Dintre toate CV, SM este cea care determina cele mai variate si, in general, cele mai exprimate tulburari functionale, datorate mai ales stazei pulmonare, dar si altor cauze.
1) Dispneea la efort apare relativ precoce si se accentueaza lent in timp, uneori "in trepte" destul de edente pentru bolna (in decurs de ani). Poate ajunge la grade extreme, aparand la cele mai mici eforturi si obligand bolnavul din ce in ce mai mult la ortopnee.
Dispneea din SM se poate atenua partial (fata de situatia anterioara), atunci cand se instaleaza insuficienta inimii drepte, alte ori prin acomodarea la cresterea lent progresiva a stazei si a tulburarilor respiratorii.
2) in caz de dispnee foarte pronuntata bolnavul acuza si o senzatie de tensiune, apasare, greutate sau distensie la bazele pulmonare (expresia stazei pulmonare mai accentuate).
3) Astmul cardiac si edemul pulmonar acut (EPA) apar in cazurile mai severe, in asa numitele forme "edematoase" (Gallavardin) in care se intrunesc urmatoarele conditii.
- presiunea medie de repaus din AS si CP este in jur de 20-25 mmHg;
- VD este eficient;
- rezistenta arteriolara pulmonara este relativ joasa (sa nu existe un gradient de presiune arterio-venos pulmonar mai crescut).In aceste conditii, o crestere a presiunii medii din AS si CP cu 10-l5 mmHg, asa cum se intampla la un efort fizic de o anumita marime, dar si la o emotie, o supraincarcare cu lichide etc, presiunea din AS si CP depaseste valoarea de 30-32 mmHg, adica presiunea cotoidosmotica a sangelui, principalul factor care retine apa in capilarele pulmonare si se declanseaza edemul pulmonar.
EPA surne uneori ca prima manifestare clinica a SM.
EPA apare in timpul, dar mai ales la sfarsitul unui efort sau imediat dupa acesta (si nu neaparat noaptea, in decubit si in plina odihna, ca in EPA din insuficienta VSI).
Alte cauze care pot declansa EPA in SMsunt:

- sarcina si nasterea;

- infectiile respiratorii acute;
- paroxismele de tahicardie (fibrilatie atriala sau tahicardii paroxistice etc);
- perfuzii sau injectii excesive cu lichide (solutii saline, glucozate, sange);

- uneori imersia in apa (baie);

- embolii pulmonare, chiar "minime";
- uneori chiar o digitalizare intravenoasa intempestiva (mareste prea mult debitul de sange ejectat de VD in circulatia pulmonara);
- alte ori, EPA este favorizat de o stare de hidrofilie tisulara din cadrul unei hiperfoliculinii premenstruale sau preclimacterice.
EPA se manifesta ca un atac paroxistic, de regula brutal, de dispnee extrema, asfixianta, cu ortopnee, anxietate, stare de socare (paloare, transpiratii reci, etc); bolnai prezinta tuse la inceput seaca, apoi cu expectoratie spumoasa, din ce in ce mai abundenta si in cele din urma rozata, din cauza transvazarii sangelui in alveole; la examenul fizic se constata raluri subcrepitante care se extind repede de la baze spre varfuri. Radiologie se constata imagine edenta de staza hilara si pulmonara, precum si edem interstitial, inclusiv sub forma "aripilor de fluture" ( . 110)
4) Tusea este unul din simptomele frecvente si caracteristice in SM. Ea poate fi:
- episodica, tranzitorie - in caz de accentuare acuta a stazei venoase pulmonare, ca prim simptom care precede un EPA sau in caz de infarcte pulmonare;
- persistenta, de durata - fie ca expresie a stazei pulmonare cronice "uscate", fie atunci cand s-a produs si o bronsita de staza; in primul caz, tusea este seaca (de fapt, cu foarte putina expectoratie, pe care bolnavul o ignora), in al doilea caz, tusea se insoteste de expectoratie in cantitate mica, de aspect mucopurutent, cu celule "cardiace" in frotiu (si care sunt celule epitaliale descuamate).
5) Hemoptizii/e sunt frecvente si foarte caracteristice pentru SM. Cel mai ades apar ca striuri sanghinolente (mai ales in bronsita de staza), alteori ca sputa "patata"cu sange (mai ales in crizele de dispnee paroxistica), ca sputa "rozata"m stadii mai avansate ale unui EPA sau - in fine - ca sputa franc hemoptoica, cu expectoratie formata exclusiv din sange - fie proaspat, rosu, fie invechit, ruginiu sau chiar negru, cand exprima producerea unor accidente vasculare pulmonare (infarcte pulmonare prin embolii, arterite, rupturi de vase anastomotice din mucoasa bronsica etc).
Sangele poate apare in sputa bolnalor cu SM ca urmare.
- a stazei venoase pulmonare excesive (ca de exemplu, in EPA);
- prin ruptura unor capilare sau a altor vase mici (varicozitati) din mucoasa bronsica, in urma HAP;
- ca expresie a unei endovasculite, in caz de procese inflamatorii evolutive (ca in endocardite subacute), cu efractie a peretelui vascular:
- prin infarct pulmonar in urma unei trombembolii pulmonare;

