Zgomote cardiace supraadaugate
Fenomenele acustice cardiace anormale se percep pe langa zgomotele fundamentale (normale sau ele insile cu anumite modificari amintite mai sus), de unde si etichetarea lor ca zgomote "supraadaugate". Pot fi grupate in:
- clacmente si clicuri,

- zgomote de galop,

- sufluri cardiosculare.

1.- Clacmentele sl cllcurile

Sunt zgomote cardiace cu durata cea mai scurta (intre 0,02" si 0,05") si au o frecventa relativ inalta (ativ cu zgomotele fundamentale), intre 50-600 cicli/sec. De aici caracterul lor sec, dand senzatia auditi de pocnet sau troznitura (ceea ce a sugerat si numele onomatopeic).
Cele mai importante fenomene acustice din acest grup in cazul CV, sunt:
a. Clacmentele
1) Clementul de deschidere a mitralei (CDM), care apare la 0,05" - 0,11" dupa Z2, foarte frecvent (si caracteristic) in SM, mai rareori in IM; se poate percepe insa si in alte situatii ( la SM) ( .4-5,10).
2) Clacmentul de inchidere a mitralei (CIM), care apare ca o 'intarire" (accentuare) clacata la inceputul Z1 in caz de SM (foarte rar in IM).
Aceste clacmente atesta ca lvula mitrala este scleroasa, dar mobila din balamaua de insertie pe inelul mitral, ceea ce face sa se miste si sa pocneasca (s-a facut atia cu "un oblon batut de nf).
3) In mod similar, dar mult mai rar perceptibil, exista si un clacment de deschidere^ unul de inchidere a tricuspidei(CDT si CIT).

b. Clicurile (click, snap - engl.)

Sunt zgomote foarte scurte si de inalta frecventa. Se inregistreaza pe FCG mult mai frecvent decat se aud cu urechea.
1) C/fcul protosistolic de ejectie a VSse percepe imediat la sfarsitul Z1, in orice caz in prima jumatate a sistoiei, in aria aortica (.4-5,11).Se datoreste distensiei bruste a aortei ascendente (de aici si denumirea de clic aortic). Se datoreste fie unui volum-bataie marit (ca in IA), fie unei presiuni sistolice marite, fie sclerozei aortei ascendente. De aceea se insoteste de regula de o dilatare evidenta a Ao ascendente (la examenul radiologie).
2) Clicul protosistolic de ejectie a VD sau clicul pulmonar se percepe in aria AP, in caz de HAP si dilatare a AP.
3) Clicul mezosistolic si telesistolic survine in a doua jumatate a sistolei (.4 5,12); este un fenomen destul de caracteristic pentru prolapsul de l mitrala. Uneori se pot percepe 2-3 astfel de ci ic uri (clicuri sistolice multiple).
4) Un zgomot asemanator clicului sistolic tardiv se poate percepe in caz de aderentepericardice C'vibrantapericardica) sau pleurale stangi.

In diastola se pot percepe (rareori):

5) Un c/ic pulmonar protodiastolic (Fishleder), care apare dupa Z2, la un interl de 0,09"- 0,17"; se percepe in aria pulmonara, atunci cand AP este foarte dilatata (in cazuri de HAP pronuntata).
6) Asemanator este cliculpericardic diastolic (pericardial click or knock -engl.) in caz de pericardita adezi; coincide cu perioada de umplere rapida a VD (care este amplificata in cadrul stazei venoase sistemice pronuntate); se deosebeste de Z3 prin frecventa inalta si durata foarte scurta.

