Ecocardiografia (EcoCG) cuprinde metodele care utilizeaza ultrasunetele reflectate in corpul omenesc, in conditii adaptate pentru explorarea aparatului cardiovascular.
Amanunte prind bazele acestei metode de investigare imagistica sunt prezentate in manualele si modulele de specialitate din diverse carti, inclusiv la noi. in cele ce urmeaza vor fi prezentate doar unele notiuni de tehnica si anatomie ecocardiografica a inimii, necesare pentru intelegerea aportului acestei metode de explorare in cazul CV.

Principiul de obtinere a informatiei ultrasonore

Ultrasunetele (US) emise in interiorul corpului omenesc se comporta similar cu un fascicul luminos, suferind fenomene de reflexie, refractie etc. Traductorul ecografic functioneaza alternativ ca emitator si receptor de US, timpul de emisie (de ordinul microsecundelor) fiind de cea. 100 de ori mai scurt decat timpul de receptie. Emisia US are deci un caracter puisator intermitent. Fasciculul US emis prin efect piezoelectric se proa in corpul omenesc si intalneste interfete. Notiunea de interfata defineste suprafata de contact dintre doua medii cu proprietati acustice diferite. La nivelul fiecarei interfete, o parte din energia US incidenta este reflectata, aparand ecourile, iar restul de energie se proa mai departe, spre o noua interfata. Ecourile parcurg traseul invers fasciculului incident si genereaza la nivelul traductoru/ui impulsuri electrice prin efect piezoelectric inversat. Ecoul corespunzator interfetei celei mai apropiate de transductor va fi receptionat primul, apoi vor fi receptionate pe rand ecourile de la interfetele din ce in ce mai indepartate. in urma emiterii unui singur impuls de US se receptioneaza o multime de ecouri, distantele dintre ele fiind determinate in timp de distanta in spatiu dintre interfetele care le-au generat. Amplitudinea impulsului electric generat de un ecou este direct proportionala cu intensitatea ecoului.
Dispozitivul cu ajutorul caruia se emit US si se receptioneaza ecourile, numit traductorsau transductor (transducer-engl.) se aplica pe torace la nivelul unor zone din perete in care cordul sau marile vase n in contact cat mai nemijlocit cu peretele, fara interpunerea unor formatiuni osoase (stern, coaste), zone numite ferestre ecocardiograflee.
Principalele ferestre ecocardiograflee utilizate sunt (.4-30):
- fereastra parasternala (stanga) localizata la nivelul spatiilor intercostale III - IV - V in stanga, in imediata vecinatate a sternului (simbol = PS);
- fereastra apica/a, localizata in jurul socului apexian (simbol = AP);
fereastra subcostala sau subxifoidiana, localizata in epigastru imediat sub apendicele xifoid sau putin spre stanga, sub rebordul costal (simbol = SC);
- fereastra suprasternala, localizata la nivelul regiunii cercale, imediat deasupra furculitei sternale (simbol = SS);
- in afara de aceste ferestre devenite clasice, este posibila (mai ales la copii) utilizarea ferestrei parasternale in dreapta, iar in caz de cardiomegalie importanta, unele parti ale cordului sunt accesibile si prin spatiul paravertebral stang.
Ecocardiografia transesofagiana, recent introdusa in practica, ofera o noua fereastra pentru abordarea cordului.

Ecocardiografia in modul M (Eco-M)
Aceasta metoda a jucat multa vreme un rol dominant in explorarea EcoCG, fiind prima modalitate de aplicare a US in explorarea cordului.

Principiul de obtinere si inscriere a informatiei

Traductorul utilizat pentru examinarea Eco-M este alcatuit dintr-o singura piesa de ceramica piezoelectrica, deci se prelucreaza informatiile provenite de la un singur fascicul de US (o singura "linie de informatie" ultrasonica). Fiecare ecou al liniei de informatie ultrasonica este transformat electronic intr-un punct luminos, avand stralucirea cu atat mai mare cu cat amplitudinea ecoului este mai mare (.4-31). Traductorul este tinut nemiscat pe peretele toracic, de regula la nivelul ferestrei parasternale (in spatiul i.c). Fasciculul de US intersecteaza structuri mobile (valve, pereti cardiaci) care genereaza ecouri puternice angrenate in miscare ritmica de du-te-no in susul si in josul liniei de informatie (.4-31 ,A). Aceste ecouri joaca un rol similar penitelor de inscriere de la electrocardiografe, intrucat prin derularea cu teza uniforma a unei hartii fotosensibile prin fata lor ( sau derularea electronica pe un ecran) se obtine o desfasurare in timp a miscarii structurilor cardiace sub^ forma unor curbe ondulate ritmic (.4-31 ,B). Ca atare, Eco-M inregistreaza miscarea tuturor structurilor cardiace de pe o singura linie de informatie, in functie de timp. Eco-M are doua dimensiuni, pe verticala distanta (in mm sau cm) si pe orizontala timpul (m secunde si diziuni). Viteza (in mm/sec sau cm/sec) se poate calcula pentru traseele orientate oblic (.4-31,C). Eco-M are o rezolutie spatiala limitata de faptul ca se prelucreaza informatiile unui singur fascicul de US, dar are o foarte buna rezolutie temporala.