- ca urmare a unei tromboze in situ (arterita pulmonara).

Rareori hemoptizia poate fi profuza, ca o veriila "apoplexie" pulmonara.
6) Palpitatiile apar frecvent si chiar precoce in SM; ele se percep la eforturi mai mari sau mai mici, alte ori insa si in repaus.
Se datoresc supraincarcarii si distensiei AS, supraincarcarii si dilatarii VD, sau, mai ales, unor aritmii care complica frecvent evolutia SM.
7) Ragusea/a (disfonia) se poate produce uneori prin compresia nervului recurent stang de catre un AS mult dilatat (sindrom Ortner).
8) Uneori apare disfagie, prin compresia esofagului de catre un AS mult dilatat.
9) Durerile precardiace apar uneori, ca o jena atenuata, rareori ca o durere mai edenta. Se pot produce prin disensia AS sau a arterei pulmonare, compresia unei artere coronare de catre AS dilatat, ca o insuficienta coronariana prin debit scazut al VS si hipoxemie, prin tulburari cenestopatice si neurovegetative, etc. Adeseori mecanismule durerii percepute de bolnav nu pot fi identificate.
10) Paloarea (ca expresie a anemiei) se observa in cazurile complicate cu endocardita subacuta sau dupa hempotizii mai abundente. Paloarea poate fi produsa si prin vasoconstrictie cutanata, in cazul formelor "edematoase" de SM (SM "palide").
11) Cianoza buzelor apare destul de devreme, ca expresie a stazei pulmonare si a desaturarii de oxigen a sangelui.
12) Faciesul mitral cu pometii rosii cianotici si eventual cu mici teleangiectazii, impreuna cu buzele cianotice, - este expresia unei HAP mai pronuntate (apare si in unele cazuri de cord pulmonar cronic sau in unele cardiopatii congenitale (fiind deci mai de graba un facies "de HAP' decat "mitral").
13) Cianoza generalizata (dar, fireste, mai exprimata la buze, nas, urechi, extremitati, proeminente osoase etc.) exprima un grad avansat de hipoxemie.
14) La femei se pot semnala tulburari menstruale. intarzierea aparitiei primei menstruatii, ulterior oligomenoree si chiar amenoree de durata variabila, uneori avorturi spontane, etc.
15) Daca boala evolueaza din copilarie si este de un grad mai sever se poate constata o dezvoltare somatica relativ intarziata cu un aspect general mai gracil ("infantilism mitral").