Zgomotele de galop

Zgomotele de galop (nume dat de Bouillaud unor zgomote descrise anterior de Potain) se percep ca un al treilea (rareori si un al patrulea) zgomot care are caracteristici foarte apropiate, ca intensitate si frecventa, de cele ale zgomotelor fundamentale, dand impresia de ritm in trei timpi (rareori in patru timpi/ si imitand zgomotul produs de galopul unui cal.
Zgomotele de galop reprezinta intensificarea Z3 si/sau Z4 care devin perceptibile si chiar intense in conditii in care, in mod normal, ele nu trebuie sa fie audibile.
Se descriu urmatoarele forme de zgomote de galop (.4-5):
1) Zgomotul de galop protodiastolic sau de tip ventricular, care reprezinta accentuarea anormala a Z3 (.4-5,3), se percepe in toate situatiile in care umplerea diastolica a VS sau VD creste mult si umplerea rapida fiind amplificata, produce distensia mai pronuntata a peretilor ventriculari. Zgomotul apare:
- in conditii de supraincarcare diastolica (de volum) a ventricul/lor (IM, IA pentru VS; IT pentru VD);
- h conditii de insuficienta a unui ventricul (prin miocardita asociata, cardiopatie ischemica, alte miocardiopatii, cardiopatie hipertensi etc).
Se distinge un galop protodiastolic stang (perceput endoperiapexian) in afectiunile VS - si un galop protodiastolic drept (perceput ia baza apendicelui xifoid) in IT si insuficienta VD.
And frecvente mai joase, acest galop se aude mai bine ascultand direct cu urechea sau cu stetoscopul cu palnie, decat cu stetoscopul cu membrana. Perceperea acestui zgomot da si impresia tactila la auscultatie.
Se pot inregistra FCGrafic separat galopurile apartinand celor doi ventricoli, este foarte diferita de la un caz la altul.
Mecanismul de producere a unui suflu consta in modificarea curgerii sangelui, care nu mai este liniara sau laminara, ci devine turbulenta, adica face rtejuri intr-un anumit loc al aparatului cardioscular. Modificarea curentului sanghin poate fi data de o modificare anatomica sau functionala, conform formulei lui Reynolds, dupa care aparitia suflului este in functie de:
diametrul conductului x viteza curentului sanghin

scozitatea cinematica a curentului sanghin

Factorii anatomici care pot produce turbulente sunt

- o stramtare (stenozare) care determina trecerea brusca dintr-o portiune mai larga intr-o portiune mai ingusta, cu cresterea vitezei de trecere;
- o dilatare, adica trecerea brusca dintr-o portiune mai stramta intr-o portiune mai larga;
- intalnirea ("ciocnirea") a doua curente de sange care converg in unghiuri diferite, producand o anumita "frictiune" intre ele si in raport cu peretii cardiosculari.
Turbulenta, in ultima instanta, poate fi produsa de orice accelerare a vitezei de circulatie a sangelui (de aceea, poate apare si in conditii pur "functionale").
Anemiile, prin scaderea scozitatii sangelui, pot produce cu usurinta sufluri, dupa cum poiiglobuliile, prin cresterea scozitatii sangelui pot face sa dispara sufluri preexistente.

B. Caracteristicile generale semiologice ale suflurilor

- situatia in ciclul cardiac
- durata
- sediul

- iradierea (proarea)

- caracterele acustice (tonalitate, intensitate si timbru)

- conditiile care le modifica.

1) Situatia suflului in ciclul cardiac

Dupa raporturile cu Z1 si 72, suflurile pot fi (.4-7):

- sufluri sistolice, care apar dupa Z1 si inainte de Z2 (ca de exemplu in caz de IM, SA, IT, SP);
- sufluri diastolice, care apar dupa Z2 si inainte de Z1 urmator (ca de exemplu in caz de SM, IA, ST si IP).
2) Durata suflurilor

Din acest punct de vedere, se poate vorbi de:

a.- sufluri lungi, atunci cand ele se extind de la un zgomot cardiac pana la celalalt, ocupand in intregime (sau aproape) sistola sau diastola;
- sufluri holosistolice (pansistolice), care ocupa toata sistola;
- sufluri holodiastolice, care ocupa aproape toata diastola