Notiuni de anatomie Eco-M normala
Examinarea Eco-M se realizeaza, de regula, prin fereastra parasternala stanga si foarte rar se apeleaza la celelalte ferestre.
1. Ecocardiograma VM normale
Traseul Eco-M al VM se obtine asezand traductorul in spatiul IV i.c. stang si orientand fascicolul de US inapoi si putin medial ( .4-32,VM).
a) In diastola; VMA executa o miscare predominant anterioara, cu forma generala a literei "M", iar VMP executa o miscare predominent posterioara, in oglinda fata de VMA, avand forma generala a literei "W" si o amplitudine mai mica (.4-33). Punctele de deflexiune de pe traseul VMA sunt notate cu literele D, E, F, Fo, A, B sl C, iar unii autori noteaza punctele corespunzatoare de pe traseul VMP cu E', F\ A' etc.

- punctul D apare in momentul deschiderii valvei mitrale;

- linia DE denota miscarea de deschidere protodiastolica a VM, corespunzand fazei de umplere rapida a VS. in mod normal, D-E are amplitudinea de 2-3 cm si teza (de deschidere) de 308 A 75 mm/sec. Amplitudinea D-E scade in caz de SM cu VM nepliabila, ca si in caz de reducere a debitului cardiac sau a compliantei VS si creste in caz de prolaps al VM. Viteza 0-fcreste h PVM si scade in caz de ridicare a presiunii telediastolice din VS;

- punctul Ereprezinta deschiderea maxima a VM;

- linia E-F reprezinta miscarea de semiinchidere mezodiastolica a VM
produsa in principal de reducerea gradientului A-V. Viteza traseului E-F este un bun indicator al ratei de golire a AS si are valori normale de 80-l50 mm/sec. Viteza E-F scade in caz de SM sau de reducere a compiiantei VS si creste in caz de accelerare a fluxului prin VM;
- punctul F reprezinta pozitia de semiinchidere mezodiastolica a VM;
- punctul Fo apare uneori ca o mica proieminenta intermediara intre punctele E si F;
- linia E-Fo are teza normala de 60-l40 mm/sec;
traseul F-A corespunde diastazei, timp in care AS si VS afland u se in plina diastola, fluxul A-V este redus, el continuind prin faptul ca venele pulmonare se dreneaza in AS; in aceasta perioada VM nu prezinta miscari caracteristice;
- punctul A reprezinta miscarea telediastolica anterioara (de accentuare a deschiderii) a VM, sub influenta undei generata de contractia AS. Amplitudinea undei A este mai mica decat a varfului E;
- punctul B reprezinta debutul miscarii de inchidere rapida a VM;
- linia B-C corespunde fazei de deformare a VS;
- punctul Creprezinta momentul inchiderii VM, corespunzand incheierii miscarii posterioare maxime a VMA. El apare la 0,05-0,07 sec dupa debutul undei Q pe ECG si este urmat de Z1 pe FCG;
- linia A-C, reprezentand miscarea de inchidere a VM, are teza normala de 125-250 mm/sec. Viteza creste in caz de SM si scade in conditii de crestere a presiunii telediastolice din VS.
d) in sistola, VMA si VMP se unesc, produc un ecou unic linear: linia CD, care prezinta o miscare usoara anterioara, continua (aspect usor oblic ascendent, datorita deplasarii seuiui A-V in timpul ejectiei VS). Caracterul ascendent arata ca punctul C este totdeauna situat mai jos decat punctul D.