Semnele stetacustice

Sunt foarte variate si importante, unele dintre ele fiind caracteristice pentru diagnosticul de SM. Semnificatia lor anatomofiziopatoiogica este diversa, permitand aprecieri diagnostice de finete.
Fenomenele acustice din SM sunt reprezentate schematic in .5-4 si 5-5.In cele ce urmeaza, semnele stetacustice din SM vor fi descrise sistematic, urmand ca la sfarsit sa se faca o sinteza asupra semnificatiei lor semiologice.
1) Zgomotul I se percepe in general cu o accentuare cu caracter de clacment\& inceputul sau, corespunzatoare momentului de inchidere a mitralei, asa numitul clacment de inchidere mitral (CIM). La sfarsitul diastolei, ca urmare a umplerii diastolice mai dificile din cauza SM, valvele mitrale sunt intr-o pozitie relativ mai departata intre ele; inceputul contractiei VS obliga valvele sa faca o excursie mai ampla si cum ele sunt mai scleroase, punerea lor in tensiune le face sa breze.
Accentuarea Z1 (CIM) presupune deci ca valvele mitrale sa fie mai scleroase, dar mobile din "balamaua" de insertie pe inelul mitral.
Accentuarea Z1 lipseste in caz de:
- SM incipienta (cu un grad redus de sclerozare a valvelor)
- SM foarte avansata, cu aparat mitral rigid, imobil, calcifiat.

2) Zgomotul II se percepe:

- dezdoit (in aria de auscultare a orificiului pulmonar);

- cu componenta a doua, pulmonara, accentuata.
Aceste caractere se datoresc HAP, care alungeste putin durata ejectiei VD (de aici dezdoirea mai edenta) si amplifica bratiile de inchidere a sigmoidelor pulmonare, de unde accentuarea componentei P2, la care contribui ie si faptul ca AP fiind mai dilatata, orificiul arterei este mai apropiat de peretele toracic.
Dezdoirea proprie asincronismului celor doua componente ale Z2 se percepe practic numai in aria AP (in sp.ll.i.c.stang) (.5-6).
3) Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) (opening snap - engl., Offnungston - germ.) este un fenomen acustic deosebit de important in semiologia SM.
Se datoreste unor bratii care apar in momentul deschiderii valvulei mitrale si presupune, de asemenea, ca valvele sa fie mai scleroase, dar mobile.
CDM apare ca un zgomot scurt, sec, cu bratii inalte, asemanator cu 22 (de unde si sugerarea de "dedublare" a 22), cu frecvente in jur de 75 cicli/sec, dar unele componente ajung pana la 600 cicli/sec). Uneori este foarte intens, chiar mai intens ca 22. In rare cazuri de CDM foarte intens, se poate palpa concomitent un mic soc localizat.
CDM se percepe cel mai bine in spatiul IV.i.c.stang, in extremitatea sternala (.5-4; 5-6), pe o arie destul de restransa.
Intervalul dintre Z2 si CDM'(dintre inceputul Z2 si inceputul CDM) este invers proportional cu gradul SM (Wells) (.5-77): este de 0,08" - 0,11" in SM largi si de 0,06" - 0,04" in SM foarte stranse.
Diferentierea CDM de dezdoirea Z2se face astfel (.5-6):
- Dezdoirea propriu-zisa a Z2 se percepe in spatiul i.c.stang si intervalul dintre cele doua componente acustice este de cel mult 0,04", deci abia perceptibil (de unde "dezdoirea");
- CDM se percepe de regula in spatiul IV.i.c. stang si intervalul dintre cele doua componente ale "dedublarii" (Z2 si CDM) este totdeauna mai mare de 0,04", de regula 0,06" - 0,08", deci un interval foarte edent ("dedublare larga" a Z2). De remarcat ca multa vreme (si prin traditie se pastreaza si astazi aceasta parere), s-a considerat ca in SM este o foarte caracteristica dedublare a Z2, dar aceasta se refera la perceperea CDM si nu la dedublarea propriu-zisa a celor doua componente ale 22.
De remarcat ca uneori, in caz de AS foarte mare, CDM poate "iradia" in sus si sa se auda parastemal in spatiile III si chiar II stangi, dar isi pastreaza caracterul de dedublare "larga".In schimb, dezdoirea reala a Z2 nu se percepe niciodata in spatiul IV.i.c. stang.In caz de fibrilatie atriala (si alte aritmii), durata intervalului 22 - CDM variaza in raport cu durata diastolei premergatoare.In caz de asociere cu o IM semnificativa, durata 22 - CDM dene "fixa", nu mai variaza in functie de frecventa cardiaca si durata diastolelor precedente.
CDM poate fi identificat cu ajutorul apexocardiogramei (.5-2, 5-77), momentul CDM coincizand exact cu punctul 0 de pe ACG.

