-l00 mm/sec).

Conditiile tehnice de auscultare

Conditiile unei bune auscultari a inimii sunt prezentate in manualele de semiologie. Consideram util sa insistam totusi asupra unor conditii necesare pentru o buna tehnica de auscultatie, cu scopul de a putea obtine prin aceasta metoda de examinare cat mai multe informatii si cat mai exacte, mai fine.
Datele obtinute prin auscultatie trebuie sa se bazeze pe o cunoastere amanuntita a anatomiei patologice si mai ales a fizio-patologiei CV, ceea ce cauta in mod special sa ofere aceasta sectiune. Datele examenului auscultatoric trebuiesc ate tot timpul cu cele obtinute prin palparea socului apexian si a pulsului carotidian, pentru a putea sili relatiile fenomenelor acustice cu fazele revolutiei cardiace.
Se asculta pacientul atat in pozitie culcata pe spate (ca pentru intregul examen clinic) cat si in decubit lateral stang, in pozitie ridicata sau chiar cu trunchiul aplecat inainte, - deoarece anumite sufluri se aud mai bine in anumite pozitii. Postura bolnavului deplaseaza si sediul focarelor de auscultatie (unde anumite fenomene acustice se percep cu maximum de intensitate), in acelasi sens ca si deplasarile socului apexian.
La inceputul auscultarii unui pacient trebuie sa se faca "acomodarea" urechii, timp de mai multe batai cardiace la rand, pentru a putea percepe zgomotele de intensitate slaba si/sau cu frecvente mai dificil de sesizat.
Este bine ca examinatorul sa se obisnuiasca sa-si concentreze atentia timp de mai multe batai cardiace consecutive numai asupra cate unui singur zgomot cardiac sau fenomen stetacustic anormal perceput, facand "abstractie mintala" de restul elementelor ausgultatorii.
Auscultarea inimii se face in timpul unei respiratii cat mai linistite si superficiale sau, uneori, inapnee, pentru ca zgomotele produse de circulatia aerului prin structurile bronho- pulmonare care acopera inima sau sunt foarte apropiate de aceasta, sa nu perturbe perceperea fenomenelor acustice cardiace. Se ausculta apoi atat in expir fortat (apnee expiratorie), in care se aud mai bine suflurile produse in inima stanga, cat si a unui inspir fortat (apnee inspiratorie) in care se aud mai bine suflurile produse in inima dreapta.
Se ausculta si dupa un efort fizic moderat, stiut fiind ca acesta poate face sa apara sau sa se accentueze, - alteori dimpotri sa diminueze sau sa dispara, - anumite fenomene acustice. De exemplu, suflul presistolic din SM (uneori si uruitura diastolica) se aud mai bine (sau numai) dupa un efort fizic.
In fine, uneori este util sa se faca auscultatia dupa administrarea anumitor droguri care fie maresc forta de contractie a inimii, viteza de circulatie, umplerea cavitatilor, - fie au efecte inverse asupra acestora si prin aceasta modifica in anumite sensuri caracteristice fenomenele acustice (mai ales suflurile).

Focarele si ariile de auscultatie a inimii

Notiunea de "focar" de auscultatie este mai veche si se refera la anumite zone foarte limitate (aproape punctiforme) de pe suprafata toracelui, in care s-ar percepe in mod specific fenomenele stetacustice produse la cele patru orificii lvulare.

Exista deci patru focare clasice de auscultare (.4-l):