b. Sufluri scurte, cand ocupa doar o parte din sistola sau diastola. Suflurile scurte sistolice sau suflurile merosistolice pot fi:
- protosistolice, cand sunt situate la inceputul sistolei, continuind nemijlocit Z1, dar sunt separate net printr-o pauza de Z2;
- telesistolice, cand sunt situate la sfarsitul sistolei, contopindu-se nemijlocit cu Z2, dar sunt net separate printr-o pauza de Z1.
- mezosistolice, cand sunt situate in mijlocul sistolei,fiind separate printr-o pauza mica (dar evidenta) atat de Z1, cat si de 72.
Unii autori folosesc si calificativele de suflu protomezosistolic sau mezoteiesistolic, atunci cand pauza care-l separa de unul din zgomote este foarte scurta, dand impresia ca suflul ocupa fie primele doua, fie ultimele doua treimi ale sistolei.

Suflurile scurte merodiastolice pot fi:

- protodiastolice, atunci cand incep odata cu 72 (de care par lipite) si sunt despartite de Z1 urmator printr-o pauza mai lunga;
- mezodiasto/ice, cand sunt situate in mijlocul diastolei, in sensul ca sunt separate printr-o pauza evidenta atat de 72 premergator cat si de Z1 urmator;
- presistolice, cand sunt situate la sfarsitul diastolei (in presistola) si par lipite de Z1 urmator.

3) Sediul suflului

Sediul sau localizarea suflului insemneaza precizarea locului din regiunea precardiaca (sau torace in general) in care suflul este perceput cu maximum de claritate si intensitate. Sediile coincid uneori cu diferitele "focare" sau ocupa anumite locuri in "ariile" de auscultatie si difera in functie de locul de origine a suflului in inima si de mecanismul care i-a dat nastere.

4) Iradierea suflului

Exista sufluri fara iradiere care se aud doar in zone limitate ale regiunii precardiace ("se nasc si mor pe loc").
Majoritatea suflurilor insa se pot percepe pe o suprafata mai mare, tinzand ca intensitatea lor sa scada pe masura ce se plaseaza stetoscopul (sau microfonul) din ce in ce mai departe de "sediu". Se constata insa ca intr-o anumita directie, persista sa se auda mai bine decat in restul punctelor precardiace situate la aceeasi distanta de sediu. Directiile de iradiere sau de proare ale suflurilor sunt riate si adeseori foarte caracteristice pentru anumite CV (de exemplu, suflul sistolic din IM iradiaza de la sediul endoapexian spre linia axilara anterioara si mijlocie stanga; suflul sistolic din SA lvulara iradiaza in sus de-a lungul arterei carotidei drepte etc).
5) Caracterele acustice ale suflurilor

Ca oricarui sunet, suflurilor trebuie sa li se precizeze:

- tonalitatea

- intensitatea

- timbrul (calitatea).
a.- Tonalitatea corespunde frecventei vibratiilor. Suflurile sunt formate dintr-un amestec de vibratii cu frecvente diferite, dintre care predomina un anumit grup.
Astfel, pot predomina frecventele joase$\ atunci fenomenul acustic primeste numele particular de uruitura, cum este cazul bine cunoscut al uruiturii diastolice din SM.
Alteori predomina frecvente mai inalte, care dau caracterul suflant propriu-zis (blowing - engl.).
O categorie aparte o formeaza suflurile muzicale, in care exista (sau predomina) numai vibratii cu o anumita frecventa, pe care urechea ie percepe ca pe o nota muzicala distincta; poate avea caracter vibrant sau fluierat.
b.- Intensitatea corespunde amplitudinii frecventelor. Din acest punct de vedere suflurile pot fi slabe, moderate, intense sau foarte intense.
Cea mai utilizata clasificare a intensitatii suflurilor cuprinde 5 (dupa unii 6) grade:
- Gradul 1: suflul cel mai slab perceptibil (pentru a fi auzit, trebuie facuta auscultarea atenta a mai multor cicluri cardiace);
- Gradul 2. suflul slab (cel mai slab care se aude insa inca din primul ciclu cardiac ascultat);
- Gradul S. suflul moderat (se aude net, dar daca se dezlipeste de piele o margine a palniei stetoscopului, nu se mai percepe);
- Gradul 4. suflul intens (se aude si daca stetoscopul atinge tegumentele doar cu o margine);
- Gradul 5: suflul foarte intens (se aude chiar si daca stetoscopul este complet dezlipit de tegumente, fiind situat la cati mm de piele: suflul "la distanta");
- Gradul ff. suflul cel mai intens posibil.
Suflurile de gradul 4, 5 si 6 se insotesc, in mod caracteristic, de freamat \a palpare (thrill-engl.) (tors de pisica).
Este necesara formarea unei experiente personale pentru a elua cat mai exact intensitatea suflurilor.
Cu cat intensitatea unui suflu este mai mare, cu atat mai probabila este natura sa "organica", adica semnificatia de leziune anatomica a inimii (dar regula nu este absoluta!).
Dupa modul cum evolueaza intensitatea unui suflu se pot distinge:
- sufluri continui ("in platou"), care isi mentin aceeasi intensitate de la inceput pana la sfarsit (de exemplu, suflul sistolic din IM);
- sufluri descrescande (decrescendo) a caror intensitate scade progresiv spre sfarsit;
- sufluri crescande (crescendo) a caror intensitate creste progresiv catre sfarsit;
- sufluri "romboidale" sau "fuziforme" (diamond shaped - engl.), care iau numele de la aspectul grafic si a caror intensitate intai creste pana la un maxim, apoi descreste. Deoarece ele se produc numai in calea de iesire a ventriculilor, la nivelul orificiilor si al trunchiului arterelor mari, ele se mai numesc si sufluri de ejectie. Sunt caracteristice pentru SA si SP.
c- Timbrul suflului se datoreste coexistentei armonicelor si/sau supratonurilor. Din acest punct de vedere, suflurile sunt etichetate ca: dulci, aspirative, moi sau suieratoare, aspre, rugoase, in tasnitura de pori" etc.
6) Conditiile care modifica suflurile
Unele caractere ale suflurilor si mai ales intensitatea lor pot fi influentate de anumite conditii, ceea ce este semnificativ pentru interpretarea semiologica. Astfel de conditii sunt:
- pozitia bolnavului, unele sufluri se aud mai bine (mai tare) in pozitie culcata (de exemplu, in IM si SM), altele in pozitie ridicata sau chiar cu trunchiul aplecat inainte (de exemplu, suflul diastolic din IA). Uruitura diastolica si suflul presistolic din SM se aud cel mai bine in decubit lateral stang;
- fazele respiratiei: suflurile produse in inima stanga se aud mai intens in expiratie (apnee expiratorie), cand lama pulmonara care acopera inima se retrage partial, dezvelind inima pe o intindere mai mare. Suflurile produse in inima dreapta se aud mai intens in inspiratie (apnee inspiratorie), cand creste afluxul venos spre atriul drept;
- efortul fizic (cate ridicari si coborari ale trunchiului sau cate genuflexiuni) intensifica anumite sufluri;
- medicamentele sopresoare pot face sa apara sau sa se intensifice unele sufluri, iar medicamentele sodilatatoare pot face sa se atenueze sau sa dispara alte sufluri.