CDM trebuie diferentiat de.

- clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) in caz de stenoza tricuspida, care se asociaza frecvent cu SM; in acest caz, mai ales in inregistrarile FCG, se constata ca CDT surne mai devreme ca CDM ( .5-2) si coincide cu punctul 0 al precordiogramei VD sau cu varful v al jugulogramei (.5-81); uneori se pot inregistra concomitent ambele clacmente;
- Z3- care este mai grav (este compus din frecvente mult mai joase) si mai tardiv, survenind dupa 0,11" dupa Z2, in faza de umplere rapida a VS;
- tonul initial al uruituri/' diastolice ( mai departe);
- "branta" pericardica protodiastolica din pericardita cronica constrictiva, in care caz se va tine seama de context si de prezenta unei jugulograme cu "dip" (colaps) protodiastolic (in timpul acestor bratii).

4) Uruitura diastolica (Ur.d) (suflul mezodiastolic)

Este semnul stetacustic cel mai semnificativ pentru SM, chiar daca nu totdeauna este usor de perceput. Ea exprima direct existenta turbulentei din VS in timpul diastolei, turbulenta produsa de jena trecerii sangelui din AS in VS prin prezenta orificiului mitral stenozat.
Este formata din bratii predominante cu frecventa relativ joasa (de aici expresia de "uruitura" - roulement - fr., ruble - engl).
Caracteristicile semiologice ale uruiturii diastolice din SM sunt urmatoarele:
- Frecventa bratiilor componente este relativ Joasa, intre 15 si 60 cicli/sec;
. uneori contine si frecvente mai inalte si atunci are caracterul acustic de

suflu propriu-zis;

. alteori contine frecvente foarte joase, astfel incat se pot palpa ca un
freamat diastolic ("de pisica") (ceea ce se palpeaza, sunt frecventele sub 16 .. cicli/sec.).
- Intensitatea bratiilor componente este mica sau mijlocie.
- Sediul de auscultare a Ur.deste limitat la o arie foarte restransa, situata in general chiar ia locul de proiectie pe torace a orificiului mitral, adica in jurul extremitatii sternale a spatiilor IV si V i.s. stangi si putin extins spre apex (endoapexian); nu are tendinta de a se proa in afara acestei arii (.5-4).
- Situatia in revolutia cardiaca.
Ur.d incepe imediat (la cateva sutimi de secunda) dupa CDM si deci destul de tarziu dupa Z2. Cum acesta din urma marcheaza conventional inceputul diastolei si intre el si Ur.d este o pauza auscultatorie (in care se percepe CDM), se justifica si eticheta de "suflu mezodiastolit? data de unii autori. Efectiv, Ur.d incepe la cel putin 0,07", pana la 0,10"- 0,15", deci la un interval net apreciabil auscultatorie.
- Conuratia (asa cum se poate ilustra cel mai bine in inregistrarile FCG - .5- 2 si 5-5) este urmatoarea:
* maximul de intensitate a fenomenului este spre inceputul sau; pana la maxim se produce o scurta perioada de crestere a intensitatii, apoi urmeaza o perioada mai lunga descrescanda (ca in orice suflu diastolic, dat fiind ca pe masura ce VS se umple in diastola, conditiile fizice de trecere a sangelui si care determina suflul, se atenueaza);
* uneori, debutul Ur.d este marcat (mai ales pe FCG, dar fenomenul este si auzibii) de un grup de bratii scurt, sec, destul de intens, asa numitul ton initial al uruiturii sau sacada initiala (.5-5, E), care surne dupa momentul de deschidere a mitralei (auzibii sau nu ca CDM). intr-o auscultatie sau inregistrare FCG atenta, coborand din spatiul II i.c. stang spre spatiul IV i.c. stang se poate surprinde la un moment dat un aspect in care exista 4 zgomote scurte, seci, la inceputul diastolei: componentele A si P ale Z2, CDM si apoi tonul initial, iar in continuare Ur.d.