1) Focarul mitral, situat la apex, in care s-ar percepe fenomenele produse la orificiul mitral, care este de fapt situat pe un mai posterior si superior, dar vibratiile se proa la rful inimii cu maximum de intensitate.
2) Focarul tricuspidian este situat la jonctiunea corpului sternal cu baza apendicelui xifoid, ceea ce corespunde aproape direct proiectiei anatomice a orrftctului tricuspidian pe torace.
3) Focarul (orificiului) aorticeste situat in extremitatea sternala a spatiului II ic. drept unde se proiecteaza, prin aorta ascendenta, fenomenele acustice produse la nivelul orificiului sigmoidian aortic.
4) Focarul (orificiului) pulmonar este situat in extremitatea sternala a spatiului II i.c. stang, unde se proiecteaza vibratiile acustice de la nivelul orificiului sigmoidian pulmonar.
La aceste focare "clasice", se mai adauga doua:
5) Focarul "al cincilea al lui Erb"care este situat in extremitatea sternala a spatiului III i.c. stang si care se gaseste cel mai aproape de proiectia pe torace a orificiilor sigmoidiene pulmonar si aortic.
6) Focarul "mezocardiac'esle situat in extremitatea sternala a spatiunlui IVI.c. stang si este cel mai aproape de proiectia pe torace a orificiului mitral si a partii superioare a septului l-V.
Se stie astazi insa ca fenomenele acustice cardiace se percep pe arii mult mai intinse decat "focarele" auscultatorii, de aceea, este nevoie sa se faca auscultatia cu atentie a intregii regiuni precardiace si nu numai a focarelor.
Fenomenele acustice se produc prin vibratii care au loc nu numai la nivelul unui orificiu, ci sunt situate in interiorul cavitatilor cardiace, in aorta ascendenta sau in trunchiul arterei pulmonare. Din acest motiv, ca si din cauza anumitor raporturi anatomice intre partile inimii si intre aceasta si peretele toracic, precum si in functie de anumite caracteristici fizice ale vibratiilor produse in inima, fenomenele acutice cardiace se percep pe "arii"mai extinse. Dupa Luisada, acestea ar fi (.4-2):
a) Aria vetriculara stanga. in aceasta arie se aud zgomotele si suflurile care se produc in VS (incluzand si cele produse la nivelul aparatului lvular mitral): suflul sistolic din IM, suflurile diastolice din SM, adeseori si suflul diastolic din IA, ca si suflul sistolic din SA sublvulare, Z3 si Z4 stangi in conditii normale si patologice, componenta aortica a 22.
Aria VS corespunde zonei din jurul socului apexian, cuprinsa intre extremitatea sternala a spatiilor IV si V i.c. stangi si pana la linia axilara anterioara stanga. in caz de marire a VS (.4- 3), aria se extinde mult lateral si in jos. in caz de marire a VD, aria VS se micsoreaza si este deplasata in afara socului apexian.
b) Aria ventriculara dreapta in aceasta arie se aud cu maximum de intensitate zgomotele si suflurile care iau nastere in VD (inclusiv cele de la nivelul aparatului ivular tricuspidian): suflul sistolic din IT, suflurile diastolice de ST, Z3 si Z4 drepte, precum si suflul sistolic din defectul septal ventricular.
Aria VD cuprinde partea inferioara a corpului sternal si baza apendicelui xifoid, precum si extremitatile stemale ale spatiilor IV si V i.c, pe o intindere de 2-4 cm. spre stanga si 2 cm. spre dreapta de marginile sternului.In caz de marire a VS (.4-3), aria VD este micsorata si impinsa mai spre dreapta. in caz de marire a VD, aria acestuia se extinde mult spre stanga trecand chiar dincolo de socul apexian (care poate fi dat de pulsatiile rfului VD si nu ale rfului VS).
Aceste modificari de raporturi ale VD si VS cu peretele toracic explica de ce este uneori greu de facut diagnosticul diferential intre o insuficienta mitrala si una tricuspida numai pe bazasedjului intensitatii maxime a unui suflu sistolic.
c) Aria aortica. in aceasta arie se aude cu maximum de intensitate: componenta aortica a Z2, ca si fenomene care se produc si se extind in aorta ascendenta: suflul sistolic din SA lvulara si din cele supralvuiare, dar uneori si din SA sublvulara; uneori suflul diastolic de IA; suflul sistolic dat de ateroamele aortei ascendente; suflurile date de cresterea vitezei si/sau debitului prin aorta; clicul de eiectie aortic.
Aria aortica corespunde extremitatii sternale a spatiului III i.c. stang, jumatatii
superioare a sternului, extremitatii sternale a spatiului III, II si I i.c. drepte, pana la
articulatia sterno-claviculara dreapta si putin din fosa suprasternala.
d) Aria pulmonara. Aici se percep fenomenele acustice care se produc la nivelul orificiului sigmoidian pulmonar si in trunchiul AP: suflurile din stenoza pulmonara, suflurile date de cresterea fluxului sau presiunii din AP; suflurile datorate dilatarii AP; componenta P a Z2 si clicul de ejectie pulmonara (in hipertensiunea arteriala pulmonara).
Aria pulmonara cuprinde extremitatea sternala a spatiului II i.c. stang si se extinde si la spatiul III si I i.c. stangi, pana sub clavicula stanga. Exista si o arie pulmonara posterioara (.4-2) situata in spatiile interscapulovertebrale, in dreptul vertebrelor IV, V si VI dorsale.^
e) Aria atriala stanga in mod obisnuit vibratiile produse in AS sunt slabe si situate pe un posterior al inimii, astfel ca nu se proiecteaza pe peretele toracic anterior. Suflul sistolic din IM se constata ca este maxim in AS in inregistrarile FCG intracavitare, dar la auscultatia externa el se percepe in aria VS, mai probabil prin transmiterea vibratiilor prin cordajele tendinoase si muschiul papilar anterior pana la insertia acestuia pe peretele anterior al VS ( .6-5).
AS dilatat se apropie de peretele posterior si explica de ce mai ales ia copii cu SM, fenomenele acustice din AS se pot auzi pe o arie situata intre rful omoplatului stang si coloana vertebrala (.4-2).
Uneori CDM si uruitura mitrala se pot percepe cel mai bine in spatiul III i.c. stang, zona in care auriculul stang mult dilatat se apropie cel mai mult de peretele toracic.
f) Aria atnala dreapta. Aici se percep fenomenele acustice din AD. Este situata imediat la dreapta ariei VD, deci in spatiul IV si V i.c. drepte, de la marginea sternului pana la doua laturi de deget lateral de aceasta. in caz de marire a AD (de exemplu, in IT), aria se extinde spre dreapta.
g) Aria aortei toracice descendente. Are importanta doar in caz de coarctatie a aortei si de anevrism al aortei descendente, conditii in care se aude un suflu sistolic in aceasta arie, situata interscapulovertebral in stanga, intre nivelul vertebrelor II si VIII dorsale (.4-2).

