In aprecierea valvulopatiilor mitrale, mai rar a altor CV, un rol important il are examinarea circulatiei pulmonare.In conditii normale, bronsiile, bronsiolele si alolele contribuie foarte putin la realizarea imaginii radiologice; structura plamanului, asa cum se de radiologie, este determinata in principal de
artere si, intr-o masura mai redusa, de ne.In aprecierea radiologica a circulatiei pulmonare este necesar sa se faca deosebirea intre vascularizatia arteriala si cea noasa, pe baza urmatoarelor criterii.
1. Caracterele radiologice ale vaselor arteriale:
- emerg din opacitatea mediastinala la nilul arcurilor costale posterioare VII si VIII;
- prezinta o diminuare progresiva a calibrului spre periferie, putandu-se urmari pana la mantaua lui Felix (zona clara, fara aspect de vascularizatie, de la periferia plamanilor);
- au in general un calibru mai mic;
- conturul lor este net;
- ramificarea lor se face in unghi ascutit, bine vizibil;
- insotesc ramificatiile bronsice pana la periferie, unde se gasesc in centrul lobulului;
- traiectul lor in plamani este dispus mai ales rtical;
- din profil, dirgenta arterelor pulmonare se gaseste pe un mai posterior fata de ne.
2. Caracterele radiologice ale vaselor noase:
- patrund in AS la nilul arcurilor costale posterioare VIII, IX si X;
- nu este evidenta diminuarea progresiva a calibrului spre periferie, de multe ori aceste vase se termina brusc;
- au in general un calibru mai mare;
- conturul lor este mai putin net;
- diametrul lor creste brusc atunci cand primesc colaterale (deci mergand de la periferie spre hil);
- nele se gasesc in afara lobulului, in septete interlobulare si abia la nil segmentar se alatura pachetului bronho-arterial;
- traiectul lor in plamani este dispus mai ales orizontal sau oblic, iar in lobii superiori se gasesc situate extern fata de artere;
- din profil, conrgenta nelor pulmonare se gaseste pe un mai anterior fata de artere.
3. Slndroamele radiologice care exprima modificari ale circulatiei pulmonare
Analiza vascularizatiei pulmonare pe cliseele toracice permite studiul perfuziei pulmonare si recunoasterea caracterului difuz sau localizat al modificarilor.
Factorii palogenetici care determina (singuri sau in asociere) modificari la nilul circulatiei pulmonare si care pot fi apreciati
radiologie sunt:
- scaderea debitului circulator pulmonar: olighemia;
- cresterea debitului circulator pulmonar: hiperemia;
- cresterea rezistentelor vasculare pulmonare:
hipertensiunea pulmonara, care poate fi:
. posteapilara: hipertensiunea noasa . precapilara:
hipertensiunea arteriala . globala: hipertensiunea globala, mixta.
a. Olighemia pulmonara
Se datoreste scaderii debitului circulator prin plamani, in cadrul stenozelor sau hipoplaziilor arterei pulmonare, cardiopatiilor congenitale complexe cu sunt stanga dreapta, leziunilor stenotice tricuspidiene, pericarditei exudati cu lichid in cantitate mare si, mai rar, unor stari hipovolemice.
Aspectul radiologie se traduce prin plamani hipertransparenti cu hili mici, gracili (semnul lui Danielus). Desenul pulmonar este sarac, cu vase slab vizibile, de calibru mai mic, mantaua lui Felix apare largita. Nu se constata semne de hiperdistensie toracica. in embolia pulmonara, in faza incipienta, aspectul olighemic apare localizat in teritoriul tributar ramurii arteriale obliterante.
b. Hlperemia pulmonara
Apare in cazul cresterii debitului circulator pulmonar, putand fi localizata sau, mai adesea, difuza. Se intalneste in: cardiopatiile cu sunt stanga-dreapta necomplicat, in
insuficienta pulmonara, ca si in fereastra aorto-pulmonara, fistula arterio-noasa pulmonara, reintoarcerea noasa pulmonara anormala. De asemenea, debitul circulator pulmonar poate creste si in cazul unor stari hiperkinetice: stari febrile, hipertiroidie, hipervolemii dirse.
