Definitie
Boala acuta infectioasa si contagioasa specific umana, determinata de bacilul difteric si caracterizata printr-o evolutie severa, posibil letala, autolimitanta cu angina caracteristica si semne clinice produse de toxina difterica. Boala nu lasa imunitate durabila.

Etiologie

Corynebacterium diphteriae, bacii Gram pozitiv aerob, cu dimensiuni de 3-5 microni, cu capete maciucate ce contin corpusculii metacromatici descrisi de BABES si ERNST, grupat caracteristic in mediul biologic sub forma de litere chinezesti. Creste greu pe medii uzuale, dar foarte bine pe medii selective.
Bacilii nu sunt invazi: ei se multiplica la poarta de intrare si secreta o exotoxina puternica, foarte difuzibila, care afecteaza toate celulele, dar mai ales cele miocardice si fibrele nervoase lungi, prin blocare enzimatica si moarte celulara. in functie de capacitatea de toxigeneza, si corelat cu caracterele culturale, se descriu 3 tipuri principale: tipul GRAVIS, cel mai toxigen. tipul 1NTERMEDIUS - toxigen facultativ si tipul MITTIS-netoxigen.

Epidemiologie

Rezervorul de infectie este strict uman. prin bolnai de difterie. dar - mai ales - prin purtatorii sanatosi de bacili difterici la nivel faringian. Transmiterea este aerogena, prin picaturi de saliva (cel mai des) sau de secretii infectate (cazul altor localizari, extrafaringiene). Cazurile sunt de contact, rareori indirect, prin obiecte contaminate cu secretii.
Durata perioadei de contagiozitate este dictata de starea de purtator.
Poarta de intrare este de obicei faringiana. dar este posibil si la nivelul altor mucoase sau chiar al unor plagi contaminate (difterie extrafaringiana).
Receptitatea naturala este generala (dar mult restransa prin vaccinare). Poate fi practic verificata prin testul i.d. Shick sau prin testarea litrului de anticorpi antitoxici indusi prin vaccinare (litrul minim protector = 0.03 u/l ml ser).
Indicele de contagiozitate este mare, dar greu de apreciat in zilele
noastre.

lou] clinicIn forma comuna de angina difterica incubatia este scurta (2-5 zile).
Uneori se poate reconstitui o scurta faza de invazie, de 1224 de ore, cu disconfort, subfebrilitate si discreta odinofagie. O eventuala examinare a faringelui in aceasta faza surprinde o hiperemie difuza si un exsudat opalin translucid, ca albusul de ou, la nivelul tonsilelor.
Faza de stare este declansata de constituirea anginei cu aspect patognomonic: bolnavul are odinofagie si o halena neplacuta, uneori alterarea fonatiei, iar la examenul fundului de gat, pe fondul hiperemie al mucoasei se vad falsele membrane (depozite albe-galbui sau cenusii, aderente si infundate in ul mucoasei, acoperind initial tonsilele, dar cu tendinta manifesta la extindere in zonele vecine - mucoasa palatala, faringiana posterioara). Ele sunt si foarte aderente (nu se lasa indepartate cu spatula). Daca sunt smulse cu penseta lasa o ulceratie sangeranda cu refacerea membranelor in 24 de ore. Falsele membrane sunt constituite din mucoasa faringiana necrozata sub actiunea toxinei difterice, cu produse de infiamatie si tromboza in submucoasa.
Concomitent apare o febra moderata, o astenie neobisnuita, fatigabilitate, labilitate circulatorie cu paloare si ochi incercanati, inapetenta, mai rar curbatura sau cefalee. Pot aparea varsaturi si dispnee de efort. Caracteristica este aceasta stare, mai mult toxica decat inflarnatorie.
La examenul obiectiv se constata adenita submandibulara si laterocercala cu periadenita si edem inflamator ce deformeaza aspectul gatului (mult ingrosat, moale si sensibil). A primit numele de "gat proconsular" (BULL-NECK in limba engleza).
Daca nu se interne terapeutic, evolutia este grava prin complicatiile amenintatoare cu moartea. Daca pacientul supraetuieste in absenta tratamentului, fenomenele locale si generale se remit in 14-l8 zile, cu risc de a ramane purtator faringian de germeni. Daca este tratat corect si in timp util, in 3-4 zile febra dispare, falsele membrane se elimina si pacientul intra in convalescenta.