- Portiunea descrescanda (terminala) a Ur.d poate fi:

* scurta (.5-5, A), creind confuzia cu un Z3, in caz de SM relativ largi (bratiile se produc practic numai in faza de umplere rapida, inca semnificativa);
- SM foarte largi (incipiente), cu orificiul peste 2-2,5 cm2 in aceste cazuri, Ur.d poate apare dupa un efort fizic;
- SM foarte stranse, cu orificiul extrem de mic sau valve rigide, imobile (se pot inregistra bratii corespunzatoare, se utilizeaza filtre speciale);
- SM complicata cu miocardita acuta sau cu o insuficienta pronutata a VS, cand presiunea diastolica din VS creste si se reduce mult gradientul fata de presiunea din AS;
- SM cu HAP foarte pronuntata, mai ales daca exista si o fibrilatie atriala sau o insuficienta avansata a VD, ceea ce reduce fluxul mitral.

5) Suflul presistolic (sps); suflul atriosistolic; intarirea presiatolica a Ur.d.
Este un alt semn fizic caracteristic pentru diagnosticul stetacustic al SM. Se datoreste sistolei AS, care deobicei este "marit", adica dilatat si ades mai "tonic", ceea ce face ca odata cu contractia AS sa se accelereze teza de trecere a sangelui din AS in VS prin orificiul stenozat, ceea ce determina bratii corespunzatoare.
Caractere.
- sps este prezent numai in caz de ritm sinuzal, dispare in caz de FbA (.5-5, D);
- sps este situat de regula imediat inaintea Z1 urmator, deoarece sistola atriala precede cu putin sistola ventriculara (cu 0,12" - 0,16"pana la 0,20"); de aceea i se spune suflu "presistolic";
- sps se produce tot prin trecerea sangelui din AS in VS prin orificiul mitral stenozat, ca si Ur.d si apare ca o continuare fireasca a acesteia; de aceea este justificat si termenul de "intarire presistolica a A//-.o'(renforcement presystolique - fr.) (.5-5. BsiC).
- Frecventa bratiilorcomponente este raltiv mare, intre 30 si 400 cicli/sec, de unde caracterul "suflanf propriu-zis, deosebit de cel grav, cu tonalitate joasa al Ur.d; cand este format din bratii cu frecvente mai joase, se aseamana cu uruitura, de care se distinge mai greu sau creeaza probleme de diferentiere de un Z4.
- Intensitatea este in general medie, dar poate fi slab sau dimpotriva, intens; aceasta depinde in primul rand de forta de contractie a AS ("tonicitatea" sau gradul de "hipertrofie" atriala); (.5-5, B si C; si .5-77).Intensitatea diminua cand AS este fie sub o tensiune prea mare, fie isi dimineaza capacitatea de contractie.
- Sediul de ausculare este acelas cu al Ur.d.: extremitatea sternala a spatiilor IV-V i.c. stangi pe o arie restransa (.5-4).
- Situapa in revolutia cardiaca, sps se percepe, de regula, la sfarsitul diastolei, imediat inainte de Z1, de care pare "lipit" si are un caracter aparent crescendo (.5-4,5-5). at cu o ECG sincrona (Bg.5-7,A), sps incepe dupa jumatatea undei P.In cazul unui bloc A-V de gradul I, cu intervalul P-Q alungit (.5-7,B), suflul apare strict corelat (dependent) cu pozitia in revolutia cardiaca a undei P (sistolei atriale): se "desprinde" de 21, aparand mai devreme in diastola, ca un suflu mezodiastolic propriu-zis, separat printr-o pauza de Z1; de aici si eticheta de suflu "atriosistolic" data de unii autori. De remarcat ca in acest caz, sps se apropie de Ur.d cu care se poate contopi sau suma in mijlocul diastolei. in aceste cazuri, sps are forma romboidala.
La fel se petrec lucrurile si in alte grade si forme de BAV.