Aspectul radiologie se traduce prin vase pulmonare mai dilatate, mai bine vizibile, hilii de tip arterial sunt mai accentuati, bogati, hiperpulsatili. Vasele periferice sunt de calibru mai mare, bine vizibile pana la periferie, cu egalizarea vascularizatiei in jumatatile superioare si inferioare ale plamanilor (normal, bazele plamanilor apar mai putin vascularizate). Mantaua lui Felix aste diminuata sau disparuta. Fondul de transparenta al plamanilor este diminuat. Cu timpul, in functie de debitul circulatiei pulmonare, se produc modificari anatomopatologice la nilul arterelor pulmonare care isi maresc rezistenta la fluxul sanguin, producandu-se hipertensiunea arteriala pulmonara secundara.
c. Hipertensiunea pulmonara noasa
Este o
hipertensiune posteapilara, "pasiva", care se proa retrograd de la orificiul mitral, stenozat sau insuficient. Hipertensiunea se intalneste deci in stenoza si insuficienta mitrala,dar apare si in insuficienta ntriculara stanga (deci in stadii avansate ale CV aortice), in pericardita constrictiva, in
tumori sau trombi mari in AS, in drenajul nos anormal al nei ca superioare in AS, tromboze sau anomalii de drenaj la nilul nelor pulmonare. .
Ca aspect radiologie, in hipertensiunea noasa pulmonara de grad usor (12-l8 mmHg) apare vizibila vascularizatia pulmonara de tip nos (. 4-25). Hilul devine mai accentuat prin dilatarea portiunilor incipiente ale nelor pulmonare (hilul de tip nos al lui Lawender si Doppman). Desenul pulmonar nos devine vizibil pana la periferia campului pulmonar, mantaua lui Felix fiind diminuata sau disparuta. Vasele din jumatatea superioara a campurilor pulmonare isi maresc calibrul, ajungand aproximativ de acelasi calibru cu vasele infrahilare.
In hipertensiunea pulmonara noasa de grad mediu (18-24 mmHg), pe masura cresterii presiunii noase, jumatatea superioara a campilor pulmonari apare mai bine vascularizata ativ cu jumatatea inferioara. Vasele pulmonare din regiunile infrahilare apar mai ingustate, cele din regiunile intercleidohilare apar mai dilatate, in special de partea dreapta (liniile lui Sylla): aspect de "inrsare" a vascularizatiei pulmonare.
Aspectul de egalizare si de inrsare a vascularizatiei pulmonare se poate aprecia mai exact prin urmatorii indici: al raportului dintre numarul vaselor pulmonare superioare si inferioare; al raporturilor dintre suma diametrelor nelor principale superioare si suma diametrelor nelor principale inferioare, apreciate pe tomografii in ortostatjsm. in mod normal, acesti indici sunt subunitari.
Pe langa aspectul de inrsare a vascularizatiei pulmonare, in hipertensiunea pulmonara noasa de grad mediu apar semne radiologice ale edemului pulmonar interstitii(. 4- 25), acesta fiind provocat de transsudatia mai intensa de lichid in spatiul interstitial, care va depasi progresiv capacitatea de rezorbtie a limfaticelor pulmonare.
Aspectul radiologic este urmatorul:
Hilul apare mai mare, cu opacitate crescuta, cu contur fiu, iar unele vase hilare si perihilare dilatate, prinse in incidenta ortograda, apar ca opacitati rotunde, cu contur relativ fiu ("pastile vasculare").
Datorita edemului perivascular, nele apar cu contur mai fiu, iar bronsiile prinse ortograd, datorita edemului peribronsic apar sub aspectul unor transparente rotunde cu un halou periferic.
Edemul interstitial se traduce si prin aparitia benzilor Kerley. Benzile Kerley de tip B sunt si cele mai specifice congestiei pulmonare noase. Ele apar sub forma unor opacitati rectilinii orizontale scurte, de 1-2 cm lungime si 2-3 mm grosime, situate suprapus, in cinatatea regiunilor subpleurale, deasupra sinusurilor costo-diafragmatice, mai ales in dreapta (. 4-25,8).
Benzile Kerley de tip A sunt opacitati rectilinii, de 2-4 cm lungime si cativa mm grosime, situate perpendicular pe suprafata pleurala in regiunile parahilare. Apar mai frecnt in insuficienta ntriculara stanga (. 4-25, 7).
Benzile Kerley de tip C apar ca opacitati curbilinii in zonele infrahilare si denota un puternic edem interstitial.
Benzile Kerley de tip D apar mai ales pe radiografia de profil, avand sediul in zonele pulmonare anterioare; ele prezinta dimensiuni mai mari.