2. Ecocardiograma VA normale

Traseul Eco-M al VA se obtine inclinand fascicului US in sus si usor medial, din pozitia pentru inregistrarea VM (.4-32, VA). Se obtin doua ecouri dense, paralele reprezentand peretele aortic anterior si posterior si care se misca simultan anterior in sistola si posterior in diastola. Diametrul Ao reprezinta variatii sistolico-diastolice foarte mici. Sigmoidele aortice apar sub forma unor ecouri cuprinse intre cei doi pereti aortici (.4-34).
a) in diastola apare un ecou fin unic liniar, situat central, a carui deplasare lenta urmeaza miscarile peretilor aortici (cu care se mentine paralel).
b) in sistola se edentiaza doua ecouri lineare care se apropie rapid de peretii aortici (miscare de deschidere), ramanand apoi paralele in tot timpul sistolei si revenind rapid la linia centrala initiala (miscare de inchidere). Aspectul general in sistola este de paralelogram.
Traseul anterior este produs de sigmoida coronara dreapta, iar cel posterior de sigmoida necoronara (posterioara). Sigmoida coronara stanga (atunci cand poate fi inregistrata) produce un ecou sistolic linear care prelungeste pe cel diastolic.
Separarea sigmoideiorare valori normale de 1,5-2,6 cm, scade in caz de SA sau reducerea volumului-bataie si creste in caz de IA.
Timpul de ejectie al VS se masoara intre punctele de deschidere si de inchidere a VA.
Viteza de deschiderea VA masurata pe traseul sigmoidei coronare drepte, este de 369 A 83 mm/sec, iar teza de inchidere a aceleiasi valve are valorile normale de 293 A 71 mm/sec. Valorile acestor teze scad in SA si cresc in IA.

3. Ecocardiograma VT normale
Traseul Eco-M al VT se obtine inclinand fasciculul de US medial si usor in jos, din pozitia pentru inregistrarea VM (.4-32,VT). De regula, se inregistreaza doar miscarea VT anterioare, care are aspect similar cu traseul VMA, punctele de deflexiune de pe traseu fiind notate cu aceleasi litere. Diferentierea intre VMA si VTA se face cu ajutorul urmatoarelor criterii:
- VTA este localizata anterior (mai aproape de peretele toracic) si medial, in interiorul catatii VD, deci anterior fata de septul l-V;
- VTA nu se afla in raport de continuitate cu AP (in timp ce VMA se continua nemijlocit cu peretele posterior al Ao - . 4-44);
- in mod frecvent, din traseul VTA se poate edentia doar portiunea sistolica si inceputul deschiderii diastolice, in timp ce VMA este constant reperabila si se poate vedea intregul traseu. VT septala, rareori inregistrabila, are o miscare similara cu cea a VMP.
VT inferioara poate fi inregistrata inclinand fasciculul de US inferior fata de pozitia pentru examinarea VTA, spre catatea VD.

4. Ecocardiograma VP normale

Traseul Eco-M a VP se obtine inclinand fasciculul de US in sus si lateral, din pozitia pentru inregistrarea VM (.4-32,VP). Examinarea Eco-M a VP este dificila, deoarece:
- VP este situata in spatele lingulei plamanului stang, accesul fasciculului de US fiind ingreunat de aerul pulmonar;
- ul de miscare a VP fata de peretele toracic face ca in cea mai mare parte a ciclului cardiac, VP sa fie paralela cu fasciculul de US, generand deci ecouri reduse.
Se apreciaza ca edentierea Eco-M a VP este posibila doar la cea. 3o% din pacienti. Examinarea in decubit lateral stang, la 30-45 grade poate ajuta la obtinerea unor inregistrari mai bune.
Se obtine un ecou unic linear, ondulant, care reprezinta sigmoida poster/oara (stanga) a VP. Traseul VP este notat cu literele a,b,c,d,e,f (.4-35).

a) in diastola:

- punctul e reprezinta momentul de inchidere al VP;

- traseul e-f reprezinta o miscare lenta posterioara diastolica a VP inchisa, concomitent cu miscarea posterioara a intregii AP. Viteza normala a pantei e-f este de 36,9 A 25,4 mm/sec;
- unda a reprezinta o miscare brusca posterioara a VP, generata de sistola atriala. VD este caracterizat in telediastola prin presiune mica si complianta mare. Cresterea presiunii in VD consecutiv sistolei atriale drepte duce la boltirea usoara a VP spre inceputul AP, generand unda a. La aparitia acestei unde mai contribuie miscarea bazei inimii si a santului A-V. Amplitudinea undei a are valori normale de 4-5 mm si prezinta variatii mari respiratorii, fiind maxima in inspiratie si diminuand pana la disparitie in expiratie. Amplitudinea undei a scade in HAP si creste in stenoza pulmonara.b) In slstola:
- punctul b reprezinta momentul deschiderii VP;
- traseul b-c corespunde miscarii de deschidere a VP. Viteza normala a pantei b-c este de 100-300 mm/sec (210 A 127 mm/sec). Amplitudinea normala a traseului b-c este de 8-9 mm;

- traseul c-d reprezinta o miscare lenta anterioara a sigmoidei VP in sistola;
- linia d-e denota o deplasare brusca anterioara a VP, corespunzatoare miscarii de inchidere a acesteia.