6) Relatiile dintre uruitura diastolica si suflul presistolic in SM
Ambele fenomene au acelasi mecanism de producere la baza: turbulentele produse in VS de trecerea sangelui din AS printr-un orificiu mitral stenozat, Ur.d in timpul umplerii protodiastolice, iar sps in timpul sistolei atriale. Ele mai au in comun faptul ca:
- se precep pe o arie foarte limitata in dreptul proiectiei pe torace a orificiului mitral: extremitatea sternala a spatiilor IV-V i.c. stangi:

- se percep mai bine. . in apnee expiratorie;

. in decubit lateral stang (sau chiar culcat pe burta); . dupa un efort fizic moderat sau dupa inhalare de nitrit de amil (prin
accelerarea tezei de circulatie a sangelui prin inima).In cazurile de SM cu VD mult marit, acesta impringe VS spre stanga, astfel incat Ur.d si sps se aud mai bine spre apex sau chiar in afara acestuia, tot intr-o zona limitata (motiv pentru care trebuie facuta o auscultare atenta in puncte apropiate, a intregii zone endo- si periapexiene, atunci cand se pune problema unei SM).In SM largi, cu frecventa cardiaca relativ bradicardica, Ur.d este scurta si exista o mica pauza intre ea si sps (.5-5,A).In SM medii (.5-5,B), Ur.d diminua, dar nu dispare si se continua cu sps, ca o "intarire" presistolica.In SM stranse, existand de regula si o tahicardie si deci diastole mai scurte, Ur.d se contopeste cu sps si doar schimbarea de tonalitate arata trecerea la sps (.5- 5.C); cele doua fenomene acustice apar ca un singur suflu lung mezotelediastolic.
De remarcat ca in caz de fibrilatie atriala, cand sps propriu-zis dispare, in unele diastole mai scurte (.5-5,G') Ur.d este "inghesuita" intr-un spatiu mai scurt si poate apare un fals suflu presistolic (numai in cate o diastola!). Fenomenul acesta coincide cu faza de deformare (inceputul contractiei VS).

7. Alte fenomene stetacustice posibile in SM
a) Suflul sistolic; nu este caracteristic pentru SM; cand este prezent, ei poate fi:
- un suflu holosistolic perceput in aria VS, ca expresie a unei IM asociate,
- un suflu sistolic perceput tot in aria VS, dar mai scurt, proto - sau protomezosistolic, descrescand; este un suflu "de acompaniament si nu indica o IM (,5- 5,D):
- un suflu sistolic de aspect romboidal (fuziform), perceput in aria AP (sp.ll-lll i.c. stangi) exprima o HAP (.5-5,F);
- un suflu holostolic lung in aria VD (baza apendicelui xifoid) indica o IT asociata, mai ales daca sunt si semne de VD mult marit si semne de staza venoasa sistemica pronuntata.
b) Suflul protodiastollc perceput parasternal stang se datoreste asocierii cu alte cardiopatii valvulare:
- cu insuficienta aortica(asociere foarte frecventa); suflul diastolic este lung si coexista semne clinice, radiologie, ECG-rafice si EcoCG de SVS;
- cu insuficienta pulmonara (suflul lui Graham Steell) de natura "functionala", produsa prin dilatarea AP in caz de HAP mai pronuntata (.5-5,F), (8,30,36,54);
- in caz de insuficienta mitrala foarte pronuntata asociata la SM se poate detecta un foarte scurt suflu protodiastolic. imdediat dupa Z2 si terminat inainte de CDM; el reprezinta, de fapt. portiunea terminala a suflului holosistolic (.6-3,A) .
c) Zgomotul III nu se percepe, de regula, in caz de SM, deoarece faza de umplere rapida a VS este mult atenuata (.5-2); de altfel, chiar daca s-ar produce unele bratii corespunzatoare, ele sunt acoperite de bratiile uruiturii diastolice.
Cu toate ca acest zgomot pare a fi incompatibil cu o SM, se poate percepe un Z3 in caz de SM in urmatoarele conditii :
- in SM usoare la copii sau tineri, cand umplerea diastolica este aproape normala;
- in SM cu VS mult dilatat si cu presiunea diastolica crescuta;
- in caz de asociere cu o IA pronuntata;