Forme clinice
Exista forme deosebit de severe, rapid letale (difteria maligna).In zilele noastre ne confruntam cu forme usoare la vaccinati (cu rest de imunitate), ce nu imbraca aspectul clasic si pot trece nediagnosticatc (risc epidemiogen mare). Deseori ele se tradeaza prin complicatiile intarziate specifice.

Complicatii

Toxina difterica determina complicatii locale si la distanta.
Local, prin extinderea falselor membane la caile respiratorii, in faza de stare apare crupul (laringita acuta obstruan.ta) cu evolutie letala prin asfixie in lipsa tratamentului.
Proarea la distanta determina complicatii cardiocirculatorii, miocardita putand fi exprimata doar electric sau prin tahiaritmii sau putand duce la insuficienta cardiaca, colaps circulator sau stop. Aceasta apare fie precoce (foarte grava), fie in convalescenta, in cazurile tratate tarziu sau deloc.
Complicatiile nervoase apar in convalescenta si constau in paralizii de ner cranieni si spinali. Cel mai precoce, la cea. 3 saptamani de la debut, indiferent de forma clinica, poate aparea paralizia de valpalatin - cu valoare diagnostica retroactiva in cazurile necunoscute de boala- Se manifesta prin voce nasonata si refluarea lichidelor pe nas la orice incercare de deglutitie a lor. Solidele pot fi inghitite. La examenul fundului de gat valul atarna inert, simetric, inchizand ca o cortina vederea spre fundul gatului. in zilele urmatoare mai pot aparea:
- paralizia de oculomotori, cel mai frecvent perechea a IlI-a cu ptoza palpebrala, strabism, diplopie si paralizia acomodarii la vederea de aproape (semnulArguR-Robertson inversat). Pot fi interesati si ceilalti oculomotori (IV si VI), de obicei simetric. Neri cranieni de fosa posterioara sunt mai rar afectati clinic manifest;
- paralizii spinale, mai ales ale nerlor lungi ai membrelor (sciatic popliteu extern cu picior balant, cubital cu mana balanta, s.a.).
Toate paraliziile se produc prin afectarea celulelor Schwann ce produc mielina din tecile fibrelor lungi, fapt ce intrerupe proarea saltatoric a impulsului nervos. Dupa 2-3 luni teaca se reface, iar paralizia se remite total.

Mai rar pot fi afectati rinichii sau alte parenchime.

Diagnostic

Ca lege generala, diagnosticul clinic, chiar la nivel de suspiciune, nu asteapta confirmarea bacteriologica si obliga la tratament imediat. Diagnosticul pozitiv se sprijina pe date:
- anamnestice (absenta vaccinarii, eventual dovedita prin absenta anticorpilor protectori). in aceasta directie, se recolteaza obligatoriu de la pacient 10 ml de sange intr-un flacon steril, serul sernd ulterior la titrarea anticorpilor antitoxici care ar trebui sa existe daca pacientul a fost vaccinat; titrul minim protector este de 0,03 u. antitoxice/ml ser. Se mai poate recurge si la efectuarea i.d. Shick (folosirea acesteia in scop diagnostic este pe cale de a fi abandonata, pastrandu-se doar pentru aprecierea starii de receptitate intr-un esantion de populatie vaccinata).
- epidemiologice (focar sau contact cunoscut);

- clinice: in faza de stare au valoare patognomonica:

-existenta falselor membrane, nedetasabile si in extindere pe tesuturile vecine (reprezinta semnalul cel mai important};

- aspectul de gat protector;

- coloratura toxica a afectarii generale;
- existenta unor complicatii precoce (crupul difteric. complicatii cardiocirculatorii sau nervoase).
- de laborator.

Orice suspiciune obliga la un diagnostic de laborator imediat.
Se vor recolta trei tampoane de exsudat faringian (de la nivelul falselor membrane). Primul va ser efectuarii de frotiuri colorate Gram si albastru Loffler (se zualizeaza morfologia bacililor. asezarea caracteristica in litere chinezesti si corpusculii metacromatici).
Cu al doilea tampon se fac culturi pe medii selective (Loffler, Clauberg, Tlnsdall, Gundel-Tietz etc.) ce se incubeaza la termostat 24 de ore. Pe acestea se apreciaza caracterele culturale si servesc ca sursa de germeni pentru cercetarea toxigenezei.
Al 3-lea tampon se scufunda 18-24 de ore intr-un mediu lichid de imbogatire (O.C.S.T), de pe care se vor face apoi culturi pe mediile selective.
Toxigeneza se verifica prin metode biologice (pe animale de laborator) sau in tro prin metoda dublei difuziuni in gel (Ouhteriony-Eleck-Frobisher).
Nu se va astepta rezultatul acestor cercetari bacteriologice.
Chiar cu riscul infirmarii ulterioare se va incepe imediat tratamentul.

