ETIOLOGIE Sl PATOGENIE Diarcea infectioasa poate II produsa de o varietate larga de microorganisme si mediata de toxine si 'sau invazie directa a mucoasei intestinale. Este utila impartirea bolilor diareice pe categorii. dupa germenii patogeni care prodi'c modificari intestinale inflamatorii sau neinflamatorii. Germenii care produc inflamatie acuta (de ex. speciiShigellti, Etttamoeba histolylica), tind sa afecteze tractul (il inferior, sa produca scaune mici, purulente sau sanguinolenle si sa se insoteasca de febra. Germenii ne-inflamatorii (de ex. E. cW/cnteroloxigcnic. Giardia lamblia), tind sa afecteze tractul Gl superior si produc scaune mai voluminoase, dar ne-sanguinolcnte si care nu contin PMN.
ABORDAREA PACIENTULUI CU DIAREE Anamneza va cuprinde dale despre febra, dureri abdominale, greata, varsaturi, caracteristicile scaunelor (consistenta, prezenta singelui. volum), alimente consumate recent (peste, fructe de mare. surse comune, cum sint restaurante, picnic), calatorii (date geografice exacte, durata si natura calatoriei), expuneri sexuale si antecedentele medicale (in special alte boli, medicamente imunosupresoare, antibiotice, inhibitori ai acidului gastric). Se va efectua examen fizic complet, insistind asupra abdomenului. Se vor examina macroscopic probe de scaun, penlru aprecierea consistentei si prezentei singelui, si microscopic, pentru prezenta PMN. Dacadiareeaeslcinflamaloric, se vor realiza culturi din scaun pentru Salmonella, Shigella si Campylohacler. Alte teste pentru silirea diagnosticului vor fi recomandate functie de circumstantele clinice, si pot cuprinde: citotoxina pentru Clostridium difficile (administrare recenta de antibiotice), examen pentru oua si paraziti (calatorii), culturi pentru vibrioni (ingestie de alimente marine), Yersinia si B. coli enlerohcmoragica.

GERMENI PATOGENI NEINFLAMATORI

E. COLI ENTEROTOXIGENA Acest agent este responsabil pentru majoritatea diareilor de calatorie. Se instaleaza dupa 24-72 h de incubatie, cu diaree apoasa, de obicei usoara, insotita numai rareori de febra si varsaturi. Aceasta diaree este de obicei auto-limitata. are o durata de 3-6 ore, si poate 11 tratata prin inlocuirea orala a lichidelor (3,5 g clorura de sodiu. 2,5 g bicarbonat de sodiu. 1,5 g clorura de potasiu si 20 g glucoza la litrul de apa; sau agenti de inhibarea motililatii intestinale [deex. loperamid (Immodium) 4 mg la debut si 2 mg dupa fiecare scaun moale, pina la maximum 16 mg pe zi]. Tratamentul cu antibiotice reduce durata bolii la 24 36 ore. Subsaiicilatul de bismut (Pepto-Bismol), care arc proprietati antimierobicne si antiinfla-matorii, are un efect minim pe flora GI normala. Poate fi administrat cite 2 lete (525 mg) la fiecare 30 60 min. pina la 8 doze. Pot fi folosite si TMP-SMX 160/800 (dublu-dozaj) mg bid. doxyciclina 100 mg bid sau cipro-lloxacina 500 mg bid (la adulti), cure a cite 3 zile.
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Acest microorganism produce in alimente o toxina preformata care provoaca diaree la 8 14 h dupa ingeslia de carne, came de pasare sau legume contaminate. Boala se manifesta cu diaree si dureri abdominale colicative si rareori dureaza mai mull de 24 de orc. Se trateaza cu echilibrare hidrica la nevoie, si nu necesita tratament antibiotic.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS Ingerarea enleroloxinei preformate provoaca rapid (2 6 h) debutul diareii si varsaturilor. Intoxicatia alimentara slafilococica este asociata epidemiologie cu epidemii in institutii si rate mari de imbolnavire. Boala este de scurta durata (10 h) si necesita, in cel mai rau caz. echilibrare hidrica.
BACILLUS CEREUSB. Cereus poate produce doua sindroame clinice. O forma emelica, produsa de o enterotoxina de lip stafilococic, asemanatoare toxiinfectiei alimentare stafilococicc. si esle asociata epidemiologie cu orezul prajit contaminat. O forma diareica, produsa de o enterotoxina de tipf. coli, se prezinta cel mai adesea cu diaree si crampe abdominale.
HOLERA Aceasta boala, produsa de Vibrio cholerae loxigcn, se intilncste in principal in delta Gangelui si Asia de sud-est, si a provoacat in America de Sud si Centrala o epidemie care a debutat in 1991. Apare sporadic pe coastele Texasului si in Louisiana. Seninele clinice sint diaree apoasa profuza, varsaturi si deshidratare, dupa o perioada de incubatie de 12-48 ore. Diagnosticul se sileste prin cultivarea probei de scaun pe medii speciale. Tratamentul consta in principal in echilibrare hidrica (i. sau orala) si tetraciclina 500 mg q6h * 2 zile.
ROTAVIRUS Cea mai importanta cauza de diaree cu deshidratare la copin sub 3 ani din intreaga lume, infectia cu rotavirus, se manifesta cu varsaturi care dureaza < 24 h, diaree si subfebrilitatc. Apare cel mai frecvent in lunile reci si se trateaza prin inlocuirea lichidelor.
VIRUSURI TIP NORWALK Acesti agenti contaminanti ai alimentelor si apei produc o treime dintre epidemiile de diaree nonbaclcriana din tarile dezvoltate. Boala apare mai ales la copii mari si la adulti, pe tot parcursul anului. Boala este de obicei usoara si nu necesita tratament.

