Este definita drept acumularea de lichid (transudat, exudat) in cavitatea peritoneala, avind o etiologic plurifactoriala, si in acceptiunea curenta ea prezinta un element definitoriu al cirozei hepatice.
Pentru tratament este important de precizat etiologia, in multe cazuri eficienta tratamentului fiind conditionata de suprimarea cauzei. In acest sens, distingem ascita : 1. In cadrul unei boli generale cu hipoproteinemie sau disproteinemie (sindrom nefrotic, sindrom de malabsorbtie). 2. In
hipertensiunea noasa : a) portala, cea mai frecnta, realizata prin baraj : presinusoidal (
tromboza nei splenice, pileflebita si tromboza nei porte); sinusoidal (
ciroza hepatica si ascita "rersibila" din hepatite); si postsinusoidal (tromboza nelor suprahepatice Budd-Chiari) ; b)
insuficienta ntriculara dreapta sau globala. 3. In afectiunile peritoneale : tu-berculose (forma ascitica pura), neoplazice (carcinomatoza peritoneala,
tumorile ovariene, sindrom Demon-Meigs). Oricare ar fi, insa, cauza initiatoare trebuie subliniata antrenarea in mecanismul patogenetic, in afara unor factori locali, a unei dereglari in homeo-stazia sanguina, vasculara ca si a mecanismului cibernetic de reglare a economiei hidroelectrolitice.
Ascita cirotica beneficiaza de un tratament diferentiat. 1. Intr-o prima etapa, repaHsul la pat, restrictia sodata (2025 mEq/zi) si regimul bogat In
proteine si vitamine (cura de lamiie : 34/zi, plus medicatia hepatotropa ergonala pot aa efecte favorabile, ameliorind
diureza si diminuind edemele si lichidul ascitic in decurs de 1014 zile.
Daca nu se obtin rezultate, se va adauga corticoterapia (40 mg Prednison ca doza de atac treicinci zile, apoi 3020 mg ( schema de la "ciroze" si "hepatita cronica"). De mentionat administrarea dozei totale de Prednison in prima parte a zilei, in doua prize, la orele 612, avind in dere ritmul circadian de secretie al hormonului corticoid. Se adauga Clorura de K 23 g/zi. Se va aa in dere determinarea glicemiei tot la douatrei zile, a elec-trolitemiei, ureei, creatininei, hematocritului, ionogramci urinare, tireei urinare, precum si aprecierea lichidelor intrate si eliminate.
Sub acest tratament se declanseaza diureza, initial apoasa, prin scaderea reabsorbtiei la nilul tubilor renali, apoi sodica, prin efect antialdosteronic (direct si indirect : prin refacerea volemhM de catre lichidele extracelulare care trec in circulatie). Cind tratamentul cortizonic se prelungeste se vor asocia si antibiotice cu spectru larg.
3. Cind ascita este rezistenta la aceasta terapie se apeleaza la medicatia diuretica: tiazidice, antialdosteroniec sau acidul etacri-nic. La alegerea diureticului se va tine cont de efectul
diuretic optimal pe linga minimele efecte secundare indezirabile, iar doza eficace se va sili prin tatonare. De preferat este asocierea si alternanta diureticelor. Se poate incepe cu Furosemid (Lasix, Fn-rantril), care are efect natriuretic puternic si o eliminare scazuta de K : se dau doua comprimate a 40 mg dimineata, timp de douatrei zile, apoi, in functie de reducerea ascitei, se dau la doua zile sau de doua ori pe saptamina, redueindu-se doza la un comprimat. Se poate alterna cu Spironolactona (Aldactona) pentru corectarea hipokalie-miei (se stie ca are efect antialdosteronic competitiv, diminuind excretia K si impiedicind reabsorbtia Na si CI): trei lete (75 mg} pe zi, doua dimineata si una la prinz (daca se da singura se vor administra doze mai mari 100200 mg/zi, izolat sau asociat cu alte tiazidice) ; provoaca o diureza puternica sodica si apoasa. Acidul etacrinic (Edecrin) este un diuretic puternic dar grevat de reactii adrse (digesti) si spolieri mari electrolitice (hipoka-liemie).