Sediul si directiile de proare a fenomenelor acustice
Pentru fiecare fenomen acustic perceput in regiunea precardiaca (torace in general) trebuie precizat:
a) Sediu/, adica locul in care se aude cu maximum de intensitate si claritate acel fenomen acustic.
b) Directia de proare sau iradiere. Daca unele fenomene acustice se aud numai intr-o zona foarte limitata si nu se proa (cum este cazul suflurilor diastolice din SM), in alte cazuri insa, fenomenul acustic iradiaza, adica se proa, se poate auzi (cu o intensitate mai mica decat la nivelul "sediului*, dar mai mare decat in zonele din jur) in anumite directii. Astfel, suflul sistolic din IM iradiaza de-a lungul spatiilor i.c. spre linia axilara mijlocie; suflul diastolic din IA iradiaza in jos spre apex (rful VS); suflul sistolic din SA iradiaza in sus de-a lungul arterei carotide drepte.

Caracterele fizice ale fenomenelor acustice cardiosculare

Sunetele percepute la auscultatia inimii si selor mari, sunt din punct de vedere fizic, vibratii sonore produse de structurile aparatului cardioscular, determinate de (Rushmer):
- accelerarea sau deccelerarea sangelui, in cazul zgomotelor cardiace;
- tunbulenta unei coloane (jet) de sange, in cazul suflurilor.

Caracterele fizice ale sunetelor sunt:

1) Tonalitatea (mai inalta sau mai joasa), care corespunde frecventei vibratiilor, exprimata in cicli pe secunda, - cicli/sec. Capacitatea auditi (de perceptie) a urechii omenesti este situata intre 15-20 si 1000-2000 cicli/sec.
Redam frecventa principalelor fenomene acustice cardiace (dupa Luisada):
Cicli/sec.

Z1 normal15-800

Z2 normal25-800

Z3 si Z4 normale.10-40

Z3 si Z4 anormale (galop) . . . .50-l50 Uruitura diastolica.40-l50

Suflu presistolic..40-400

Clacmente150-800

Sufluri ..100-800

Sufluri foarte inalte.200-l500
2) Intensitatea (sunete tari sau slabe, sterse, surde) corespunde amplitudinii vibratiilor.
Audibilitatea sunetelor (intensitatea perceputa la tegumente) depinde si de alti factori: interpunerea de tesuturi cu conductibilitate sonora riata (plamani, lichid, tesut adipos, musculatura, etc).
3) Timbrul ("calitatea" sonora: muzical, suflant, aspirativ, rugos, sec, etc.) este dependent de:
- armonice, adica sunete secundare etajate cu o octa sau multipli intregi de octa fata de sunetul de baza;
- supratonuri, adica sunete accesorii, cu frecvente diferite care nu coincid cu octa.
4) Durata sunetelor se exprima in sutimi (sau miimi) de secunda, asa cum se poate masura pe FCG; in functie de durata se pot distinge:
- clacmente si clicuri, care sunt sunete foarte scurte, cu o durata de sub 5 sutimi de secunda;
- zgomote cardiace propriu-zise, cu o durata intre 5 si 15 sutimi de secunda;
- sufluri, cu o durata de peste 10-l5 sutimi de secunda.In ce priveste sunetele succesive apropiate, trebuie precizat ca urechea nu poate percepe interle (pauze acustice) intre sunete, mai mici de 0,04", in cazul unei foarte bune antrenari a urechii se poate ajunge la perceperea unor interle de 0,03" si chiar 0,02". Aceasta are importanta mai ales in cazul perceperii dezdoirilor Z2.