5. Ecocardiograma VP in HAP
Hipertensiuneaarterialapulmonara (HAP) reprezinta o consecinta importanta in multe CV. Consideram utila prezentarea aici a semnelor Eco-M date de HAP.
1) Reducerea amplitudinii undei a (.4-36) pana la valori sub 1 mm. Se poate aprecia cu aproximatie presiunea medie din AP:
- a mai mic de 2 mm denota o presiune medie in AP de 21-40 mmHg;
- a=0 denota o presiune medie in AP de peste 50 mmHg;In caz de insuficienta a VD, cresterea presiunii telediastolice din acesta si reducerea gradientului de presiune intre VD si AP duce la reaparitia undei a (falsa normalizare).
Uneori este posibila chiar inregistrarea unei unde a pozitive.
Unda a poate reapare dupa intervale diastolice mai lungi.
2) Prelungirea perioadei de preejectie a VD (PPE-VD). Aceasta se masoara de la debutul complexului QRS la punctul b al ecogramei VP. (. 4-37). Ca indice al acestei perioade se poate utiliza raportul PPE-VD/v'R-R, cu valori normale de cea 85 msec si ajungand in HAP la 110 msec. De asemenea, creste intervalul intre inchiderea VT si deschiderea P.
3). Cresterea amplitudinii miscarii de deschidere a VP se traduce prin cresterea distantei b-c (. 4-38).
4) Cresterea tezeipantei b-c (. 4-39) peste 300-350 mm/sec, ajungand la valori de cea. 450 mm/sec.
5) Incizura sau ffuttering sistolic pe traseul VP denota o miscare de inchidere mezosistolica urmata de redeschidere telesistolica (. 4-40).
6) Traseul diasto/ic e-f, in mod normal oblic descendent, dene aproape orizontal in HAP, teza e-f ajungand la valori de circa 5 mm/sec (. 4-41).
6. Alte notiuni de anatomie Eco-M
In incidentele utilizate pentru examinarea diferitelor valve, in afara aparatului valvular propriu- zis sunt zualizate si alte elemente anatomice ale cordului:
- in incidenta de examinare a VM (Eco-M-VM) se inregistreaza, dinspre suprafata spre profunzime (. 4-42):
1- peretele toracic anterior; 2- peretele anterior ai VD; 3- catatea VD; 4-septul IV; 5- catatea VS, cu: 6- VMA si 7- VMP; 8- peretele posterior al VS;
- in incidenta pentru examinarea VA (Eco-M- VA) se inregistreaza dinspre suprafata spre profunzime (. 4-43.A): 1- peretele toracic anterior; 2- peretele anterior al VD; 3- catatea VD; 4- peretele anterior Ao; 5- lumenui Ao, cu cele doua sigmoide; 6- peretele posterior al Ao; 7- catatea AS; 8- peretele posterior al AS;
- catatea si peretii VS se masoara inclinand fasciculul de US putin in jos fata de pozitia pentru examinarea VM (Rg. 4-32, VS), astfel incat fasciculul sa treaca prin CT, imediat sub varful foitelor mitrale (Rg. 4-43 B).
Modul de masurare a VS, SIV, PPS, VD, Ao si AS, valorile normale al acestor masuratori precum si diversi parametrii care pot fi dedusi vor fi detailate ulterior.pe masura ce acest lucru va fi impus de prezentarea fiecarei CV.

Alte aspecte tehnice prind Eco-M

Efectuarea unei miscari de baleiaj cu teza constanta a traductorului, de la nivelul apexului cardiac la aorta, duce la inregistrarea pe aceeasi imagine a tuturor structurilor cardiace intersectate, asa numita imagine de baleiaj (Eco-M-Scan). Pe aceasta imagine se constata (.4-44):

- continuitatea SIV cu peretele anterior al Ao;

- continuitatea VMA cu peretele posterior al Ao;

- continuitatea PPVS si VMP cu peretele posterior al AS.

Aparatele moderne de EcoCG permit selectarea pe imaginea bidimensionala a liniei de informatii pentru Eco-M. De asemenea, unele aparate inlesnesc obtinerea simultana si ativa a ecogramei in modul M de pe doua linii diferite de informatie. Traseul ECG, FCG si al mecanocardiogramelor poate fi inregistrat pe imaginea Eco-M.

Corespondenta unor repere de pe traseele Eco-M ale celor patru valvule cardiace cu momentele actitatii mecanice a inimii