Daca cu toata medicatia diuretica diureza scade si ionograma sanguina indica o hiponatremie se va recurge la: a) restrictia de apa (se apreciaza dupa
urina de 24 h+300 ml) ; b) administrarea de potasiu ; 40100 mEq/24 ore ; c) provocarea unei diureze osmotice : perfuzie cu Manitol 20%, 500 rol in 90 minute.
Actiune buna poate aa si administrarea de plasma desodata, data in cantitate suficienta si timp indelungat in derea corectarii deficitelor tisulare si plasmatice.
4. Ca o ultima solutie medicala a terapiei ascitei in cazul rezistentei ei la tratamentele anterioare sau date fiind tulburarile mecanice induse se va recurge la paracenteza. Desi usureaza pentru moment, ea are actiune defavorabila asupra economiei proteinice si electrolitice si asupra starii psihice a bolnavului, mai ales ca evolutia progresiva impune repetarea ei la intervale tot mai scurte (. 70).
Se recomanda evacuarea in cantitati moderate 341 la intervale de 710 zile. Se poate aplica metoda lui Michon si Kling de autoreprotidizare prin perfuzie de lichid ascitic dupa o concentrare prin congelare la 20A
(se obtin solutii cu o concentratie proteica de 62122g%
S-au observat vindecari neasteptate de ascite dupa o singura paracenteza, alteori ascita se rezolva dupa mai multe punctii (410); in special se obtine disparitia ascitei la ciroticii luetioi si alcoolici la care lobul sting este hipertrofiat. Punctiile si spalaturile cu adrenalina si cortizon in apa distrlata (Hatieganu) dau uneori foarte bune rezultate (se evacueaza 1 500 ml lichid ascitic si se introduce o cantitate identica de apa distilata cu 1 mg adrenalina si 100 mg cortizon).
Dintre accidentele paracentezei sint de retinut : sincopa,
edemul pulmonar "ex vacuo" (dupa evacuari bruste),
hemoragii gra ale peretelui; se adauga precipitarea comei parenchimatoase sau a comei diselectrolitice.
5. Tratamentul chirurgical, greu acceptat de bolnavi si putin recomandat de internisti fiind grevat de o mortalitate inca ridicata, ofera uneori solutii eficiente. S-au imaginat numeroase procedee si o oarecare confuzie domneste in alegerea lor. Foarte multe dintre aceste procedee nu se mai aplica astazi, ele s-au dodit ineficace Astfel, procedeele de drenaj extern al ascitei sint periculoase prin infectarea lichidului si prin deperditia casectizanta a bolnavului (drenaj extern permanent: drenaj peritoneocal ; drenaj peritoneoureteral). Nici procedeele de drenaj intern nu s-au dodit eficace, suprafata de producere a ascitei fiind cu mult mai mare decit suprafata de drenaj (drenaj peritoneocav indirect: peritoneocelular, peritoneomuscular sau peritoneointesti-nal, asa-zisa ileoentrectopic ; drenaj peritoneocav direct : anastomoza v. safene interne cu peritoneul). Dar nici procedeele de derivatie portocava indirecta nu au avut eficienta : omentopexiile, sple-nopexiile. Iar drenajul canalului toracic prin imtarea sa in v. subclavie nu a impiedicat niciodata acumularea de lichid ascitic. De asemenea, incercarile de a degreva hipertensiunea portala intra-hepatiea prin ligaturarea a. hepatice la diferite niluri sau prin ligaturari arteriale multiple (chiar ligaturarea trunchiului celiac) nu au dat nici ele rezultate.
Efecte mai bune au fost obtinute prin operatia care scade hipertensiunea sinusoidala din ficat, suntul portocav latero-lateral. Mortalitatea operatorie ajunge la 3040%, iar in caz de supravietuire uscarea ascitei se obtine in 2530%. Dupa anastomoza latero-late-rala, v. porta actioneaza ca un conduct hepatofug si decongestio-neaza sinusoidele. Alte efecte bune au fost obtinute si prin operatiile, care favorizeaza drenajul limfatic al ficatului spre circulatia limfatica generala : extraperitonizarea lobului hepatic drept sau extraperitonizarea
intestinului subtire, dupa cum lichidul de ascita se produce localizat pe suprafata lobului hepatic drept sau productia sa s-a generalizat si transudarea limfatica se face si la nilul seroasei enteromezenterice. Toate aceste operatii necesita conditii biologice de executie : serum albumine >3 g%, raport albumine/glo-buline >0,80, timol