Tratamentul
Diftcria se spitalizeaza obligatoriu, cu declarare nominala chiar la nivel de suspiciune si tratament obligatoriu.
Se va initia imediat tratamentul complex, constand in:
-tratament antitoxic de urgenta, cu ser antidifteric in doza proportionala cu gratatea si cu masa corporala. Pentru iormele usoare de administreaza 10.000-20.000 u.. iar pentru cele grave intre 50.000 si 100.000 u. Fiind ser heterolog. se vor lua masuri de prevenire a unui eventual soc la proteina straina (executarea prealabila a desensibilizarii si administrarea sub protectie de antihistaminice -Romergan si/sau corticoterapic). Serul blocheaza toxina inca libera in circulatie si pe cea itoare, dar nu are nici o actiune asupra celei deja fixate in tesuturi. Nu se va mai reveni cu o noua administrare in zilele urmatoare. Serul va asigura o protectie pasiva specifica pentru o durata de 14-l6 zile.
-antibiotice, de electie Eritromicina in doze de 30 mg/kg/zi pentru 10 zile - in scopul sterilizarii focarului de la poarta de intrare, in tarile anglosaxone se recomanda in primul rand Penicilina G (la noi se recurge la aceasta ca alternativa in cazuri de intoleranta. in doze de 50.000-l00.000 u/kg corp/zi). Se mai pot folosi lincosamide (Linco- si Clindamicina), chiar si tetracicline.
-tratamentul patogenic se impune in starile grave (monitorizare cardiocirculatorie. reechilibrare acidobazica si azotata, oxtgenoterapie etc.) sau complicate. Crupul difteric este o urgenta chirurgicala, obligand la traheostomie de necesitate si tratament antiinflamator energic;
- masurile igieno-dietetice sunt esentiale, repaosul la pat fiind obligatoriu pe toata perioada de stare, mai ales pentru cazurile diagnosticate cu intarziere (risc major de complicatii). in functie de evolutie, poate dura chiar si 30 de zile. Dieta va fi adaptata tolerantei digestive si capacitatii de deglulitie;
- tratament suportiv cu tamine din grupul B si calciu etc. Din cauza epuizarii rapide a protectiei induse prin ser si lipsei
naturale de anticorpi protectori dupa boala, toti bolnai vor fi vaccinati complet cu o schema accelerata.

Profilaxie
Protectia populatiei este realizata prin vaccinare. Anatoxina difterica este cuprinsa in trivaccinul DTP, vaccinarea incepand de la varsta de 6 luni prin 3 inoculari i.m. la interval de o luna. Primul rapel se va face apoi la varsta de 18 luni - 2 ani (tot cu trivaccin), iar al 2-lea la intrarea in scoala (la 7 ani) cu DT. Dupa alti 7 ani se mai face im rapel cu bivaccinu! DT. Dupa 10 ani de la acesta se preconizeaza rapeluri cu bianatoxina dT cu ocazia eventualelor proiectii anuteianice post accident.
La aparitia unui caz de boala masurile sunt specifice si nespecifice. urmarind:
1 - in focarul in care a fost depistat cazul se va proceda imediat la:
- izolarea in spita! a bolnavului: -dezinfectia terminala;
- supravegherea zilnica a contactilor si internarea celor suspecti de la primele semne de boala. Unii autori recomanda de la inceput o chimioprofilaxie la contactii apropiati cu Eritromicina sau Penicilina timp de 7 zile.
2 - cercetarea starii de portaj a membrilor colectitatii. Cei depistati vor fi internati si sterilizati obligatoriu cu aceleasi antibiotice si cu control bacteriologic al eficientei.
3 - cercetarea starii de receptitate in colectitatea in cauza. in functie de rezultat si de evolutia epidemiei, se poate recurge la revaccinarea populatiei din acea colectitate.