C. Natura suflurilor cardiace

Din acest punct de vedere, ai semnificatiei clinice a cauzelor mecanismelor care le dau nastere, suflurile pot fi clasate in:
1) Sufluri lvulare organice, care se datoresc unor deformari anatomice (scurtari, ingrosari, stramtari, rasuciri, perforatii etc.) ale lvelor si structurilor anexe; toate acestea genereaza turbulente care se percep ca sufluri.
2) Sufluri lvulare functionale, care iau nastere tot la nivelul orificiilor lvulare, dar fara sa existe vreo deformare sau alterare a structurilor proprii ale aparatului lvular. Defectul lvular functional se poate produce:
- in cazul insuficientelor lvulare, prin dilatarea inelului de insertie, prin dilatarea ventriculului corespunzator unei lve A-V si indepartarea muschilor papilari de seul A-V, prin pareza sau scurtarea muschilor papilari;
- o stenoza orificiala functionala sau relati se poate realiza prin crearea unei disproportii intre dimensiunea orificiului respectiv (ramas in limite normale) si dilatarea camerelor dinainte si de dupa orificiu (de exemplu, dilatarea VS si Ao ascendente, creeaza o SA relati).
3) Suflurile accidentale, abivulare, anorganice, inocente sunt sufluri care iau nastere in inima si sele mari, dar nu se datoresc (direct) unor alterari anatomice sau functionale propriu-zise ale inimii, ci altor mecanisme.
Termenul de sufluri anorganice implica lipsa unor leziuni organice ale aparatului cardioscular. Termenul de sufluri abivulare arata ca se exclude producerea lor printr-un defect al supapei lvulare. Termenul de suflu inocenta fost propus tinand seama de semnificatia prognostica, caracterizata mai mult prin criterii negative: nu exista insuficienta cardiaca sau dilatare cardiaca, nu se obser o modificare progresi in timp a suflului si a restului simptomatologiei etc. Termenul de suflu accidental pune in relief faptul ca ele survin intamplator, fara interventia vreunei afectiuni cardiosculare.

Suflurile accidentale pot fi produse prin:

- tahicardie pronuntata (accelerarea fluxului sanghin);
- cresterea vitezei de circulatie a sangelui (in hipertiroidism si alte stari hiperkinetice);
- cresterea volumului sanghin;
- anemie (pe langa accelerarea fluxului sanghin, se produce o scadere a scozitatii sangelui);
- dilatari si/sau neregularitati pe peretii arterelor mari (in hipertensiune, debit crescut, ateroscleroza, etc).

4) Criterii generale de apreciere a semnificatiei suflurilor a.- Suflurile din afectiunile cardiosculare, in mod special din CV, au urmatoarele caracteristici generale:
- prezinta anumite particularitati ale suflului in sine, in ce priveste sediul, iradierea, caracterele fizice, influentarea de catre diferite conditii etc;
- coexista cel mai adesea si alte modificari stetacusticecorespunzatoare (ale Z1 sau 22, ale Z3 sau Z4, clacmente etc);
- exista modificari de marime si forma a inimii, cu caracter adaptativ la tulburarile hemodinamice ale CV;
- exista unele modificari in circulatia extracardiaca (modificari ale caracterelor pulsului arterial si ale tensiunii arteriale in SA si IA, staza pulmonara in SM si IM etc);
- exista un context etiologiccare trebuie sa atraga atentia asupra posibilitatii producerii unor CV.In practica, se intalneste adeseori situatia dificila de a aprecia natura unui suflu, de a-l incadra intr-una din cele trei categorii aratate mai sus. in special suflurile sistolice sunt cele a caror semnificatie trebuie interpretata cu foarte mult simt critic.
b.- Redam mai jos criteriile generale de apreciere a suflurilor accidentale sau ablvulare, care trebuiesc diferentiate adeseori de suflurile lvulare.
- Caracterele proprii ale suflului, sunt aproape intotdeauna sistolice, sunt de regula scurte, mai ales mezo-si telesistolice; nu se proa se percep pe o arie limitata; mai ades sunt localizate in aria pulmonara si in al doilea rand endoapexian, au in general o frecventa mai inalta (dar caracterele acustice pot fi foarte diferite de la un caz la altul); intensitatea lor este relativ mai mica (grad 1 -3); se aud mai bine in pozitie culcatasi dupa efort sau in expiratie, adeseori sunt riabile.
- Lipsesc alte semne stetacusticecare sa pledeze pentru o CV (accentuari, dedublari, clacmente etc).
- Lipsesc alte indicii pentru o boala cardiosculara organica (toleranta la efort normala, nu este dilatare cardiaca, nu sunt modificari radiologice, ECG sau EcoCG etc).
- Nu exista conditii etiologice pentru o boala cardiaca.
- Exista in schimb conditii care pot justifica prezenta unui suflu accidentat. rsta (copii si tineri), tahicardie, anemie, hipertiroidie, sarcina, neuroza etc.