Datorita edemului subpleural, se pot constata:
- linia scizurala dreapta orizontala (. 4-25, 12);
- colectie in scizura dreapta orizontala sub forma unei umbre ceva mai largi, alungita (. 4-25, 13);
- colectie in scizura dreapta oblica In partea inferioara ca o opacitate situata paracardiac in dreapta, cu contur lateral mai fiu (. 4-25, 11);
- colectie in marea cavitate pleurala care incepe totdeauna de la nilul sinusurilor si se extinde in sus in functie de lichidul pleura! acumulat; umbra pleurala este totdeauna mai inalta spre linia axilara mijlocie (. 4- 25, 10).
Frecnta mai mare a colectiilor pleurale in partea dreapta s-ar putea explica prin suprafata pulmonara dreapta mai mare ativ cu cea stanga, dar si prin particularitati ale circulatiei noase, diferita in cele doua hemitorace.In hipertensiunea pulmonara noasa sera (presiune peste 25-30 mmHg), depasindu-se valorile presiunii oncotice se ajunge la constituirea edemului pulmonar alolar, fie in mod acut, brutal, fie relativ mai lent.
Pe fondul de hipertransparenta difuza a campurilor pulmonare, cu o vizualizare diminuata a desenului vascular si prezenta elementelor de edem interstitial, apare sindromul de umplere alolara.
Opacitatea din
edemul pulmonar acut este localizata in regiunile hilare si parahilare bilateral, cu delimitare difuza si avand un aspect "in aripi de fluture" (. 4-25, 9). Acest aspect este explicat de unii prin existenta unui drenaj limfatic mai facil in corticala pulmonara hiperntilata, ativ cu drenajul "mai dificil" din partile profunde, juxtahilare ale plamanilor.
Frecnt, edemul pulmonar apare asimetric (ca forma si ca intindere a umbrelor hilare si perihilare), dar cateodata poate apare si relativ simetric, in functie de pozitia bolnavului.
d. Hipertensiunea pulmonara arteriala
Este o hipertensiune precapilara cu cresterea rezistentelor vasculare la nilul arteriolar, aparand un gradient de presiune crescut intre sectorul arterial si nos al circulatiei pulmonare. Cresterea rezistentelor vasculare pulmonare periferice se datoreste fie unor alterari primare cardiovasculare, fie unor alterari primare ale plamanilor.
Hipertensiunea pulmonara arteriala se considera la valori peste 25 mmHg ale presiunii sistolice sau peste 15 mmHg ale presiunii medii. Pana la 50 mmHg ale presiunii medii, se considera HAP de grad moderat, peste aceasta valoare este o HAP sera.
Aspectul radiologie consta in prezenta unui hil pulmonar accentuat de tip arterial, cu vasele arteriale hilare dilatate, net conturate, bine vizibile, cu trecere brusca la un desen vascular periferic sarac, cu calibru mic, slab vizibil datorita vasoconstrictiei arteriolare. Acest contrast intre segmentele juxtahilare arteriale dilatate si segmentele mai distale mult ingustate, este bine vizibil mai ales in lobul inferior drept.
Mantaua lui Felix apare largita. Aspectul este al unui plaman hipertransparent, cu hil accentuat.
Arcul II stang al cordului este bombat, ceea ce se datoreste dilatarii si hipertrofiei camerii de ejectie a VD. Gradul de bombare a arcului II stang este in general proportional cu gradul presiunii din circulatia pulmonara.
Dintre indicii utili in aprecierea existentei si a gradului hipertensiunii pulmonare arteriale, mentionam: masurarea diametrului arterei pulmonare drepte, indicele arterio-bronsic (amintite anterior), distanta interpulmonara si raportarea acesteia la diametrul transrs maxim al cutiei toracice, masurarea ariei sau volumului arterei pulmonare stangi.
Semnele radiologice de HAP pot apare de sine statatoare in hipertensiunea arteriala pulmonara primitiva, iar in cea secundara se asocieaza cu semnele radiologice ale afectiunilor pleuropulmonare in cazul cordului pulmonar cronic sau cu semnele radiologice determinate in plamani de afectiunea cardiaca premergatoare HAP, cum ar fi SM sau IM.
e. Hipertensiunea pulmonara globala
Apare ca o consecinta a unei hipertensiuni pulmonare noase, de exemplu din SM si IM, care apoi se complica cu o hipertensiune pulmonara arteriala. Radiologic, se suprapun semnele celor doua tipuri de hipertensiune pulmonara, care trebuiesc identificate fiecare in parte.