GIARDIA LAMBLIA Sl CRYPTOSPORIDIUM ( cap. 71).

DIAREEA INFLAMATORIE

CAMPYLOBACTER JEJUNI in Statele Unite, aceasta este a doua cauza principala (dupa Giardia) de diarci hidrice si este de asemeni asociata cu laptele nefiert. Dupa o perioada de incubatie de 2-6 zile, boala se manifesta cu febra, dureri abdominale colicative si diaree. Poate dura de la citeva zile la
3 4 saptamini. Pentru silirea diagnosticului sint necesare culturi din scaun, pe medii speciale la 42 AC Tratament cu eritromicina 250 mg p.o. qid 5 -7 zile.
SHIGELOZELE Produse cel mai adesea de Sliigel/a sonnei'm Statele Unite si de S.flexnerisi S. disenteriae in tarile in curs de dezvoltare. Transmiterea de la om la om este frecventa si 20 40% dintre confectii familiali fac boala. Prevalenta cea mai mare este la copii si barbati homosexuali. Desi este denumita dizenteria haeilara. manifestarile clinice variaza de la diaree apoasa usoara, pina la dizenterie severa, adeseori insotita de febra, dupa o perioada de incubatie de I -7 zile. Netratata, febra pcrsista3-4 zile, iardiareca persista 1 -2 saplamini. Sindromul hcmolitic uremie este o complicatie rara. dar grava, a shigellozei. Diagnosticul shigellozei se bazeaza pe prezenta Icucocilelor fecale si pe culturi pozitive ale microorganismului din scaun. Tratamentul consta in echilibrare hidrica si antibioterapie. Rezistenta la ampicilina a devenit frecventa, iar rezistenta la TMP-SMX este in crestere. Pacientii vor fi izolati, iar tulpinile sensibile pot 11 tratate cu unul dintre acesti agenti (ampicilina 500 mg qid, TMP-SMX 160/800 mg bid) sau cu ciprolloxacin500 mg bid (numai la adulti) sau ccftriaxon 50 (mg'kg)/zi i., 5 zile.
E. COLI ENTEROHEMORAGICA Anumite specii deA". coli, in special specia 0.157:117, produc o toxina shiga-like si provoaca un sindrom diareic similar cu cel din shigclloza. Sindromul hemolilic uremie este o complicatie rara, dar grava, a infectiei cuA. coli enlcrohemoragica. Diagnosticul poale fi silit de cultura din scaun si identificarea microorganismului pe medii speciale.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE Infectia cu acest anaerob producator de cito-toxina este asociata in special cu tratamente antibiotice, si produce in mod tipic colita pscudomembranoasa. Manifestarile clinice sint febra, leucocitoza si diaree. Diagnosticul se sileste prin decelarea citotoxinei in probele de scaun. Tratamentul va consta din oprirea antibioticului incriminat si administrarea de mctronidazol 250 mg p.o. qid sau vancomicina 125 mg p.o. qid, 7-l0 zile.
VIBRIO PARAHEMOLYTICUS Prezent in apele de coasta din intreaga lume, acest microorganism produce imbolnaviri asociate cel mai frecvent cu alimentele provenite din mare. consumate crude sau insuficient preparate termic. Cel mai adesea produce diaree apoasa acuta, insotita de dureri abdominale colicative. greturi si varsaturi si uneori febra si frisoane, dupa o perioada de incubatie de 4 h -4 zile. Diagnosticul se sileste prin identificarea microorganismului din culturi pe medii speciale, si trebuie suspectat pe baza ingerarii de alimente marine sau de apa de mare. Tratamentul cazurilor severe consta in rehidratare si antibioterapie (tetraciclina 500 mg qid).
ENTAMOEBA HISTOLYTICA ( cap. 71).
SALMONELOZELE Infectiile cu Salmonella sint contractate prin consumul de alimente sau bauturi contaminate (cel mai adesea oua sau carne de pasare) si pot produce boli clinic evidente, de la gastroenterite la febra ente-rica. in Statele Unite, 5. typhimwium, S. enierilidis, S. heidelberg si S. new port, produc imbolnaviri la om. Pacientii cu risc crescut de salmoneloza sint cei care utilizeaza antiacide. antibiotice, agenti inhibitori ai motilitatii gastrice sau agenti imunosupresori, si cei eu infectie HIV sau anemie cu celule in secera. Ciaslrocnlerita este manifestarea cea mai frecventa. Dupa o perioada de incubatie de 24 48 h. apare diarcea. care poale fi insotita de crampe, greata, varsaturi si febra. In scaune se pot gasi Icucocile fecale si uneori, au aspect dizenterie franc. Boala este de obicei usoara si autolimilata, dar poale deveni grava la pacientii balrini sau la nou-nasculi. Hemoculturile pol deveni pozitive, mai ales pe masura ce gaslroenlerila cedeaza. Diagnosticul se sileste pe baza culturilor din scaun sau din singe.
BACTERIEMIA/FEBRELE ENTERICEHemoculluri pozitive mentinute timp indelungat si septicemia apar in general fara diaree care sa Ic preceada (uneori, asociate cu schistosomiaza). Boala este similara febrei tifoide ( mai jos), dar poate fi mai acuta si nu este asociata cu manifestari tipice de febra tifoida, cum sint pete rosii, leucopenie si bradicardie relativa. Acest sindrom, frecvent asociat cu S. cholerasiussauS. dublin, este grav si comporta o mortalitate mare. Pacientii cu infectie HIV au risc mare de bacteriemie cu Salmonella, in special cu 5. typhimurium, care poate fi refractara la tratament.
LOCALIZAREA INFECTIEI SISTEMICE insamintarea hematogena aSal-monellei, de obicei consecutiva unei infectii gastrointestinale, poate avea loc in orice tesut sau organ. Daca exista un anevrism aortic arteriosclcrotic, in special la barbati peste virsta de 50 de ani, infectia se poate localiza arterial. Osteomieiita (asociata anemiei cu celule in secera), infectia hepatobiliara, abcesul splenic si infectiile tractului urinar sint exemple de localizare a infectiei.
FEBRA TIFOIDA Aceasta forma de febra enterica, cauzata de agentul patogen exclusiv pentru om 5. typhi (si mai rar de S. paratyphi), este legata epidemiologie de ingestia de alimente, apa sau lapte contaminate si apare mai frecvent la calatori. Riscul de infectare este crescut de utilizarea antibioticelor, malnutritie si infectie cu HIV. Dupa o perioada medie de incubatie de 10 zile (de la 3 la 60 de zile), manifestarile clinice cuprind: debut insidios cu cefalee, discomfort," anorexie, alterari senzoriale si febra (care dureaza 2-3 saplamini, apoi pot diminua). Examenul clinic evidentiaza pete rosii (macule eritematoase de 2-4 mm in partea superioara a abdomenului), bradicardie relativa si hepatosplcnomegalic. Complicatiile sinl perforatia intestinala si infectiile localizate (meningita, hepatita, colecistita, nefrita, miocar-dita. pneumonie, parotidita, orhita). Starea de purtator cronic este intilnita la 3-5%, iar recidivele apar la 20% dintre pacientii tratati. Diagnosticul se sileste prin izolarea microorganismului in singe (90% pozitiv in prima saptamina, scade dupa acea) sau in scaun (75% pozitiv in a treia saptamina). Testele scrologice (testul Widal) sint mai putin sigure.