- in caz de asociere cu o IM pronuntata;

- in caz de asociere cu o hipertensiune arteriala sistemica mai pronuntata;
- in caz de miocardita acuta asociata (infectioasa, reumatica recidivanta, alergica la penicilina, etc);
- in caz de asociere a unei umpleri diastolice rapide mai accentuate a VD; in acest caz, 23 se aude mai bine la baza apendicelui xifoid.
d) Zgomotul IV, de asemenea nu este preceptibil in mod obisnuit in SM, chiar daca ar exista bratii corespunzatoare, ele sunt acoperite de suflul presistolic.
Totusi, foarte rar poate fi perceput (si mai ales inregistrat pe FCG cu filtre speciale) in aceleasi conditii in general ca si Z3, dar mai ales in caz de hipertensiune arteriala pulmonara pronuntata

8) Concluzie cu prire la fenomenele stetacustice din SM Semnele stetacustice care se pot intalni in SM pot fi sistematizate astfel;
A. Semne care indica direct stenozarea orificiului mitrat,
- uruitura diastolica (suflul mezodiastolic);

- suflul presistolic (atriosistoiic).

B. Semne care indica doar sclerozarea valvelor mitrale, care sunt insa mobile:

- clacmentul de inchidere mitral (intarirea Z1);

- clacmentul de deschidere mitral (dedublarea larga a Z2 in aria endo-periapexiana).

C. Semne care indica hipertensiunea arteriala pulmonara.

- accentuarea componentei P a Z2;
- dezdoirea mai exprimata a Z2 (prin intarzierea ejectiei VD);
- suflul sistolic de ejectie la pulmonara;

- clicul sistolic de ejectie pulmonara;

- (indirect) suflul protodiastolic de insuficienta pulmonara (Graham Steell) ca semn de dilatare excesiva a AP din cauza HAP.
D. Semne care se datoresc asocierii altor defecte valvulare sau a unor leziuni miocardice.
- sufluri sistolice

. de acompaniament;

de IM-

de IT . de HAP;

- sufluri protodiasto/ice

. de IA (organica); . de IP (functionala);

- Z3,
- Z4.
Ritmul (onomatopeea) lui Duroziez
Este clasic sa se exprime semnele stetacustice cele mai caracteristice dintr-o SM medie, in ritm sinuzal, prin asa numitul "ritm" (sau onomatopeea) lui Duroziez:
Rrrufft - ta-ta, in care:

Rrr = indica ururtura diastolica;

ff = indica suflul presistolic;

t = indica Z1 cu accentuarea data de CIM;

ta-ta = indica dedublarea larga aparenta a 22, in care primul ta reprezinta Z2 propriu-zis (si accentuat), iar al doilea ta reprezinta CDM.

9) Stenoza mitrala "muta"
Termenul a fost utilizat pentru a desemna cazurile de SM in care nu se percepe Ur.d si sps; aceasta se poate intampla:
- in SM foarte incipiente, la examinarea in repaus; semnele pot apare dupa efort moderat;
- in SM foarte severe, cu aparat valvular rigid ("bloc mitral" si/sau in caz de tahicardie excesiva si mai ales in caz de fibrilatie atriala (care suprima sps, iar prin diastole foarte scurte si inegale, face practic imposibila perceperea Ur.d).In SM"mute" singurele fenomene acustice care se percepsunt: accentuarea clacata a Z1, accentuarea componentei P a 22, CDM sub forma dedublarii largi a Z2 endoapexian; fiind vorba de o SM stransa, intervalul Z2-CDM este relativ mai mic si cu atat mai mult apare ca o dedublare a 22.
Recunoasterea SM in asemenea cazuri se bazeaza pe:
- prezenta celorlalte semne clinice, radiologice, ECGrafice si EcoCGrafice caracteristice (si in general foarte edente in aceste SM);
- auscultarea inimii in mod repetat, dupa o bradicardizare prin repaus sau digitalizare.