TRATAMENT
Gaslrocnlcriiele necomplicate nu necesita tratament si pot duce la stare prelungita de purtator, eu exceptia pacientilor cu febra prelungita, anev risme. proteze vasculare sau depresie imunologica (infectie cu HIV, limlbanie. procese maligne, anemia cu celule in secera). Tratamentul acestor pacienti se face cu cloramfenicol 3 g qd. o cefalosporina din generatia a treia ide e%. ceftriaxona I -2gql2h), ciprofloxacina 500 mg bid sau ampicilina 6 12 g/zi: fiecare dintre acestea este eficace in bacteriemie sau infectie localizata. De retinut ca multe specii de Salmonella sint rezistente la ampicilina, cloramfenicol si TMP-SMX. Febra tifoida (cu tulpini sensibile) poale fi tratata cu cloramfenicol 3 4 g/zi p.o. timp de 1 2 saptamini. Doza poate li redusa la 2 g/zi cind pacientul devine afebril. Alte terapii eficace pentru speciile sensibile sint amoxicilina I 1.5 g p.o. qid. TMP-SMX 160/800 mg (DD) p.o. qid sau ciprofloxacin 500 mg p.o. bid fiecare, timp de 2 saptamini. O alta optiune este ceftriaxona 3-4 g i. qd, cura foarte scurta (3 zile).